¿Están preparados los Estados Unidos para un sistema de salud de pagador único?

Irónicamente, mientras los republicanos del Congreso intentan reemplazar la Ley de Cuidado de Salud Asequible, la popularidad de la ACA está en máximo histórico, y el mayoría de los estadounidenses ahora creo que es responsabilidad del gobierno federal brindar atención médica a todos los estadounidenses. Este cambio de opinión sugiere que un sistema de pagador único —un «Medicare para todos» — podría ser pronto una solución políticamente viable a los problemas de salud de los Estados Unidos.

Este sistema ha sido durante mucho tiempo una aspiración de la extrema izquierda, pero ahora incluso la derecha parece reconocer su creciente probabilidad. Tras su decisión de no apoyar la Ley de Reconciliación de la Mejor Atención (BCRA), el último intento de los líderes republicanos del Senado de reemplazar a la ACA, el senador Jerry Moran, republicano de Kansas, advirtió en una declaración: «Si dejamos que el gobierno federal controle las decisiones diarias sobre el cuidado de la salud, es más probable que nuestro sistema de salud pase a ser un sistema de pagador único, lo que requeriría un aumento masivo del gasto federal». (La BCRA, que fracasó en el Senado, habría mantenido los contornos básicos de la ACA, pero habría reducido en gran medida su capacidad de brindar atención).

Aunque los republicanos del Congreso siguen sintiéndose incómodos con la cobertura universal como concepto, algunos parecen entender que el pueblo estadounidense está empezando a ver la atención médica como un derecho. Es muy difícil imaginar cómo la cobertura universal podría ser sostenible a largo plazo sin un sistema de pago central.

Si bien puede que haya vacantes por un compromiso bipartidista para abordar las debilidades de la ACA, el núcleo del marco de la ACA es inestable: un rehén del mercado y fortuna política. Por el contrario, un modelo de pagador único pretende ser mucho más duradero y brinda la oportunidad de crear un sistema de salud en torno al bienestar de los pacientes y no a las ganancias de los proveedores y las aseguradoras. El treinta y tres por ciento del público estadounidense ahora apoyar un sistema de pagador único — un aumento del 5% desde enero.

Sin duda, algunos actores importantes siguen oponiéndose al sistema de pagador único. Uno es el Asociación Médica Estadounidense. Está a favor de una estructura similar a la ACA que subvencione el seguro para personas y familias de bajos ingresos y sostiene que un sistema de pagador único obstaculizaría la innovación del sector privado, crearía largos períodos de espera y ofrecería menos opciones a los pacientes. Sin embargo, la AMA está lejos de ser una parte desinteresada. De hecho, es fue uno de los primeros en resistirse de alternativas a nuestro actual sistema de pago por servicio, por temor a que un modelo más progresista pueda disminuir la independencia y la capacidad empresarial de sus miembros.

No es sorprendente que las industrias farmacéutica y de seguros, que tienen un fuerte interés económico propio en mantener el status quo, también estén en contra del modelo de pagador único. Los opositores advierten que un modelo de pagador único podría llevar a una burocratización total del sistema de salud por parte del gobierno federal, o incluso a la socialización de la medicina.

Pero, ¿están justificadas estas preocupaciones? Los médicos que temen perder su autonomía solo necesitan mire hacia el norte para ver cómo puede funcionar un sistema de pagador único sin invadir la independencia de los médicos. Canadá ha tenido un modelo de pagador único durante décadas y no se vislumbra la toma del control de su sistema de salud por parte del gobierno. La mayoría de los servicios los sigue prestando el sector privado y la mayoría de los médicos siguen trabajando por cuenta propia. Si bien los gastos en salud siguen siendo altos, los canadienses disfrutan mejores resultados de salud en más abajo coste que los Estados Unidos, cuyo la salud de la población es mediocre a pesar del gasto cada vez mayor en atención médica.

El éxito de Canadá se debe a algunos principios básicos. Su sistema se estructura en torno a un requisito federal para cubrir los servicios necesarios, como las visitas al médico y al hospital. Si bien el contribuyente cubre el costo de esta atención, la tarea de proporcionarla está descentralizada en cada una de las 13 provincias y territorios del país. Cada región tiene un amplio margen de maniobra para innovar, siempre y cuando cumpla con la garantía básica de ofrecer tratamiento gratuito en el punto de atención a todos los ciudadanos para ciertos servicios esenciales, que se financia a través de un pagador central. Este es un punto importante. El enfoque de pagador único se caracteriza a menudo como una puerta de entrada a la regulación bizantina. Sin embargo, la realidad es que se trata de un concepto fundamentalmente simple, incluso elegante: todo el mundo tiene la cobertura por la que todos pagan. Dentro de este marco, hay mucho margen de maniobra.

Si se implementa correctamente, una estructura de pagos centralizada puede crear un sistema de salud que se organice genuinamente en torno a la salud. Puede parecer contradictorio sugerir que el sistema estadounidense no está organizado en torno a la salud, pero esta verdad hace tiempo que es evidente para cualquiera que siga este tema o para cualquiera que haya tenido que buscar atención en un momento de necesidad. Acabado y acabado, hemos visto cómo el sistema de salud de los EE. UU. produce una amplia gama de medicamentos y tratamientos cada vez más caros a los que pocos pueden acceder sin seguro de alta calidad.

Un modelo de pagador único podría cambiar esta situación, no nacionalizando directamente la atención médica, sino incentivando nuevas estructuras de pago, como paquetes de pagos, organizaciones de cuidados responsables, y otros modelos basados en la población. A diferencia de un acuerdo de pago por servicio, estos modelos no condicionan la compensación del proveedor a la frecuencia y los gastos de la atención. Los pagos combinados, que proporcionan una cantidad fija en dólares para un tipo de cuidados en particular (por ejemplo, una sustitución de rodilla) que se entregue durante un período de tiempo determinado, fomentarían una mayor eficiencia en la atención al hacer que los proveedores compitan en función de la calidad y el precio. Y la capitación, al compensar a los proveedores por paciente asignado, abriría la puerta a centrarse cada vez más en la prevención, lo que ahorraría tiempo y recursos.

Si bien estos modelos de pago innovadores son posibles en el actual y fragmentado sistema de pagadores, de hecho, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid han sido líderes en innovando — un sistema de pagador único crea inmediatamente una oportunidad para la adopción a gran escala de nuevos enfoques que pueden transformar la salud en los Estados Unidos. Con un sistema de salud reorientado para detener las enfermedades antes de que comiencen, en lugar de tratarlas una vez que se presenten, es posible que incluso empecemos a ver más inversiones en salud que vayan más allá de la atención médica y se centren en factores sociales, económicos y ambientales que crean las condiciones para la enfermedad en la sociedad.

Décadas de oposición han matizado la visión de los estadounidenses sobre el potencial de un sistema de pagador único. Pero no hay razón para pensar que el status quo sea inmutable. Al fin y al cabo, no se produjo de forma orgánica; es el producto de años de influencia ejercida estratégicamente por las poderosas partes interesadas de los negocios, la medicina y la política. Estas partes interesadas pudieron promover su agenda en gran parte porque los estadounidenses no habían llegado a ver la atención médica como un derecho colectivo esencial. Esto está cambiando. Convertir esta visión creciente en política requerirá un acuerdo nacional de que la atención médica es un valor vale la pena pagar por ello. El país aún no está allí, pero ya no parece que esté tan lejos.