Integrar el mantenimiento de la certificación de la junta directiva y los programas de mejora de la calidad de los sistemas de salud

Los sistemas de salud se están transformando para ofrecer «Triple objetivo» de brindar una mejor atención y una mejor experiencia a los pacientes, mejorar la salud de las poblaciones y reducir el costo de la atención. Con esto en mente, la Junta Estadounidense de Especialidades Médicas y sus 24 juntas miembros adoptaron en 2006 nuevas normas para la certificación médica y el mantenimiento de la certificación (MOC). Cumplir con los requisitos del MOC se aplica a todos los médicos certificados por la junta y consta de cuatro partes que los médicos completan cada tres a 10 años: parte I: licencia y aptitud profesional; parte II: aprendizaje permanente y autoevaluación; parte III: experiencia cognitiva; y parte IV: evaluación del desempeño en el consultorio.

La parte IV de los requisitos del MOC aborda la competencia de los médicos en la mejora de la calidad. La mayoría de los médicos completan los proyectos de mejora de la calidad de forma individual mediante los módulos proporcionados por las juntas de certificación de especialidades para recopilar, analizar y mejorar la calidad en subgrupos de 25 a 50 pacientes. Las juntas establecen los estándares y deciden si los médicos han cumplido este requisito en función de los resultados que se les presentan. Este enfoque presenta un problema para los sistemas integrados y multiespecialidades, como Mayo Clinic y otras organizaciones, que están adoptando modelos colaborativos y basados en equipos para la prestación de la atención: no reconoce los proyectos multidisciplinarios y basados en equipos que los médicos ya están realizando ni promueve la eficacia y la eficiencia de la organización (por ejemplo, optimizar las iniciativas en equipo en lugar de que 20 médicos trabajen de forma individual para mejorar la atención de la diabetes).

Para abordar esta deficiencia, Mayo Clinic creó una asociación en 2009 con la Junta Estadounidense de Medicina Familiar, la Junta Estadounidense de Medicina Interna y la Junta Estadounidense de Pediatría para crear un programa piloto: el Programa de cartera de múltiples especialidades para la Parte IV del MOC. El programa piloto ha permitido a Mayo supervisar y conceder el MOC de la Parte IV a sus médicos que participan en los esfuerzos institucionales y de primera línea para mejorar los resultados, la seguridad y el servicio de los pacientes.

Mayo fue el primer grupo de prestación de cuidados en recibir esta autoridad delegada. Sin embargo, el programa ha demostrado su éxito y se ha ampliado para incluir otras juntas de certificación de especialidades y organizaciones de atención médica.

Autoridad y estructura

El programa en curso ha permitido a Mayo hacer lo siguiente:

• Revisar y aprobar (o rechazar) los proyectos de mejora de la calidad (QIP)
• Desarrolle estándares para los QIP
• Desarrolle normas para una participación significativa de los médicos individuales
• Distinguir los QIP de la investigación clínica

La iniciativa consta de tres elementos:

1. Revise y apruebe los QIP. Una junta de revisión de calidad evalúa los QIP. Incluye cinco ingenieros del sistema de salud, cinco miembros del personal administrativo y 15 médicos que representan a varias especialidades, así como las sedes de Mayo Clinic en Minnesota, Arizona, Florida, Iowa, Wisconsin y Georgia. Cada QIP se presenta a través de un portal web, es evaluado por dos miembros de la junta de revisión de la calidad, discutido en reuniones quincenales y evaluado para determinar el método de mejora de la calidad y los estándares de participación significativa. Si se aprueba un QIP, los médicos pueden solicitar el crédito de MOC de la Parte IV y de educación médica continua (CME); los miembros del equipo que no sean médicos pueden solicitar el crédito de CME. Aquí está un ejemplo de presentación de QIP.

2. Estándares de métodos de mejora de la calidad. Mayo Clinic utiliza el Definir, medir, analizar, mejorar y controlar marco como normas internas para los métodos de mejora de la calidad. Cada QIP presentado a la junta de revisión de calidad es obligatorio para documentar la rúbrica que aparece en Tabla 1 y marcó en consecuencia. Estos estándares se desarrollaron en colaboración con la Academia de Calidad de Mayo Clinic, que supervisa la enseñanza, la formación, el entrenamiento y el apoyo a los 60 000 empleados de Mayo para mejorar los resultados, la seguridad y el servicio de los pacientes. La Academia de Calidad de Mayo ofrece 30 cursos, que van desde Lean y Six-Sigma hasta Factores Humanos y Gestión del Cambio. En 2012, más de 30 000 miembros del personal de Mayo habían alcanzado el nivel de certificación introductoria de competencia en conocimientos, habilidades y actitudes.

3. Estándares de participación significativos. Además de revelar conflictos de intereses, los médicos dan fe de su participación en el QIP e informan de sus funciones (consulte Tabla 2). También completan una encuesta de reflexión: un instrumento de 18 preguntas para evaluar la reflexión crítica. Como ejemplo, una pregunta es: «Como resultado de completar este proyecto de mejora de la calidad, he cambiado mi forma habitual de pensar las cosas». Una escala Likert de cinco puntos desde «definitivamente estoy de acuerdo» a «definitivamente en desacuerdo» se utiliza para registrar las respuestas de cada miembro del equipo.

Resultados

Desde enero de 2010, cuando la junta de revisión de calidad entró en funcionamiento, hasta diciembre de 2012, se revisaron 230 QIP y 168 (el 73%) de ellos se aprobaron para la parte IV del MOC. Hubo 848 médicos (lo que representa el 22% de los 3.800 médicos de Mayo) que participaron de manera significativa y pudieron solicitar la parte IV del MOC y la CME. Además, 1.115 miembros del equipo del Estado Mayor aliado participaron en estos QIP y podían solicitar créditos de la CME. Durante 2011-2012, otras 14 juntas de certificación de especialidades y 14 organizaciones de atención médica (incluidas el Sistema de Salud de la Universidad de Michigan, el Brigham and Women’s Hospital de Partners HealthCare y el Hospital General de Massachusetts y Kaiser Permanente) se unieron a este programa piloto. ( Tabla 3 enumera las juntas de certificación y las organizaciones de atención médica.)

Los tipos de proyectos aprobados por la junta de revisión de calidad de Mayo reflejan la amplia gama de actividades de mejora de la calidad de Mayo Clinic, que van desde las que se llevan a cabo en pequeñas unidades de trabajo hasta proyectos patrocinados por las divisiones, los departamentos y la institución. Los equipos incluyen una media de 10 a 15 miembros (rango: de 2 a 70) y han sido interprofesionales (médicos, enfermeros, enfermeros practicantes, farmacéuticos, trabajadores sociales, técnicos, gerentes e ingenieros de salud). Muchos proyectos han sido multidisciplinarios y han contado con la participación de departamentos como Cardiología y Medicina de Emergencia, Oncología y Radiología y Cirugía y Patología. Los proyectos han utilizado métodos de mejora de la calidad, como Lean, Six Sigma, el análisis de los modos de error y los efectos, planificar, hacer, estudiar y actuar, los gráficos de ejecución, la comparación previa y posterior de las intervenciones agrupadas, la simulación, los factores humanos y la gestión del cambio.

La evaluación de la participación significativa ha revelado información importante sobre el trabajo en equipo y la cultura organizacional. Estos son algunos comentarios que la gente ha hecho:

• «Como asistente clínico, nunca antes había hecho una presentación ante un grupo de médicos y este proyecto me permitió compartir mis ideas e ideas con ellos».
• «Comprendo el panorama general y comprendo la importancia de la estandarización y los procesos para mejorar la atención a los pacientes».
• «Comprendí mejor el trabajo que realizan otras disciplinas y cómo unir a todos para satisfacer las mejores necesidades de nuestros pacientes».

Esta figura cerca de la parte inferior de este documento muestra un «resumen» de las encuestas de reflexión y ejemplos de comentarios de los miembros del equipo.

Avanzar

Este programa piloto ha integrado con éxito las iniciativas continuas de Mayo Clinic en materia de calidad, seguridad y servicio con los requisitos de MOC de la Junta Estadounidense de Especialidades Médicas. En consecuencia, los médicos de Mayo Clinic que participan activamente en los QIP pueden presentar estos proyectos a la junta de revisión de calidad de Mayo para que se les considere obtener créditos de MOC. Esto ha transformado el MOC en una actividad de aprendizaje permanente.

Las siguientes medidas ayudarían a acelerar la implementación óptima de este programa piloto y su expansión a otros sistemas de salud:

1. Haga que las 24 juntas de certificación adopten normas uniformes para el MOC (como el número de puntos necesarios en cada ciclo y la duración del ciclo para completar esos puntos)
2. Desarrolle y apoye redes de aprendizaje que permitan a los sistemas de salud compartir las lecciones que han aprendido y se asesoren mutuamente para aumentar la relevancia del MOC y superar las barreras comunes a la adopción
3. Realice una investigación académica sobre el impacto de la participación en el MOC en la competencia de los médicos y los resultados de los pacientes, a fin de garantizar que el MOC cumple con la misión declarada por las juntas de certificación de servir a la profesión y al público.

El futuro modelo de MOC debe esforzarse por lograr los objetivos de una mejor competencia de los médicos, una mejor competencia del sistema y una reducción de los costes con el tiempo. La asociación de Mayo Clinic con la Junta Estadounidense de Especialidades Médicas y las juntas de certificación de especialidades es un paso importante en ese camino.

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