Las unidades de ictus hiperagudos de Londres mejoran los resultados y reducen los costes

El problema

Cómo mejorar los resultados en una gran población urbana de más de 7 millones de pacientes con ictus agudos garantizando el acceso rápido a un diagnóstico ininterrumpido y a un tratamiento fiable y con las mejores prácticas.

Contexto y métodos

Los accidentes cerebrovasculares son una carga importante para la salud y el sistema de salud: la atención a los accidentes cerebrovasculares representa alrededor del 5% del gasto total en atención médica en el Reino Unido, y aumenta al 10% si se tienen en cuenta los costes indirectos (como los cuidadores). Hay 150 000 accidentes cerebrovasculares al año en el Reino Unido, de los cuales 34 000 mueren. Antes de 2010, 34 hospitales de Londres ofrecían cuidados de ictus agudos, y cada uno recibía entre 150 y 450 pacientes con ictus al año. Hubo una gran variación en el acceso a evaluaciones y tratamientos especializados de alta calidad, debido en parte al hecho de que la mayoría de los accidentes cerebrovasculares se producían en las afueras de Londres, pero la mayoría de las camas de las unidades de ictus agudos estaban ubicadas en el centro de Londres. Muchas unidades no podían ofrecer un tratamiento anticoagulante (trombólisis) las 24 horas del día, los 7 días de la semana a los pacientes que reunían los requisitos y, en 2008, solo alrededor del 3,5% de los pacientes con ictus de la ciudad recibieron trombólisis. Siguiendo las recomendaciones del profesor Ara Darzi (que dirigió una revisión estratégica de la prestación de servicios de salud en Londres), la Autoridad Sanitaria Regional de Londres priorizó la atención del ictus agudo y creó un nuevo modelo de atención diseñado y gestionado por los médicos. Tras amplias consultas con las organizaciones de salud y el público, se organizó un proceso de licitación competitivo supervisado por un panel externo de expertos multidisciplinarios en ictus del Reino Unido. La estrategia consolidó el tratamiento de todos los pacientes con ictus agudo en fase temprana (primeras 72 horas) en Londres en ocho centros especializados de gran volumen denominados unidades de ictus hiperagudo (HASU). Los equipos de paramédicos ya no llevaban a los pacientes sospechosos de un ictus agudo al hospital local en ambulancia, sino a la HASU más cercana. A veces esto significaba pasar por delante de varios hospitales locales que antes los habrían recibido.

Estas HASU, elegidas en función de su compromiso de cumplir con los estándares de calidad y personal específicos, se diseñaron para evaluar e ingresar a todos los pacientes con ictus agudo, independientemente de si reunían los requisitos para el tratamiento de trombólisis, y tratan de 600 a 1200 pacientes al año. Cada uno podría ofrecer pruebas de diagnóstico, intervenciones y cuidados multidisciplinarios las 24 horas del día, los 7 días de la semana (incluidos tratamientos médicos, de enfermería, físicos y psicológicos y asesoramiento dietético).

Además, también se designaron 24 unidades de ictus agudos (ASU) en el mismo proceso de licitación competitiva, en función de niveles de personal bien definidos y estándares de calidad de atención para los pacientes que requieren atención hospitalaria continua después de las primeras 72 horas. La configuración y la capacidad de cumplir con los estándares de calidad fueron supervisados por una junta panlondinense (Grupo de Asesoramiento Clínico) y los cinco equipos londinenses de la red británica de enfermedades cardíacas y accidentes cerebrovasculares, que rindieron cuentas ante la Autoridad Sanitaria de Londres (NHS de Londres). La Autoridad Sanitaria también proporcionó aproximadamente 20 millones de libras esterlinas (30 millones de dólares) de financiación para implementar el desarrollo de las unidades y creó una tarifa de pago mejorada que estaba vinculada al cumplimiento de los estándares de calidad.

Resultados

Desde la introducción del nuevo modelo de atención, las tasas de mortalidad de los pacientes tras un ictus agudo se han reducido un 25% 3 meses después del suceso, mientras que el coste del tratamiento de cada paciente con ictus se ha reducido un 6% al mismo tiempo.

La auditoría nacional de accidentes cerebrovasculares de 2010 demostró una mejora notable en los procesos de atención de los pacientes. Todos los HAUS de Londres estuvieron en el cuartil más alto del desempeño nacional y cinco de los seis mejores servicios de ictus (de los 200 centros de ictus del Reino Unido) tenían su sede en Londres.

El aumento de las tasas de tratamiento con trombolisis intravenosa pasó del 3,5% a principios de 2009 al 11% de todos los pacientes a mediados de 2012. La duración media de la estancia durante el mismo período pasó de 15 días en 2009/10 a 11,5 días en 2010/11, y más del 35% de los pacientes fueron dados de alta directamente a sus hogares en un plazo de 72 horas, el doble que antes.

A pesar de las condiciones de tráfico a menudo impredecibles de Londres, el 98% de los pacientes llegan a la HASU 30 minutos después de ser recogidos en ambulancia (cumplen con el umbral de rendimiento acordado). Los informes de los pacientes sobre su experiencia con la nueva vía han sido, en gran medida, extremadamente positivos.

Discusión

Esta reconfiguración fue enormemente compleja, e implicó a muchas organizaciones del Servicio Nacional de Salud y a la participación de profesionales públicos y de la salud. Esto incluyó campañas publicitarias y reuniones en ayuntamientos para persuadir a los posibles pacientes y familiares de las ventajas previstas de evitar el hospital local.

Una consecuencia de la reconfiguración fue que algunas unidades que habían obtenido un rendimiento de calidad superior a la media, pero con un número reducido de pacientes al año, dejaron de prestar atención a los ictus hiperagudos. Sin embargo, un sólido liderazgo clínico multidisciplinario dentro de la comunidad de ictus permitió garantizar que el personal de los servicios desmantelados pudiera transferir su experiencia a las HASU o pudiera optar por participar más en las áreas no agudas de la vía del ictus. Las ventajas adicionales del nuevo sistema incluyen una mayor contratación para los estudios de investigación clínica, en particular, pero no exclusivamente, en la fase hiperaguda de la presentación. También hemos visto una colaboración mucho más estrecha entre los equipos clínicos de agudos y comunitarios, lo que ha llevado al desarrollo de modelos de atención más integrados en toda la vía del ictus. La moral del personal por trabajar en unidades muy eficientes (aunque claramente muy ocupadas) se ha mantenido alta, con niveles relativamente bajos de rotación de personal. También se ha incrementado el cumplimiento de la recopilación de datos prospectivos sobre los resultados de los pacientes y las medidas del proceso.

Lo que es más importante, los sitios que no pertenecen a HASU no se ven a sí mismos como «despojados de activos». En lugar de trabajar de forma aislada atendiendo a 1 o 2 pacientes con ictus al día, el personal de estos centros dota de personal a la HASU de forma rotativa y forma parte de una red única de gran volumen para la atención de los accidentes cerebrovasculares, con el aprendizaje y el apoyo profesional que se derivan de ello. Impulsar la mejora continua también es ahora mucho más fácil, ya que todas las unidades, HASU y otras, funcionan como un solo sistema, en lugar de unidades dispares, cada una de las cuales debe cambiarse por separado. Si bien el aumento de la trombolisis suele considerarse el principal impulsor de los resultados, esto solo puede explicar una pequeña proporción de la reducción de la mortalidad y la morbilidad: el resto se debe a una atención confiable que está en línea con las mejores pruebas y que se ofrece en todas las disciplinas.

Los beneficios del modelo londinense también fueron un factor clave en la decisión de transformar los servicios de ictus a una población mucho mayor de 18 millones en el centro de Inglaterra, que incluye las poblaciones rurales y metropolitanas. Esta reconfiguración ya está en marcha y se está evaluando rigurosamente. Otra zona urbana, Manchester, en el norte de Inglaterra, que había optado por un modelo de clasificación «apto para la trombólisis», ahora está reconfigurando los servicios para llevar a todos los pacientes con ictus a centros de hiperagudos.

Implicaciones

El nuevo modelo de atención de los accidentes cerebrovasculares agudos en Londres ha demostrado una reducción significativa de la desigualdad en salud y una mejora general del valor (calidad y coste total del sistema) de una afección médica aguda común. Los beneficios del nuevo modelo se han mantenido desde su introducción en 2010. Se podrían aplicar modelos de atención similares (adaptados a las necesidades locales) a otras grandes ciudades metropolitanas del mundo y a otras afecciones.

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