Los experimentos de un hospital en la atención médica virtual

Pocas tendencias recientes en la prestación de servicios de salud tienen más poder para mejorar la salud de la población, la experiencia de los pacientes y los proveedores y los modelos de negocio de los hospitales que la atención virtual. Sin embargo, para una industria que depende de las instalaciones físicas y, en muchos sentidos, está limitada por ellas, este movimiento supondrá una importante disrupción para los proveedores. A medida que más pagadores comerciales y estatales ofrecen cobertura de telesalud y los pacientes esperan que la atención virtual sea una práctica habitual, satisfacer la demanda se convierte rápidamente en imperativo desde el punto de vista clínico y financiero.

Como muchos hospitales, el Brigham and Women’s Hospital (BWH) se prepara activamente para la era de la atención virtual a fin de satisfacer mejor las necesidades de nuestros pacientes. Estamos en la cúspide de esta transición. Como director médico de telesalud en BWH y en el Partners Healthcare Center for Population Health, rara vez paso una semana sin enterarme de un nuevo consultorio interesado en ofrecer uno de nuestros servicios de atención virtual, de una consulta de un paciente sobre nuestros programas de telesalud o de un cambio significativo en el panorama de los reembolsos que pueda afectar a la prestación de cuidados virtuales. Sin embargo, a pesar del creciente revuelo, la atención virtual en nuestra institución y en la mayoría de los demás centros médicos académicos sigue siendo más una visión de futuro que una realidad diaria. Para los proveedores más pequeños o comunitarios, esta brecha es aún mayor.

Para que la atención virtual pase de ser un piloto de innovación a un servicio estándar, cualquier proveedor debe responder a cinco preguntas:

• ¿Qué servicios clínicos deberían ofrecerse de forma virtual y por qué?
• ¿Qué herramientas tecnológicas satisfarán las necesidades demográficas, clínicas y empresariales de estos servicios?
• ¿Los programas de telesalud deberían ofrecerse directamente a los pacientes o solo entre los proveedores?
• ¿Cómo crea valor la atención virtual para mi consultorio u organización?
• ¿Cómo se puede evaluar este valor desde la perspectiva del paciente y de la organización?

Nuestra estrategia se ha guiado por respuestas matizadas a estas preguntas. Esto es lo que hicimos en BWH, organizado en torno a los tres problemas clínicos y estratégicos que pretendíamos resolver mediante la atención virtual.

Visitas virtuales: mejorar el acceso y la salud de la población en la gestión de las enfermedades crónicas

Nuestra estrategia de atención virtual comenzó con visitas por vídeo para pacientes ambulatorios con enfermedades crónicas. En 2015 empezamos a contratar a los departamentos clínicos cuyos proveedores atendían a pacientes con afecciones que requerían visitas de seguimiento frecuentes y exámenes físicos poco frecuentes, y que vivían en Massachusetts pero tenían dificultades para ir al consultorio. Si bien un amplio grupo de pacientes cumplían estas condiciones, nuestros proveedores se centraron en aquellos con enfermedad inflamatoria intestinal, diabetes durante el embarazo, trastornos del estado de ánimo, hipertensión, cardiopatía isquémica, enfermedad de la próstata y trastornos de las vías respiratorias. Equipamos las salas de examen y los consultorios de los proveedores con cámaras y les enseñamos a utilizar una plataforma de vídeo segura para conectarse con los pacientes de forma remota, a la vez que diseñamos los flujos de trabajo de los consultorios para que los pacientes pudieran recorrer el programa de forma eficaz. Los proveedores recibían una compensación aproximadamente proporcional a la facturación habitual en la oficina, independientemente de la combinación de pagadores. Además de trabajar con los proveedores participantes para dirigirnos a las poblaciones clínicas para las que la atención virtual sería adecuada, pedimos a los proveedores que ofrecieran visitas virtuales para cumplir con los objetivos de salud y acceso de la población de BWH. Nos centramos específicamente en los pacientes que no necesitarían ir al consultorio para recibir atención presencial además de recibir atención virtual, para evitar aumentar la utilización general. Y elegimos proveedores dispuestos a abrir sus horarios para atender a los pacientes de forma virtual, ya sea de manera más eficiente durante el horario clínico o no clínico.

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Hasta la fecha, se han realizado aproximadamente 600 visitas de forma virtual a través de este programa, lo que ha permitido que los proveedores participantes atiendan a los pacientes. Entre los pacientes encuestados después de su consulta inicial, el 97% se mostró satisfecho con la experiencia y recomendaría el programa, y el 74% consideró que la interacción realmente mejoró su relación con su proveedor, lo que disipó algunas de nuestras preocupaciones de que lo que los pacientes ganarían en comodidad lo perderían en una interacción remota. Desde el punto de vista de la salud de la población, donde nuestro objetivo era eliminar algunas de las visitas presenciales de menor valor para dejar espacio en las agendas de nuestros proveedores para casos más complicados, nos animó descubrir que el 87% de los pacientes dijeron que habrían tenido que ir al consultorio para ver al proveedor cara a cara si no fuera por su visita virtual. La mayor adopción de este programa hasta la fecha se ha producido en nuestras especialidades médicas y quirúrgicas, así como en psiquiatría.

A medida que ampliemos este programa, tenemos previsto evaluar su valor de varias formas innovadoras. Una hipótesis es que podemos mejorar las tasas de ausencias ofreciendo atención virtual, dada la drástica mejora en la comodidad de los pacientes. En relación, haremos un seguimiento de diferentes medidas del tiempo que ahorra la atención virtual tanto para los proveedores como para los pacientes. De hecho, aumentar el tiempo que pasan en casa y en el trabajo, en lugar de viajar para ver a nuestros proveedores, será una gran victoria para nuestros pacientes. Además, creemos que al reducir las ausencias y aumentar el número de pacientes que interactúan con su médico, podemos mejorar la calidad y ayudar a prevenir costosos eventos posteriores, como los ingresos o reingresos en el hospital. Por último, dado que centramos nuestra energía en el agotamiento de los proveedores, esperamos que la atención virtual permita flexibilizar los horarios de los proveedores con el tiempo, lo que permita a los médicos prestar algunos cuidados desde fuera de sus consultorios si lo desean.

Visitas electrónicas: prestación de atención de urgencia virtual y a pedido para síntomas simples

En el otro extremo del espectro de la complejidad clínica, queríamos ofrecer un programa de atención virtual para pacientes con síntomas agudos comunes que requerían una clasificación y un tratamiento rápidos, pero que tenían problemas para adaptarse a los horarios de sus proveedores. En cierto modo, hemos aprendido de la competencia minorista de atención de urgencias, como CVS Minute Clinic: para ciertos síntomas comunes e irritantes, consultar al proveedor en el consultorio suele ser menos importante que obtener una respuesta rápida y fiable. Por este motivo, colaboramos con un amplio grupo de partes interesadas de Partners Healthcare para desarrollar una serie de cuestionarios algorítmicos cortos diseñados para cubrir las afecciones más comunes de la atención primaria, como la tos, los ojos rojos, los síntomas urinarios y el dolor de espalda. Publicamos estos cuestionarios en nuestro portal para pacientes y dirigimos a los pacientes a ellos para que pudieran recibir una atención asincrónica eficaz. ¿Por qué confiar en un buzón de voz práctico cuando puede enviar directamente un breve resumen a su proveedor en línea y recibir una respuesta ese día? Los cuestionarios aparecían en las bandejas de entrada electrónicas de los proveedores de atención primaria como tipos de encuentros específicos llamados «visitas electrónicas», en las que se podían solicitar medicamentos y pruebas y que se podían enviar a otros miembros del equipo para su gestión colaborativa. Compensamos a los proveedores por pregunta (aproximadamente la mitad de lo que pagamos por las visitas por vídeo) y esperábamos recibir el servicio el mismo día a cambio.

Tras un proyecto piloto inicial de 700 visitas electrónicas en un subconjunto de nuestros consultorios de atención primaria, empezamos a expandir nuestro sistema. A diferencia de las visitas por vídeo, que tardan menos tiempo en total para el paciente (porque no hay tiempo de espera en tránsito ni en el consultorio) pero aproximadamente el mismo tiempo para el proveedor, esperamos que el aumento de la eficiencia del proveedor y el consultorio en las visitas electrónicas sea significativo. Los indicadores de eficiencia que evaluaremos en nuestra plataforma de historias clínicas (EMR) aún están en desarrollo, pero por las primeras experiencias sabemos que este programa puede realizar una visita al consultorio de 15 minutos por síntomas urinarios o tos en menos de cinco minutos. También tenemos previsto experimentar con modelos de proveedores de nivel medio, en los que los asistentes médicos dedicados, por ejemplo, dediquen parte de su tiempo cada día a responder a las visitas electrónicas, con lo que serán cada vez más competentes y responderán al creciente número de pacientes que utilizan el servicio. A medida que nosotros y otros sistemas consideremos modelos de pago que incentiven el trabajo y la compensación de los proveedores basados en la población e impulsados por paneles, probablemente probemos enfoques en los que el tiempo del proveedor esté protegido estratégicamente para la atención asincrónica de grandes grupos de pacientes. Creemos que este programa será cada vez más vital a medida que el mercado ofrezca más opciones virtuales de atención de urgencia.

Consultas electrónicas: ampliar el alcance de la atención especializada

Además de los servicios de telesalud que se ofrecen directamente a los pacientes, utilizamos herramientas virtuales para mejorar la atención y la comunicación entre nuestros proveedores. Nuestro programa de consulta electrónica intenta resolver un problema diario en la atención ambulatoria: surge una pregunta clínica que puede o no requerir una remisión, pero que el médico de cabecera no puede responder por sí solo. Estas preguntas suelen estar relacionadas con las derivaciones («¿Necesita que este paciente lo atienda usted, un colega o me las puedo arreglar con su apoyo?») u otros momentos de la gestión clínica («Elijo entre dos medicamentos, ¿puede ayudarme a seleccionar el más adecuado?») a los que se enfrentan los proveedores de atención primaria y especializada a diario. Las consultas electrónicas solicitadas en nuestro EMR proporcionan un canal de comunicación dedicado, receptivo y fácil de encontrar que se puede solicitar como cualquier medicamento o prueba. Los proveedores formulan una pregunta y sintetizan la información relevante y, a continuación, dirigen estas solicitudes a los equipos de especialistas establecidos que organizamos, apoyamos y compensamos de forma centralizada a un ritmo similar al de las visitas electrónicas.

El año pasado del programa, unos 300 de nuestros proveedores enviaron casi 2000 preguntas a nuestros consultores electrónicos especializados. Los médicos de atención primaria representan el 80% del volumen de envíos y los remitentes especializados representan el 20% restante. Entre nuestros 20 equipos de especialistas, los grupos con mayor volumen son los de cardiología, endocrinología, gastroenterología, hematología, enfermedades infecciosas, ortopedia y urología.

El programa tiene dos objetivos estratégicos, cuyo objetivo es mejorar el acceso y la salud de la población: apoyar mejor a los proveedores de atención primaria para que puedan gestionar más atención primaria sin derivaciones, y garantizar que, cuando se produzcan derivaciones, el proveedor remitente las empaquete y clasifique mejor, de modo que la consulta especializada sea más eficaz para el paciente. En una revisión gráfica el año pasado de una amplia muestra de estas preguntas, descubrimos que cuando un médico remitente tenía la intención de derivar a un paciente a un especialista, pero primero consultaba virtualmente a un especialista en ese campo, aproximadamente el 50% de las veces se evitaba la derivación. Desde el punto de vista de los costes, esto se traduce en menos visitas innecesarias al especialista, lo que supone un importante impulsor del gasto médico. Desde la perspectiva del acceso a las especialidades, estos resultados sugieren que la reducción de las derivaciones generó una mayor capacidad de atención especializada compleja y adecuada. También hemos recibido comentarios constantes de que las consultas electrónicas son de gran ayuda y apoyo para los proveedores de atención primaria y llenan el vacío de gestión que crean los escenarios clínicos desafiantes. A medida que este programa crezca en nuestra red, nuestro objetivo es mantener el alto nivel de servicio que los médicos locales esperan a medida que nuestros especialistas comiencen a responder preguntas de nuevas fuentes.

A medida que la atención virtual llegue a nosotros desde el horizonte, pronto habrá un día en que los proveedores decidirán no si ofrecen telesalud, sino cuánto. La atención virtual promete revolucionar la prestación de atención médica, pero hay que guiarla cuidadosamente a través de las complejas decisiones clínicas, financieras y tecnológicas en nuestro universo de pagos mixtos. Nos hemos centrado en tres casos de uso principales: atención especializada compleja, atención primaria de urgencia y consultas especializadas. El desafío no ha consistido en encontrar oportunidades de atención virtual, sino en centrar nuestro trabajo en las personas que más valoran en la actualidad.