Hacer que la competencia en el cuidado de la salud funcione

La reforma del sistema de salud en los Estados Unidos va en camino de chocar con la realidad económica. La mayoría de las propuestas se centran en medidas que generarán ahorros de costes únicos al eliminar el despilfarro y la ineficiencia. La pregunta que está en el centro del debate político actual es si estos ahorros serán lo suficientemente grandes como para pagar los costes adicionales de la cobertura universal. Pero no es la pregunta correcta si los reformadores se toman en serio la idea de lograr una cura duradera para la atención médica de los EE. UU.

El verdad pregunta, y una que claramente falta en el debate sobre el cuidado de la salud, es cómo lograr reducciones de costes drásticas y sostenidas a lo largo del tiempo. ¿Qué se necesitará para fomentar enfoques completamente nuevos de la prevención y el tratamiento de las enfermedades, nuevas formas de prestar los servicios y centros más rentables?

La respuesta está en las poderosas lecciones que las empresas han aprendido en las últimas dos décadas sobre los imperativos de la competencia. Industria tras industria, la dinámica subyacente es la misma: la competencia obliga a las empresas a ofrecer un valor cada vez mayor a los clientes. El motor fundamental de esta mejora continua de la calidad y la reducción de costes es la innovación. Sin incentivos para mantener la innovación en el cuidado de la salud, los ahorros de costes a corto plazo pronto se verán superados por el deseo de ampliar el acceso, las crecientes necesidades de salud de una población que envejece y la falta de voluntad de los estadounidenses de conformarse con algo que no sea los mejores tratamientos disponibles. Inevitablemente, la falta de promoción de la innovación se traducirá en una menor calidad o un mayor racionamiento de la atención, dos resultados igualmente indeseables.

La suposición equivocada que subyace a gran parte del debate sobre la reforma del sistema de salud es que la tecnología es el enemigo. Al suponer que la tecnología aumenta los costes, los reformadores descuidan la importancia central de la innovación o, lo que es peor, intentan reducir su ritmo. De hecho, la innovación impulsada por una competencia rigurosa es la clave del éxito de la reforma. Aunque la atención médica es única en algunos sentidos, en este sentido, no es diferente a la de cualquier otro sector. Los Estados Unidos pueden lograr el acceso universal y reducir los costes sin sacrificar la calidad, solo si permiten que la competencia funcione en todos los niveles del sistema de salud.

¿Qué pasa con la competencia en el cuidado de la salud?

Hay más competencia en el cuidado de la salud en los Estados Unidos que en cualquier otro país industrializado. El acertijo que confunde a los reformadores es que, si bien la competencia ha tenido un enorme éxito en la producción de innovaciones que mejoran la calidad, parece que ha fracasado en la dimensión crucial del coste. Un vistazo más de cerca no sugiere que competencia está fallando, pero eso incentivos en todo el sistema han estado tan sesgados que las reglas de competencia normales simplemente no se aplican. Los precios se mantienen altos incluso cuando hay exceso de capacidad. Las tecnologías siguen siendo caras incluso cuando se utilizan ampliamente. Los hospitales y los médicos siguen en funcionamiento incluso cuando cobran precios más altos por la misma calidad o no ofrecen un servicio de alta calidad. Hasta hace poco, los incentivos solo existían para las innovaciones que aumentaban los costes o aumentaban la calidad independientemente del coste.

Hasta hace poco, los incentivos solo existían para las innovaciones que aumentaban los costes o aumentaban la calidad independientemente del coste.

El éxito de una reforma debe empezar con una comprensión clara de cómo el sistema actual crea incentivos para la competencia improductiva.

Los incentivos de los pagadores convierten a los pagadores en adversarios de los pacientes y los proveedores

En la mayoría de los sectores, el consumidor toma la decisión de compra y paga por el producto o servicio. En el sector sanitario, la decisión de compra, el pago y la recepción de los servicios están separados. Como resultado, hay varios niveles de clientes: los empleadores, que compran una cobertura de atención médica para sus empleados; terceros pagadores, como las compañías de seguros y las organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO), que cobran las primas y, luego, pagan a los proveedores por los servicios prestados a sus suscriptores; los pacientes, que en última instancia reciben los servicios de atención médica; y los médicos, que determinan o asesoran sobre las pruebas y los tratamientos de los pacientes.

Estos clientes tienen intereses diferentes. El empleador se preocupa por pagar las primas más bajas y, al mismo tiempo, ofrecer un seguro suficiente para retener a los empleados o cumplir con las obligaciones contractuales. Al tercero que paga le preocupa gastar menos en la atención de los pacientes de lo que se recibió en primas. El paciente asegurado se preocupa por encontrar una atención de la mejor calidad sin importar el precio. Y el médico asesor suele tener incentivos para solicitar más servicios.

Como los pagadores no son los responsables legales finales de las facturas de los pacientes asegurados, los pacientes son los que pagan en última instancia. El conflicto de intereses entre los pagadores y los pacientes crea incentivos para que los pagadores compitan sobre la base de métodos creativos y complicados de denegar la cobertura a las personas que podrían necesitar cuidados caros. El pagador se convierte en el adversario del paciente, en lugar de en el defensor, y se niega el pago de las reclamaciones siempre que es posible. Los incentivos para no pagar las reclamaciones también hacen que el pagador se oponga al proveedor al exigir que el proveedor asuma los costes que ni el pagador ni el paciente han pagado. Como resultado, los proveedores gastan los escasos recursos en el cobro de facturas y evitan a los pacientes cuyas compañías de seguros pueden denegar las reclamaciones. Estos incentivos sesgados conducen a comportamientos que se interponen en el camino de una verdadera reducción de costes.

Sin embargo, el conflicto entre los pagadores, los pacientes y los proveedores es innecesario. Los pagadores solo deberían poder beneficiarse de la mejora real de la calidad de los resultados médicos y la reducción de los costes, no de transferir la responsabilidad del pago a los pacientes o los proveedores. Deberían concentrarse en identificar proveedores de alta calidad con buenos resultados médicos y negociar precios más bajos para sus servicios. Los estudios muestran que una atención de mejor calidad suele costar menos debido a la eficiencia de los equipos médicos con experiencia, al menor número de complicaciones y a los mejores resultados a largo plazo.1 Por ejemplo, The Prudential Insurance Company of America estima que ahorra más de un 20%% en costos con su Programa de Institutos de Calidad, al dirigir a los pacientes con trasplantes de médula ósea a proveedores de alta calidad, que se examinan en función de los limitados datos disponibles sobre los centros, el personal, las credenciales, los procesos y los resultados anteriores. Los programas recientes como este son respuestas productivas a las nuevas presiones para encontrar formas de reducir los costos, no solo para evitar pagar las reclamaciones.

Los incentivos para los pacientes desalientan la sensibilidad a los costes

En situaciones urgentes o que pongan en peligro la vida, los pacientes y sus familiares rara vez son sensibles a los precios. Pero incluso cuando se trata de recibir servicios de rutina y discrecionales o de elegir un plan de salud, la mayoría de los pacientes tienen pocos incentivos para tener en cuenta los costes. Los pacientes rara vez tienen acceso a la información sobre precios relativos; rara vez comparan precios y, a menudo, se sienten incómodos preguntando por los precios por miedo a ofender al médico en el que confían.

De hecho, la mayoría de los empleados eligen los planes de seguro sin tener en cuenta el precio. A veces los empleados no pagan en absoluto sus prestaciones de salud. Otras veces, el empleador iguala los precios de los planes de la competencia y se queda con la diferencia, lo que elimina el incentivo para que los empleados elijan un plan con precios más bajos. Los planes de salud o las aseguradoras más eficientes tienen pocos incentivos para reducir los precios si los precios más bajos no les ayudan a ganar cuota de mercado. Y una vez que una persona tiene un seguro, el sistema actual hace que los pacientes sean insensibles al precio, incluso a la hora de tomar decisiones como dónde someterse a una cirugía electiva, surtir una receta o hacerse las pruebas de diagnóstico. Los copagos y los deducibles solo pueden compensar en la medida en que el paciente pueda elegir el proveedor que utilice.

Incluso con el sistema actual, el paciente no tiene otra opción en lo que respecta a muchos tipos de decisiones. Por lo general, una vez que el paciente elige un médico, un plan de salud u hospital, las decisiones como el laboratorio, centro de diagnóstico por imágenes o especialista utilizar están predeterminadas. Esto es especialmente cierto en las organizaciones de cuidados gestionados y las redes de proveedores.

Una de las opciones que toman todos los pacientes es la frecuencia de las visitas por problemas de rutina. Los copagos ayudan a que el precio sea un factor en estas decisiones. Uno de los resultados de la mayor atención a los costes de la atención médica en los últimos años ha sido el aumento del uso de los copagos para reducir las primas y desalentar el uso excesivo de las visitas a la atención primaria.

Los clientes fragmentados tienen poco poder de negociación

La competencia que funciona bien se caracteriza por clientes exigentes con la influencia suficiente como para presionar a los proveedores a mejorar la calidad y, al mismo tiempo, reducir los costes. Pero cuando los clientes están fragmentados, como ocurre en el sector de la salud, su poder disminuye considerablemente.

Los Estados Unidos tienen 1500 terceros pagadores diferentes, como compañías de seguros y HMO, y aproximadamente 200 prestan servicios en una región determinada. Por lo general, de 3 a 12 pagadores (el número varía según la región) representan volúmenes de compra significativos para un hospital, médico u otro proveedor determinado, mientras que el resto de los pagadores y los pacientes individuales tienen poco poder de negociación. Además, con el sistema actual, los pacientes tienen poco poder de negociación con sus compañías de seguros u otros pagadores.

Esta fragmentación de los pacientes y los pagadores no solo limita la presión competitiva, sino que también aumenta los costes de transacción, ya que muchos de los pagadores tienen diferentes políticas, procedimientos y formularios de reembolso a los proveedores. Los formularios largos y personalizados, los diferentes requisitos de presentación de informes y las burocracias desarrolladas para gestionar los formularios y requisitos contribuyen a aumentar los costes administrativos, que representan casi 25% de los gastos de atención médica.2

Los proveedores, los pacientes y los pagadores carecen de información

Los clientes de la atención médica tampoco tienen acceso a la información que mejoraría las decisiones y, a su vez, presionaría a los proveedores para que mejoren los resultados médicos y reduzcan los costes. En la mayoría de los sectores, los clientes pueden comparar el rendimiento y el precio de los productos con los de la competencia. Los compradores de automóviles, por ejemplo, pueden hacer pruebas de conducción, comparar precios en diferentes concesionarios, basarse en sus propias experiencias pasadas y en las de sus amigos y consultar publicaciones que ofrecen información sobre los costes, los márgenes, las valoraciones de calidad y fiabilidad y los precios de los coches usados.

La atención médica no podría ser más diferente. Los pacientes, los pagadores y los médicos remitentes no tienen fácilmente disponibles medidas de calidad ni de la relación entre el precio y la calidad de un médico, procedimiento, curso de tratamiento u hospital determinados. Los datos del Consejo de Contención de Costes de la Atención Médica de Pensilvania revelan que tanto los médicos remitentes como los pacientes siguen recomendando y utilizando los servicios de proveedores que tienen peores resultados y costes más altos que los rivales cercanos.3 Dado que muchas compras de atención médica son eventos únicos, los pacientes no pueden basarse en experiencias personales pasadas. Por lo general, solo reciben el dictamen pericial de un médico (o, a veces, de dos si el paciente busca una segunda opinión) y, con frecuencia, tienen dificultades para evaluar la calidad de ese consejo.

Incluso con la atención gestionada, en la que un médico guardián toma decisiones supuestamente informadas sobre el tratamiento de un paciente, se carece de buena información sobre el mejor tipo de atención y el mejor proveedor para un paciente determinado. Peor aún, los médicos suelen derivar a los pacientes dentro de una red de proveedores aprobados, que son seleccionados por los administradores. Estos administradores basan su selección principalmente en la negociación de precios, ya que tienen poca información sobre la calidad de la atención o los resultados. Sin las medidas de calidad y la información adecuadas, se corre el peligro de que la red excluya a los proveedores más caros que ofrecen una atención de mejor calidad o incluya a proveedores de calidad inferior a los estándares, a pesar de las buenas intenciones de los administradores y los médicos.

Esta falta de información comparativa relevante basada en medidas de resultado médico significativas: no la complejidad del medicamento en sí mismo: impide tomar decisiones de compra informadas. Los clientes de otros campos complejos y altamente técnicos, como el software aeroespacial e informático, necesitan hacer ofertas competitivas para los productos o servicios y definir criterios precisos con los que se evalúan los productos. Por el contrario, la mala información comparativa y la falta de medidas de resultado significativas en la atención médica crean incentivos para que los hospitales y los médicos compitan en función de lo que se observa: el agradable entorno físico del hospital, los equipos de alta tecnología o la amplia gama de servicios; el reconfortante trato del médico junto a la cama; incluso los precios altos.

Las medidas de satisfacción de los clientes son medidas de calidad inadecuadas. La información correcta se refiere a los resultados a corto y largo plazo de los tratamientos para determinadas enfermedades realizados por proveedores específicos, teniendo en cuenta el estado general de salud del paciente. La atención médica no es un servicio monolítico, sino una miríada de tipos de servicios. Los reformadores deben desarrollar información y medidas de resultados a nivel de afecciones y tratamientos específicos, en lugar de basarse en comparaciones agregadas de redes de proveedores o planes de pago. Comprar un tratamiento para el cáncer nunca será como comprar un coche. Sin embargo, los incentivos en el sistema de salud de los EE. UU. mejorarán drásticamente cuando los pagadores, los pacientes, los proveedores y los médicos remitentes puedan basar sus decisiones en la comparación de las medidas de resultado y los precios pertinentes.

Los incentivos de atención médica mejorarán drásticamente cuando los clientes puedan basar sus decisiones en las medidas de resultado pertinentes.

A medida que la atención médica avanza cada vez más hacia capitación del proveedor (una cantidad fija en dólares por paciente en el plan y período de tiempo), la necesidad de información significativa es más crucial que nunca. Históricamente, la actitud del sistema de salud estadounidense era: «Si puede funcionar, pruébelo». Hoy en día, el sesgo igualmente arriesgado es: «Si no estamos seguros, no lo haga». Este tipo de pensamiento solo puede sofocar la innovación y erosionar la calidad. Una mejor información es el antídoto contra cualquiera de los dos sesgos, ya que permite que las decisiones se basen en los resultados esperados.

Los incentivos de los proveedores aumentan los costes

En un mercado competitivo que funcione bien, los deseos de los productores de subir los precios o crear más demanda se ven contrarrestados por los compradores que solo compran lo que necesitan y pueden pagar. La demanda aumenta cuando los precios bajan o cuando la calidad a un precio determinado aumenta. Estas simples leyes económicas no se aplican a los proveedores de atención médica en los Estados Unidos porque el sistema de salud sesga sus incentivos de varias maneras.

Hospitales y centros ambulatorios: incentivos para maximizar los reembolsos.

A partir del período posterior a la Segunda Guerra Mundial, se reembolsaron a los hospitales en función de los costes adicionales, lo que a su vez provocó un rápido aumento de los costes hospitalarios. El Sistema de Pagos Prospectivos de Medicare, implementado en 1983, concedía a los hospitales una cuota fija basada en el diagnóstico que dio lugar al ingreso del paciente en el hospital. (Los cambios en Medicare tienen una importancia especial porque otros actores tienden a seguir Medicare e implementar las mismas reglas). Este reembolso grupal relacionado con el diagnóstico (DRG) creó incentivos para reducir las estadías en el hospital y los costes del tratamiento. En la década siguiente a su introducción, las normas de reembolso de la DRG redujeron la estancia media de un paciente hospitalizado en medio día y el número de hospitalizaciones se redujo en 20%.

Había que hacer correcciones en el sistema de más costes, que creaba incentivos para que los proveedores trataran en exceso. Sin embargo, el reembolso a precio fijo sesga los incentivos en la dirección opuesta y presiona a los proveedores para que traten mal y den de alta a los pacientes prematuramente. Estos incentivos crean el riesgo de que el tratamiento insuficiente o el alta temprana aumenten los costes generales al aumentar la tasa de problemas de salud recurrentes o prolongados. También alientan a los hospitales a ingresar a algunos pacientes innecesariamente y luego los dan de alta rápidamente.

El reembolso para pacientes ambulatorios aún no ha cambiado a un sistema similar al de los medicamentos. El reembolso más los costes, combinados con los incentivos para dar el alta más temprana a los pacientes del hospital, han llevado a los hospitales y otros proveedores a abrir muchos nuevos centros ambulatorios. Algunos de los cambios resultantes fueron productivos. El tratamiento ambulatorio y las cirugías eficaces ayudan a reducir los costes. Sin embargo, también ha habido resultados improductivos. Por ejemplo, los proveedores manipularon las normas de DRG cuando se implementaron por primera vez, retrasando el ingreso de algunos pacientes y, en cambio, administrando medicamentos o tratamientos caros en la sala de emergencias. Si bien esta práctica específica está prohibida, se mantienen los incentivos para el sobretratamiento de los pacientes ambulatorios.

Médicos: incentivos para aumentar los servicios.

Si bien las normas de DRG alientan a los hospitales a subtratar, los médicos actualmente tienen incentivos para aumentar el volumen de los servicios que prestan, incluso si esos servicios adicionales no reducen los costes ni mejoran los resultados médicos. Aunque capitación del médico (una cantidad fija en dólares por paciente de atención primaria y período de tiempo) tiene como objetivo corregir los incentivos, ya que puede llevar a un tratamiento insuficiente, ya que los médicos ganan más al limitar la atención, incluidas las pruebas y las derivaciones. El salario también es cada vez más común y sus incentivos son neutros en cuanto al volumen. Sin embargo, la mayoría de los médicos aún se enfrentan a una estructura de incentivos en la que ganan más con la realización de más pruebas o procedimientos caros, ya que se les paga por cada servicio prestado. El sistema de valores relativos basado en los recursos (RBRVS), implementado recientemente, reduce el reembolso de los procedimientos técnicos, como la cirugía, en comparación con los servicios cognitivos, como las visitas al consultorio. Pero una menor paga por procedimiento en realidad crea incentivos para que los médicos actúen más procedimientos para mantener sus ingresos.

No estamos argumentando que los médicos se aprovechen sin escrúpulos de los pacientes y de los pagadores. El ejercicio médico es complejo y requiere un juicio profesional. Además, muchos esfuerzos legítimos para atender al paciente aumentan el uso de los servicios médicos. Los médicos no pueden, con la conciencia tranquila, hacer menos por un paciente ni buscar tratamientos menos costosos sin pruebas de que estas decisiones mejoran los resultados o la calidad de vida.

Pero la complejidad de la medicina no puede explicar por qué la demanda de servicios médicos es mayor en las áreas donde hay más médicos. Los médicos, con el tiempo y los centros, pueden aumentar la demanda realizando más pruebas y procedimientos, atendiendo a los pacientes con más frecuencia u operando a pacientes con enfermedades menos graves. Por ejemplo, la tasa de cirugías a corazón abierto en los residentes de Manchester (New Hampshire) se duplicó el año en que un hospital local abrió un servicio de cirugía a corazón abierto.4 Antes de la apertura del servicio local, 90% de las operaciones de derivación en pacientes de la comunidad implicaron tres o más arterias. Tres años después de la apertura del centro local, más de 50% de las derivaciones solo afectaban a una o dos arterias. Sin embargo, este tratamiento quirúrgico de las enfermedades coronarias menos graves no acompañó a una mejora apreciable de la mortalidad por enfermedades coronarias menos graves, y no está claro si otras medidas de los resultados de salud mejoraron. Los cardiólogos pueden debatir sobre las ventajas médicas de operar a pacientes con una enfermedad coronaria menos grave. Simplemente utilizamos este ejemplo para ilustrar el argumento de que los médicos pueden aumentar la demanda de servicios médicos sin pruebas claras de que mejoren los resultados.

Esta tendencia de la oferta a crear demanda es en parte la razón por la que los Estados Unidos tienen una escasez general de médicos de atención primaria en comparación con el número de especialistas. En un sistema competitivo, el potencial de ingresos de los especialistas, ahora superior al de los médicos de atención primaria, disminuiría con el exceso de oferta. Sin embargo, dado que la disponibilidad de especialistas genera una demanda de cuidados especializados, el exceso de oferta se perpetúa. La creciente carga de la deuda de los graduados de las escuelas de medicina, que los lleva a optar por especialidades bien pagadas, no hace más que acentuar esta tendencia.

Médicos: incentivos para hacer costosas derivaciones.

Además de brindar atención, los médicos también actúan como agentes de compras en nombre de sus pacientes solicitando pruebas o haciendo derivaciones. Tradicionalmente, los médicos remitentes no tenían ningún incentivo para elegir un laboratorio, un servicio auxiliar u otro proveedor menos costosos, ya que el seguro de los pacientes pagaba las facturas. En cambio, la conveniencia, las relaciones establecidas, la calidad percibida o las recompensas financieras directas de las participaciones en el capital de los laboratorios o centros han determinado los patrones de derivación de los médicos independientes.

El incentivo para realizar más pruebas y procedimientos es mayor cuando el médico tiene un interés financiero en el centro o el equipo. Por ejemplo, un estudio de la Universidad Estatal de Florida descubrió que los laboratorios propiedad de médicos de Florida realizaban el doble de pruebas por paciente que los laboratorios independientes. Del mismo modo, un estudio de la Universidad de Arizona mostró que los médicos con equipo de diagnóstico por imagen en sus consultorios pedían cuatro veces más exámenes por imágenes que los médicos que remitían a los pacientes a pruebas de imagen.

Los médicos deberían tener incentivos para mejorar salud en lugar de aumentar el uso de la atención médica servicios.

El Congreso aprobó el proyecto de ley Stark, que entró en vigor en 1992, que prohibía a los médicos facturar a los pacientes de Medicare por los servicios prestados en laboratorios clínicos en los que el médico tuviera una participación accionaria. Y se ha aprobado o está pendiente de aprobación otra legislación para limitar aún más la autorremisión. Sin embargo, el problema subyacente más fundamental, los incentivos de los médicos, sigue sin abordarse. Si los laboratorios propiedad de los médicos son más eficientes, prohibir su existencia sería un error. Lo ideal sería que los médicos tuvieran incentivos para promover y mejorar salud en lugar de aumentar el uso de la atención médica servicios.

Médicos: incentivos para aumentar las tasas.

A medida que las tecnologías de la salud evolucionaron en los Estados Unidos, se pusieron precios altos a los procedimientos novedosos, como la endoscopia gastrointestinal, porque estos procedimientos conllevaban un mayor riesgo y los ofrecían relativamente pocos médicos altamente cualificados. En un mercado competitivo, la difusión de la tecnología y el aumento de la oferta de estos servicios harían bajar sus precios con el tiempo. Sin embargo, en el sector de la salud, los honorarios no disminuyeron porque los pacientes no eran sensibles a los precios y los pagos del seguro a los médicos se basaban en los cargos habituales y no en los costes.

En la mayoría de los sectores, las fuerzas del mercado determinan cuánto puede cobrar una empresa; los precios tienen que ser lo suficientemente altos como para cubrir los costes, pero lo suficientemente bajos como para atraer a los clientes. Las empresas solo pueden cobrar precios más altos por los productos o servicios que estén diferenciados, es decir, los productos y servicios que ofrezcan más beneficios al cliente. Sin embargo, en el cuidado de la salud, no se aplican las normas normales. Los precios altos tienen sus raíces en los «cargos habituales, habituales y razonables» en los que las compañías de seguros basaban tradicionalmente sus pagos a los médicos. Esta estructura tenía sentido en los inicios de la industria de los seguros de salud en los Estados Unidos, cuando la mayoría de los pacientes no tenían seguro, pagaban su propia atención médica y eran sensibles a los precios. En ese momento, los médicos se enfrentaban a fuertes restricciones a la hora de fijar sus tasas habituales.

A medida que el seguro médico se generalizó, los pagadores mantuvieron la estructura «habitual, habitual y razonable», a pesar de que dejó de existir un mercado competitivo de servicios médicos. Como el seguro es la norma, los médicos ya no atraen a los pacientes fijando precios más bajos. De hecho, los pacientes con seguro llegaron a ver los precios bajos como una señal de una calidad inferior. Como cualquier tasa podía pasar a ser «habitual, habitual y razonable» siempre y cuando la cobraran suficientes médicos, los médicos podían aumentar sus ingresos aumentando sus honorarios de forma regular, de modo que los futuros cálculos de los reembolsos se basaran en cargos más altos.

Durante la última década, los cambios en los reembolsos a los médicos han limitado la capacidad de los médicos de aumentar las tasas. Pero se pueden eludir las normas fragmentarias. Por ejemplo, cuando Medicare impuso una congelación de tarifas en 1984 que duró dos años, los consultorios grupales de médicos respondieron fijando tarifas artificialmente altas para los nuevos médicos del grupo. Del mismo modo, algunos pagadores han impuesto estructuras de tasas fijas a los médicos, pero los médicos las han eludido con la llamada facturación de saldos: los médicos simplemente facturan a los pacientes la diferencia entre sus «cargos de lista» y los «honorarios fijos» aprobados. Esta estrategia reduce la sensibilidad de los contribuyentes a los precios y sus incentivos para esforzarse por reducir los precios, ya que ya no son responsables de la totalidad de la factura. Si bien la facturación del saldo puede hacer que los pacientes sean más sensibles a los precios, a menudo no saben de antemano si la factura será significativa. Y cuando el saldo es pequeño, los pacientes suelen inclinarse a pagar. Afortunadamente, el número cada vez mayor de contratos de seguro ahora restringen a los médicos facturar el saldo a los pacientes.

Médicos: incentivos para practicar la medicina defensiva.

La amenaza de mala praxis o la insistencia de los pacientes empujan incluso a los médicos que pagan con salario o capitación a practicar la medicina defensiva al solicitar más pruebas y procedimientos de los que suelen ser necesarios. El estudio más citado estima que el coste directo de la medicina defensiva es de alrededor de un 1%% del gasto total de atención médica.5 Sin embargo, estas medidas subestiman el problema, ya que la amenaza de mala praxis también puede afectar indirectamente a los costes al influir en las sentencias de los médicos. Aun así, la idea popular de que la amenaza de la mala praxis es el meollo del problema de la atención médica está demasiado simplificada. La reforma legal es esencial para abordar el problema de la mala praxis y ayudar a retener a los buenos médicos en campos como la obstetricia. Sin embargo, la reforma de la mala praxis por sí sola no producirá los cambios drásticos que la atención médica de los EE. UU.

Los incentivos de los proveedores fomentan la sobreinversión

El sistema de salud de los EE. UU. sigue ofreciendo incentivos para que los proveedores inviertan capital en exceso. Las empresas de un mercado competitivo invierten para mejorar la diferenciación o reducir los costes. Como asumen los costes y los riesgos de la inversión, solo invierten cuando anticipan una rentabilidad razonable. Los que realizan inversiones inapropiadas se enfrentan a una disminución de sus beneficios y, finalmente, quiebren.

Las empresas de un mercado competitivo solo invierten cuando anticipan una rentabilidad razonable, no es así en la atención médica.

Este no ha sido el caso de los gastos de capital en la industria de la salud estadounidense. Hasta 1992, el reembolso por parte de Medicare de las inversiones de capital tenía un coste adicional. Por lo tanto, los proveedores se beneficiaron construyendo instalaciones y añadiendo nuevos equipos sin las habituales restricciones del mercado de tener que asegurarse de que las inversiones de capital darían sus frutos. Los reguladores se dieron cuenta del incentivo resultante para invertir en exceso y trataron de gestionarlo creando juntas de revisión para determinar las necesidades de la comunidad. No intentaron corregir el incentivo en sí.

Es más, el exceso de capacidad de las camas o los equipos, como máquinas de obtención de imágenes o helicópteros médicos, no produjo precios más bajos. La atención médica desafió las leyes de la gravedad habituales por tres razones. En primer lugar, el reembolso no dependía del uso completo de las instalaciones. En segundo lugar, los proveedores estaban protegidos contra el fracaso no solo mediante el reembolso de los costes adicionales, sino también por los intereses de la comunidad en el mantenimiento de los centros de salud locales. En tercer lugar, una vez que existían las instalaciones, había una fuerte tendencia a crear demanda para llenarlas. En última instancia, los hospitales y los centros de tratamiento ambulatorio tenían incentivos para invertir en exceso en equipos e instalaciones, ya que estas inversiones atraían tanto a médicos como a pacientes. Sin medidas reales de los resultados, los centros de última generación se convirtieron en el centro de la competencia en el cuidado de la salud.

En 1992, las normas de reembolso de capital de Medicare cambiaron y limitaron la tasa a la que se podían amortizar las principales inversiones de capital. Este cambio, junto con la creciente atención nacional a los costos de la atención médica, mejora sustancialmente los incentivos para mejorar la productividad de los bienes de capital. Las innovaciones que ahorran costes en la productividad de la inversión comenzarán a surgir después de un lapso de tiempo. Sin embargo, los beneficios de este cambio se ven diluidos innecesariamente por los demasiados vacíos legales permitidos en las nuevas normas de Medicare. Estas normas incluyen ajustes importantes, como los relacionados con la ubicación geográfica (regional, urbana o rural), la población de pacientes (gravedad de la enfermedad o «combinación de casos») y las características de reembolso (porcentaje de pacientes indigentes o sin seguro). En conjunto, los ajustes hacen que el sistema siga siendo eficaz y cuesta más.

Las barreras de salida protegen a los pagadores y proveedores deficientes

Los incentivos para reducir costes solo serán plenamente efectivos si se permite que los proveedores y compañías de seguros ineficientes y de menor calidad fracasen. Cualquier mercado competitivo sano fuerza la salida de los actores que no cumplen con los estándares, que son desplazados por los eficientes. El resultado neto es una reducción de los costes sin comprometer la calidad.

En las últimas dos décadas se han reducido drásticamente la demanda de centros hospitalarios, pero se ha eliminado relativamente poca capacidad. El coste y la penalización de calidad para el país por tener demasiados centros son elevados. Los bajos volúmenes aumentan los costes, ya que los gastos fijos deben repartirse entre unos pocos pacientes. Al mismo tiempo, la calidad se ve afectada. Por ejemplo, los proveedores que realizan menos de 150 procedimientos a corazón abierto al año tienen tasas de mortalidad y complicaciones más altas. Por eso, el Colegio Estadounidense de Cirujanos ha recomendado que cada equipo de cirugía cardíaca realice al menos 150 operaciones al año. Otros estudios muestran que los hospitales que realizan un mayor volumen de un procedimiento determinado tienen tasas de mortalidad más bajas y estancias hospitalarias más cortas.6

No es beneficioso tener normas de reembolso que garanticen a los proveedores la posibilidad de ofrecer cualquier servicio, incluso si sus índices de calidad y utilización son bajos. Sin embargo, en la atención médica estadounidense, ha habido una sorprendente renuencia a obligar a los proveedores que no cumplen con los estándares a marcharse, ya sea cerrando centros enteros o abandonando servicios específicos.

La idea de que el cierre de algunos hospitales y algunos servicios dentro de los hospitales sería una buena política pública es radical, dado el historial de incentivos públicos para abrir hospitales en todas las comunidades de los Estados Unidos. El sistema hospitalario estadounidense se desarrolló en un momento en que toda la gama de cuidados médicos podía proporcionarse de manera razonable en un hospital comunitario. Las comunidades siguen beneficiándose hoy en día de la disponibilidad inmediata de servicios como la atención de emergencia de rutina, la atención obstétrica de rutina y la atención de trastornos comunes que requieren hospitalización. Sin embargo, para cuidados complejos, como la obstetricia de alto riesgo, la atención de traumatismos y el trasplante de órganos, regionalización y racionalización podría mejorar significativamente la calidad y la eficiencia.

Si bien viajar a un centro regional importante puede parecer caro e inconveniente, el ahorro en costes y la promesa de mejores resultados médicos a corto y largo plazo pueden hacer que valga la pena tanto para los pacientes como para los pagadores. Los mayores volúmenes de tratamientos especializados conducen a mejores resultados y a reducir los costes, no solo porque los médicos adquieren más habilidades con más práctica, sino también porque equipos enteros de profesionales médicos aprenden rutinas eficaces y desarrollan su experiencia en protocolos y detección de problemas. Como resultado, los centros que tienen un gran volumen en un servicio especializado también suelen tener costes más bajos en ese servicio.

Sin embargo, las tendencias actuales de consolidación en las redes de proveedores podrían tener efectos perjudiciales en el coste y la calidad de los servicios especializados. Una red de atención gestionada está bien para la atención primaria y para la atención especializada relativamente simple. Sin embargo, los riesgos son que se excluya a los proveedores de alta calidad porque no pueden demostrar de manera concluyente su rentabilidad o que los proveedores de cuidados complejos y altamente especializados deficientes queden ocultos y protegidos dentro de las redes. Aunque los gerentes no mantendrán intencionalmente servicios claramente deficientes, medir los resultados es difícil y las redes se mostrarán reacias a perder su estatus de servicio completo debido a pruebas inciertas de una atención deficiente. Por lo tanto, el flujo garantizado de pacientes a los proveedores de la red crea nuevas barreras de salida.

Es deseable un poco de consolidación. Demasiado correrá el riesgo de crear proveedores poderosos con poca necesidad de responder a los clientes.

Las políticas públicas deberían desempeñar un papel fundamental en el fomento de la competencia. Si bien es deseable un poco de consolidación para reducir el exceso de capacidad, es importante no relajar las normas antimonopolio hasta el punto de socavar la competencia. Una consolidación excesiva correrá el riesgo de crear proveedores muy poderosos con menos necesidad de responder a sus clientes. También limitará la experimentación, que es fundamental para estimular nuevos procedimientos y tratamientos.

Las soluciones fragmentarias solo tratan los síntomas

Los incentivos sesgados del sistema de salud de los EE. UU. no son el resultado de una falta de atención. Gran parte de los esfuerzos regulatorios se han centrado en solucionar los problemas. Lamentablemente, gran parte de este esfuerzo se ha dirigido a tratar los síntomas y no las causas subyacentes. De hecho, las nuevas normas hacen que el sistema sea menos eficiente y no mejoran la calidad.

Por ejemplo, cuando el reembolso del DRG acortó las estancias en el hospital al fomentar el alta más temprana, surgió la preocupación de que los esfuerzos de los hospitales por reducir los costes pudieran disminuir la calidad de la atención. Así que el gobierno añadió nuevos reglamentos y amplió la burocracia para abordar las cuestiones de calidad y utilización. Los hospitales respondieron a estas normas de calidad mediante la creación de personal paralelo de revisión de la utilización. El resultado neto fue atención médica reducción, no coste reducción. El dinero que antes se gastaba en la atención de los pacientes se trasladó a la administración.

Otro resultado de estas soluciones fragmentarias ha sido un complejo conjunto de reglas, a veces inconsistentes, que recompensan a quienes sepan cómo manipular el sistema. Los consultores de facturación han enseñado a los médicos y administradores de hospitales a maximizar los reembolsos. Por ejemplo, cuando se establecieron tasas fijas para un procedimiento determinado, los médicos aprendieron la práctica de separarlos: facturar por separado los componentes de un procedimiento para aumentar las tasas. El aumento de los pagadores externos con tasas fijas y la creciente carga de las personas sin seguro fomentaron el cambio de costes: los pacientes con planes de pago menos restrictivos absorbieron los costes de cuidar a otras personas. Solo los cambios en los incentivos pueden cerrar estas lagunas. Se eludirán niveles adicionales de regulación y se crearán nuevas cargas de costes administrativos.

El hecho de no analizar el sistema de salud de manera integral y de centrarse en el largo plazo también ha aumentado los costes en todo el sistema. Por ejemplo, muchas madres estadounidenses reciben pocos cuidados prenatales, pero el coste de la atención prenatal universal es casi insignificante en comparación con el coste de los cuidados intensivos para los bebés prematuros y el coste de los cuidados a largo plazo para los niños con problemas de salud considerables como resultado de una mala atención prenatal. A medida que se desarrollen mejores medidas de resultado, es importante determinar cuándo una atención aparentemente cara en una etapa de la enfermedad reduce realmente los costos generales o mejora los resultados en las etapas posteriores.

Además, las políticas gubernamentales aparentemente no relacionadas contribuyen al aumento de los costos de la atención médica. El ejemplo más obvio es la subvención al tabaco. Dados los riesgos del tabaco para la salud demostrados, los subsidios aumentan los costes de la atención médica. El aumento de impuestos sugerido por la administración Clinton a los productos del tabaco refuerza los incentivos a las conductas saludables al hacer que fumar sea caro. Pero subvencionar el tabaco y luego gravarlo es otro ejemplo de regulación complicada y fragmentaria que podría simplificarse si tuviéramos en cuenta los costes y beneficios de políticas específicas en todo el sistema.

Los avances recientes en la reducción de costes no son suficientes

En respuesta a la atención nacional al aumento de los costes y al sistema de reembolso de DRG, a finales de la década de 1980 empezaron a surgir varios avances para reducir los costes. De hecho, los resultados de los nuevos, aunque incompletos, incentivos para la reducción de costes se han hecho evidentes a nivel nacional. Aunque el componente médico del índice de precios al consumidor sigue aumentando más rápido que la inflación, la tasa de aumento ha bajado lo suficiente como para reducir$ 15 000 millones de descuento en los gastos de atención médica esperados de EE. UU. en un solo año.

Los ejemplos específicos de innovaciones que reducen los costes abarcan una amplia gama de tratamientos y procedimientos. Considere el antibiótico ceftriaxona. Hasta mediados de la década de 1980, los avances en el desarrollo de antibióticos tendían a ofrecer antibióticos de espectro más amplio. La introducción de la ceftriaxona en 1988 ofrecía un fármaco con prácticamente el mismo espectro que los fármacos existentes de la misma clase, pero a un coste menor debido a la necesidad de administrar solo una dosis intravenosa cada 24 horas en lugar de cada 3 o 4. Dosificar con menos frecuencia significa menos tiempo de lactancia y reducir los costes totales del tratamiento, a la vez que proporciona resultados igual de buenos; también permite dar de alta a algunos pacientes del hospital y recibir la inyección todos los días de forma ambulatoria. Gracias a estas ventajas farmacoeconómicas, la ceftriaxona se convirtió rápidamente en el producto farmacéutico más vendido en los hospitales. Otros ejemplos incluyen nuevas terapias y técnicas quirúrgicas. La laparoscopia reduce los costes y el tiempo de recuperación de procedimientos como las colecistectomías y las apendicectomías. La terapia génica está creando la posibilidad de reducir drásticamente los costes al restablecer el funcionamiento normal en enfermedades congénitas como la fibrosis quística y la deficiencia de ADA. La mayoría de las empresas farmacéuticas y biofarmacéuticas analizan ahora de forma consciente los avances clínicos y económicos de los posibles nuevos productos para decidir qué productos utilizar y qué inversiones en investigación y desarrollo realizar.

Aún hay otros indicios del poder de mejorar los incentivos para restablecer la salud en el sistema de salud de los EE. UU. Numerosas iniciativas del sector privado han empezado a reducir la tasa de crecimiento de la atención médica. Las grandes empresas están empezando a pedir a los empleados que paguen más al elegir planes de salud más caros. Las coaliciones de pequeñas empresas exigen y reciben más valor por parte de las aseguradoras y los proveedores. Los empleadores están recopilando información para poder elegir sus prestaciones de salud, y los proveedores y las aseguradoras están aprendiendo a responder de manera más eficaz a los compradores informados.

Son señales positivas, pero no suficientes. Las tendencias actuales no deben utilizarse como excusa para evitar la verdadera reforma de los incentivos. De hecho, la anticipación de la reforma está impulsando en sí misma la reducción de costes. Y si unos incentivos débiles y descoordinados pueden fomentar esa innovación, la introducción sistemática de incentivos de mercado claros y competitivos debería permitir lograr resultados espectaculares. La innovación en respuesta a las fuerzas de la competencia permitirá controlar los costes de la atención médica sin racionar la atención ni retrasar la búsqueda de curas para las enfermedades que actualmente no se pueden tratar.

La reforma puede curar la competencia en el cuidado de la salud

La competencia en el cuidado de la salud de los EE. UU. ha producido un avance impresionante en los tratamientos de última generación para una amplia gama de enfermedades y lesiones. Vienen personas de todo el mundo para recibir tratamiento con médicos estadounidenses en hospitales estadounidenses con tecnologías desarrolladas en EE. UU. La reforma debería preservar esta excelencia y ampliar el alcance de la innovación. Una cura duradera para la atención médica estadounidense debería incorporar cuatro elementos básicos: corregir los incentivos para fomentar la competencia productiva, un seguro universal para garantizar la eficiencia económica, información relevante para garantizar una elección significativa e innovación vigorosa para garantizar una mejora dinámica.

Incentivos para la competencia productiva.

Gran parte del debate sobre el cuidado de la salud se basa en la premisa de que, dado que la competencia no ha podido controlar los costes en el pasado, no podrá hacerlo en el futuro. Paradójicamente, la competencia, que normalmente es una fuerza poderosa tanto para mejorar la calidad como para reducir los costes, parece estar haciendo que los costes de la atención médica se disparen. Pero el problema, como hemos visto, reside en los incentivos sesgados que permiten a los proveedores, pagadores y proveedores de medicamentos y equipos prosperar mientras los costes aumentan.

Se ha ofrecido la «competencia gestionada» como solución. Alienta a los pacientes y a los empleadores a unirse a grandes cooperativas de compras, que contratarán planes de salud con grandes pagadores y organizarán a los proveedores y a los médicos en redes de prestación integradas. Sin embargo, la puesta en común de clientes y proveedores podría crear monopolios bilaterales con pocos incentivos para innovar. Los pagadores más poderosos podrían frenar la innovación si se negaran a pagar los nuevos tratamientos en un esfuerzo por contener los costes. Grupos más equitativos de clientes y pagadores, sin incentivos reestructurados, podrían aumentar las montañas de papeleo generadas por las batallas por quién debe pagar las facturas. De hecho, sin incentivos reestructurados, la competencia gestionada solo aumentará el poder de las partes que participan en una competencia disfuncional.

La reforma debe eliminar los incentivos que crean una competencia disfuncional. En lugar de gestionado competencia, la reforma debe fomentar riguroso competencia entre los proveedores y entre los pagadores para ofrecer valor a los clientes. Los proveedores y sus proveedores solo deberían obtener mayores beneficios cuando logren avances rentables en los resultados médicos.

Cuatro condiciones ayudarán a fomentar la competencia productiva en el cuidado de la salud:

• Evite la sobreconsolidación. Hay que obligar a los proveedores a competir entre sí en función de la calidad y el precio de servicios específicos.

• Mantenga las leyes antimonopolio para garantizar una sana rivalidad.

• Permita la salida de proveedores que no cumplan con los estándares cuando la competencia regional no esté restringida. La oportunidad de prosperar debe ir acompañada del riesgo de fracaso. Además, se debe establecer una red de seguridad para proteger a los suscriptores en caso de que su plan de seguro fracase.

• Rechace los límites de precios porque tendrán efectos devastadores en la innovación en nuevo fármacos y dispositivos. En cambio, se debería fomentar la competencia entre los productos establecidos para hacer bajar sus precios.

Los incentivos de los pagadores y los pacientes también deben estar alineados. Los pagadores deberían sacar provecho cuando negocien una buena relación calidad-precio para sus suscriptores. Los pacientes deberían beneficiarse cuando buscan una buena relación calidad-precio. No basta con agrupar a los pacientes en grupos de compras o crear redes de proveedores simplificadas. A menos que se cambien los incentivos, los pagadores seguirán intentando cambiar los costes en lugar de identificar una buena relación calidad-precio, y los proveedores seguirán manipulando las normas de reembolso sin mejorar necesariamente la calidad.

Cuatro medidas ayudarán a alinear los incentivos de los pacientes y los pagadores y a evitar la infructuosa transferencia de costes que se produce hoy en día:

• Alinee los intereses. Los pagadores deben tener la responsabilidad legal de pagar las facturas de sus suscriptores.

• Simplifique el contenido del seguro médico para reducir las disputas por las reclamaciones.

• Proscribir la facturación de saldos.

• Aumente la responsabilidad del paciente. Los pacientes deberían asumir una parte de los costes mediante un copago notable hasta un límite gradual en función de los ingresos.

Cobertura de seguro para una mayor eficiencia económica.

La cobertura universal es esencial para la eficiencia económica y la equidad. Muchos de los incentivos e ineficiencias sesgados se deben a los problemas que crea la atención no compensada.

La mejor manera de eliminar las prácticas costosas, como la transferencia de costes y el abandono de pacientes, no es crear más revisiones, auditorías o sanciones. La reforma debería convertir a todo el mundo en clientes de pago. El coste de la cobertura universal no será tan alto como algunos temen, porque los gastos de las personas sin seguro ya los sufraga en gran medida el sistema de salud mediante evaluaciones de la atención no compensadas que los proveedores recuperan al aumentar los precios medios. Además, los costes que ahora se asumen para atender a las personas sin seguro se reducirán, ya que los pacientes que no tienen acceso a la atención primaria actualmente utilizan costosos cuidados en la sala de emergencias como sustituto.

La cobertura universal también es importante para garantizar que la competencia redunde en beneficio de todos los pacientes. De lo contrario, muchos proveedores que actualmente atienden a los pobres se verán obligados a marcharse. La solución consiste en convertir a los pobres en clientes de pago que decidan qué proveedores les atienden mejor.

Información para Meaningful Choice.

La competencia efectiva exige la libre elección, pero elegir sin una buena información es inútil. La competencia solo funcionará cuando las decisiones de los proveedores, los médicos remitentes, los pagadores y los pacientes se basen en información relevante y comparable sobre los precios y los resultados médicos. Esa información debe estar a nivel de tratamientos específicos realizados por proveedores específicos y debe incluir los resultados a largo plazo y los resultados inmediatos. Se ha discutido mucho sobre la posibilidad de proporcionar a los consumidores información sobre los planes de seguro para ayudarlos en sus decisiones de compra. Es mucho más importante proporcionar a todas las partes información específica sobre los resultados y los precios del tratamiento.

Sin este tipo de información, la reforma corre el riesgo de sacrificar la calidad en favor de los objetivos de acceso y contención de costes. Los hospitales pueden dar de alta a los pacientes antes de que estén preparados para recibir atención ambulatoria y los médicos pueden escatimar a la hora de solicitar pruebas o hacer derivaciones. La información sobre los resultados médicos también protege contra los peligros de una sobreconsolidación. Los proveedores que no cumplen con los estándares no deberían protegerse de una competencia sana, ya que los clientes están cautivos en las redes de salud consolidadas.

El desarrollo de medidas de resultado pertinentes y accesibles debería ser una de las principales prioridades de investigación del país. Admito que no va a ser una tarea fácil. Sin embargo, ya se están logrando avances rápidos y nada acelerará el desarrollo de medidas mejores más rápido que la difusión generalizada de los datos y las medidas que ya se utilizan. Con buena información disponible para todas las partes, una elección informada, no una elección restringida, promoverá una competencia productiva que aumente la calidad y reduzca los costes.

Innovación para una mejora dinámica.

El debate nacional define la tecnología como el enemigo y se centra en cómo reducir la grasa y eliminar el despilfarro en el sistema actual con reformas como las alianzas de compra de planes de salud, las redes consolidadas y los límites de precios de los medicamentos y los dispositivos. Pero estas reformas son básicamente formas de ofrecer la atención médica actual de manera más eficiente y no reducirán los costes lo suficiente. De hecho, la sobreconsolidación de las redes y las restricciones de precios o los sesgos en contra de los nuevos medicamentos y dispositivos socavarán los incentivos a la innovación. Una solución real a nuestro problema de costes de la atención médica requiere una visión dinámica, que fomente el tipo de innovación que reduce los costes y mejora la calidad.

Las empresas farmacéuticas, biotecnológicas y de dispositivos médicos están empezando a ofrecer innovaciones que reducen los costes. Las empresas privadas están empezando a desarrollar comparaciones de calidad y medidas de resultados. Las pequeñas empresas están empezando a formar grupos de compras para negociar con los pagadores una atención de calidad a precios competitivos. Como resultado, el ritmo de aumento de los costes de la atención médica se está ralentizando.

La reforma del sistema de salud debe basarse en este progreso mediante la creación de incentivos aún más fuertes para la innovación médica y gerencial. Los reformadores no deben confundir la eficiencia única con la mejora sostenida de los costes. La innovación, el principio que falta en todas las propuestas de reforma contendientes, es la única solución verdadera y a largo plazo para una atención médica asequible y de alta calidad.

Notas

1. Véase, por ejemplo, J. Showstack, et al., «Asociación del volumen con el resultado de la cirugía de injerto de derivación arterial coronaria», Revista de la Asociación Médica Estadounidense, vol. 257 (1987), págs. 785 a 89; Charles Marwick, «Utilizar proveedores de alta calidad para hacer frente al aumento de los costos de la atención médica actual», MERMELADA, vol. 268 (1992), págs. 214 a 245; y James W. Winkelman, et al., «Ahorro de costes en el laboratorio clínico de un hospital con un programa de incentivos de pago por desempeño para supervisores», Archivos de Patología y Medicina de Laboratorio, vol. 115 (1991), págs. 38 a 41.

2. Steffie Woolhandler y David U. Himmelstein, «El deterioro de la eficiencia administrativa del sistema de salud de los Estados Unidos», Revista de Medicina de Nueva Inglaterra, vol. 324, núm. 18 (1991), págs. 1253 a 58.

3. Véase David Wessel y Walt Bogdanich, «Mercado cerrado: las leyes de la economía no suelen aplicarse en el campo de la salud», Wall Street Journal, 22 de enero de 1992, pág. A1.

4. Philip Caper, «Estrategias de bases de datos para la gestión de la toma de decisiones clínicas», Nuevas perspectivas en la economía de la atención de la salud (Londres: Mediq Ltd., 1991), pág. 65.

5. Roger A. Reynolds, John A. Rizzo y Martin L. González, «El costo de la responsabilidad profesional médica», MERMELADA, vol. 257 (1987), págs. 276 a 81.

6. Véase V.E. Stone, et al., «La relación entre la experiencia hospitalaria y las tasas de mortalidad de los pacientes con SIDA», MERMELADA, vol. 268 (1992), págs. 2655 a 61; y H.S. Luft, et al., «¿Deberían regionalizarse las operaciones?» Revista de Medicina de Nueva Inglaterra, vol. 301 (1979), págs. 1364 a 69.