Estrategias de negociación para médicos y hospitales

Un hombre de 54 años acude al Servicio de Emergencias (ED) con un dolor torácico aplastante y le descubren que tiene un infarto de miocardio con elevación del ST (ataque cardíaco). El paciente necesita un cateterismo cardíaco con la posibilidad de que le coloquen un stent, pero insiste en salir del servicio de urgencias. El médico de urgencias no puede convencerlo de lo contrario a pesar de confirmar que entiende los riesgos y las consecuencias de su decisión. Sale y regresa en ambulancia varias horas después con un paro cardíaco. ¿Podría esta historia haber terminado de otra manera? Muy posiblemente, sí. Pero no con las habilidades que se enseñan en la escuela de medicina. Pensemos ahora en una serie de otros conflictos: desde las guerras territoriales interdepartamentales hasta los acuerdos mal diseñados entre los sistemas hospitalarios y los proveedores de seguros, y las dificultades a la hora de alinear los objetivos e incentivos de los hospitales con los de los grupos de médicos contratados. En estas y muchas otras interfaces de nuestro sistema de salud, la limitación no es la incompetencia ni la mala intención, sino la escasez de habilidades y perspicacia de negociación.

La negociación es el proceso mediante el cual dos o más partes con intereses o perspectivas diferentes intentan llegar a un acuerdo. Los ámbitos en los que la negociación es relevante pueden variar considerablemente. Podríamos negociar transacciones comerciales, acuerdos internacionales, disputas matrimoniales o cualquier tipo de conflicto. Sin embargo, independientemente del contexto, la negociación tiene que ver fundamentalmente con la interacción humana. Ya sea que hablemos de dinero, condiciones de paz, relaciones conyugales o política de salud, la cuestión fundamental que la teoría de la negociación nos ayuda a abordar es la siguiente: ¿cómo podemos interactuar con los demás de una manera que produzca mejores resultados y entendimientos? Como sabe cualquier persona relacionada con el sistema de salud, los hospitales y los profesionales de la salud se enfrentan a esta pregunta todos los días.

Con eso en mente, exploramos algunas de las formas en las que una lente de negociación puede resultar valiosa para los profesionales de la medicina, los administradores y otras partes interesadas del sector de la salud. Al enfrentarnos a la inevitable disyuntiva entre la amplitud y la profundidad de la cobertura, hemos optado por centrarnos solo en un puñado de ideas fundamentales del campo de las negociaciones y, al mismo tiempo, dedicar más atención a ofrecer ejemplos de cómo estas ideas se pueden aplicar a los médicos y los hospitales. Como tal, no se trata de una visión general de lo que es posible, sino de una mera muestra.

Estas son, pues, tres ideas que los negociadores y diplomáticos expertos utilizan en su práctica y que se pueden aplicar fácilmente en el ámbito de la salud.

Centrarse en los intereses, no en las posiciones

Los puestos son qué la gente quiere; los intereses son por qué lo quieren. Uno de los mayores obstáculos para resolver los conflictos es nuestra tendencia a centrarnos en las posiciones —que a menudo son irreconciliables— más que en los intereses subyacentes, que de hecho pueden ser compatibles. Por ejemplo, los traumatólogos y los médicos de urgencias de un centro de traumatología de nivel I suelen exigir que se encarguen de la reanimación de los traumatismos. Como solo una persona puede estar al mando, los puestos son fundamentalmente incompatibles. Pero, ¿cuáles son los intereses subyacentes de cada parte? Los traumatólogos valoran el papel de «capitán del barco», ya que es un requisito para obtener la certificación de nivel uno del Colegio Estadounidense de Cirujanos. Puede que a los médicos del servicio de urgencias les importe poco ese título, pero les preocupa preservar la experiencia educativa de sus residentes. Un compromiso que nombre al cirujano traumatólogo capitán del barco y permita a los residentes del servicio de urgencias dirigir las reanimaciones y realizar los procedimientos responde a los intereses de ambas partes.

Con demasiada frecuencia, los profesionales de la salud caen en la trampa de pensar que hay una respuesta correcta (solución, diagnóstico, receta) y que ganará el día; pero las interacciones humanas son más complicadas que eso. Pensemos en el paciente que estaba sufriendo un infarto de miocardio y le dijeron que necesitaba un cateterismo cardíaco. Incluso después de que le respondieran a todas sus preguntas, insistió en irse a su casa sin someterse al procedimiento. El médico podría haber descartado esto por irracionalidad y haber permitido que el paciente se fuera en contra del consejo médico, pero en vez de eso, en este caso, decidió ahondar más y preguntarse:¿por qué, precisamente, no está dispuesto a hacer esto? Resulta que el paciente tenía un perro en casa y le preocupaba abandonarlo, posiblemente durante días. Una breve conversación seguida de una llamada telefónica a un amigo ayudó a organizar el cuidado del perro y permitió al paciente aceptar el procedimiento.

Los profesionales de la salud eficaces, como los negociadores ejemplares, entienden que tener una mentalidad de aprendizaje es esencial en la negociación: usted está ahí para averiguar cómo ve el mundo la otra persona, qué es lo que impulsa sus comportamientos y qué es exactamente lo que le impide aceptar sus exigencias aparentemente razonables.

Enmarcar importa: No se trata solo de lo que dice, sino de cómo lo dice.

Hay una vieja anécdota sobre dos monjes. La primera dice: «Le pregunté al abad si podía fumar mientras rezaba y me dijo que no». El otro monje responde: «Qué extraño. Le pregunté al abad si podía rezar mientras fumaba y me dijo que sí». A la hora de comunicarse, está claro que el fondo importa, pero el estilo y la estructura también importan.

Durante las últimas cuatro décadas, los psicólogos sociales, los economistas del comportamiento y los teóricos de la negociación han catalogado una amplia variedad de formas en las que se puede comunicar la información de forma más eficaz para impulsar a otros a colaborar y cumplir. Consideremos solo uno de los muchos ámbitos de la salud en los que se pueden aplicar esas habilidades: las pruebas del VIH se consideran un tema importante desde el punto de vista de la salud pública, pero los pacientes suelen mostrarse reacios a apuntarse a ellas. Investigación sobre lo que se ha denominado el sesgo del status quo demuestra que los pacientes en riesgo pueden tener muchas más probabilidades de hacerse las pruebas si la opción se formula como «excluirse» (el valor predeterminado es hacerse la prueba, pero tiene la opción de negarse) en lugar de «optar» (la opción predeterminada es no hacerse la prueba, pero puede optar por hacerlo). La clave es entender que ir en contra de la opción por defecto presenta una barrera psicológica, y este conocimiento puede aprovecharse para aumentar las pruebas. Otras investigaciones, sobre aversión a las pérdidas, ofrece otra forma de aumentar el cumplimiento: es más probable que los pacientes se hagan las pruebas o los tratamientos si la información no se presenta como «estas son las ventajas de…», sino más bien como «esto es lo que puede perder si se niega». La misma táctica puede mejorar los resultados de las negociaciones cuando se trata de conseguir financiación para inversiones de capital, investigaciones, iniciativas de seguridad o contratación.

Como otro ejemplo de la relevancia del encuadre, este en el ámbito de las políticas, diversos grupos de partes interesadas (por ejemplo, la FDA, los legisladores, las compañías de seguros, los sistemas hospitalarios y los médicos) suelen negociar sobre la relación riesgo/recompensa adecuada en relación con los nuevos procedimientos, medicamentos o innovaciones. Las investigaciones muestran que nuestra tolerancia al riesgo cambia según la forma en que se formulen las opciones. Es relativamente más probable que las personas acepten el riesgo cuando las opciones se presentan como medios para evitar pérdidas y son más reacias al riesgo cuando las mismas opciones se presentan como oportunidades de ganancias. Pensemos, por ejemplo, en el administrador de un hospital que debe decidir entre dos iniciativas de crecimiento: abrir una nueva clínica en un área en crecimiento o la opción más arriesgada de fusionarse con un hospital vecino. Supongamos que ambas iniciativas tienen el mismo nivel de éxito previsto (es decir, el mismo valor esperado), pero la fusión tiene un mayor potencial al alza y a la baja (es decir, una mayor varianza). Las investigaciones sugieren que si las opciones se consideran con un «marco de ganancias» (por ejemplo, «nos va bien desde el punto de vista financiero, ahora tratemos de hacerlo aún mejor»), la opción menos arriesgada de abrir una nueva clínica resultará relativamente más atractiva. Pero si el responsable de la toma de decisiones adopta un «marco de pérdidas» (por ejemplo, «los márgenes se han ido reduciendo y queremos evitar una mayor erosión»), la preferencia podría cambiar hacia la opción más arriesgada de la fusión.

Espacio de negociación: Vigile todos de las partes que son relevantes en esta negociación, no solo de las que están en la mesa.

Un hombre de 75 años con una exacerbación leve de la insuficiencia cardíaca congestiva es atendido en el servicio de urgencias y es tratado y dado de alta con instrucciones de seguimiento con su proveedor de atención primaria. ¿Qué probabilidades hay de que la cita de seguimiento tenga lugar realmente? ¿Qué lo haría más probable? En Detroit, donde uno de los autores es médico de urgencias, el médico ahora puede hacer lo siguiente: pide al paciente el número de teléfono y el permiso para llamar a su hija y la contrata para asegurarse de que va a concertar la cita. Ella promete que no se lo perderá. Lo que muchos médicos han aprendido es que la hija es un actor clave en esta interacción y puede afectar significativamente a las probabilidades de éxito.

Una estrategia de negociación es más sólida si tiene en cuenta todos los relevante partes; si alguien puede influir en la negociación o se ve influenciado por la negociación, debe tener en cuenta a esa persona. ¿Debería esta persona participar en la discusión o mantenerse al margen? ¿Qué papel podrían desempeñar en la implementación del plan? ¿Podrían ser un spoiler? ¿Qué nos dicen sus intereses e incentivos sobre sus posibles acciones y reacciones a medida que se desarrolle la negociación? ¿Con quién debemos discutir los asuntos primero y con quién debemos contactar más adelante si queremos trabajar en pos del consenso o la cooperación?

Problemas similares surgen en innumerables contextos, como las decisiones de la sala de juntas que van mal en la práctica porque los profesionales médicos de primera línea (médicos, enfermeras, etc.) no participan en el debate, o las decisiones legislativas y políticas que no tienen en cuenta cómo los intereses y las perspectivas de los profesionales de la salud y otras partes interesadas apoyarán (u obstruirán) los resultados esperados. Una decisión o política puede parecer brillante (o al menos la mejor opción) si se tienen en cuenta los intereses y las limitaciones de las personas sentadas en la mesa, pero puede convertirse en una mala idea en el momento en que amplíe su visión para incluir a otras partes que sean relevantes.

La negociación, al igual que la prestación de servicios de salud, se basa en entender a las personas e interactuar con ellas de manera más eficaz. Los profesionales y administradores de la salud que desarrollen las habilidades de una negociación eficaz descubrirán que están mejor preparados para sanar, colaborar e innovar.

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