Estructura industrial y ventaja competitiva

En noviembre de 1993, Merck & Company, líder mundial en productos farmacéuticos con receta, adquirió Medco Containment Services, una farmacia que hacía pedidos por correo y una empresa de gestión de beneficios con receta (PBM). Los analistas interpretaron la transacción como parte de un esfuerzo por garantizar una posición competitiva favorable para Merck, a medida que la industria farmacéutica sufre cambios sustanciales. Al parecer, la dirección de varias otras compañías farmacéuticas encontró convincente esta lógica: SmithKline Beecham y Eli Lilly anunciaron recientemente sus planes de adquirir Diversified Pharmaceutical Services y PCS Health Systems de McKesson, respectivamente. Estas transacciones llamaron la atención tanto porque el público en general no estaba familiarizado con los PBM como porque los precios de adquisición propuestos eran muy altos:$ 2.3 mil millones para servicios farmacéuticos diversificados y$ 4 000 millones para los sistemas de salud del PCS. Merck pagó$ 6.600 millones, más de dos veces y media las ventas de Medco y 45 veces sus beneficios en el año fiscal 1993.

Las explicaciones de estas adquisiciones suelen hacer hincapié en los cambios en el entorno de la atención médica en la última década, especialmente en el crecimiento de las organizaciones de cuidados gestionados. Los PBM actúan en nombre de los pagadores para fomentar el uso de alternativas menos costosas a los medicamentos de marca. Durante la prestación de este servicio, los PBM obtienen información sobre los pacientes y los médicos, que puede incluir datos sobre los historiales de salud de los pacientes que han consumido ciertos medicamentos con receta. Los ejecutivos de las compañías farmacéuticas señalan que el acceso a esos datos podría tener un valor incalculable para la productividad de la investigación y el marketing.

Las fusiones también atrajeron la atención de la crítica. Una crítica se refiere a las prácticas de los PBM de obtener el permiso de los médicos para sustituir los medicamentos indicados originalmente en las recetas de los pacientes por alternativas menos costosas. En su función de farmacias de venta por correo, los PBM emplean a los farmacéuticos para que llamen por teléfono a los médicos para pedirles permiso para hacer sustituciones. Según se informa, algunos PBM también ofrecen incentivos a los farmacéuticos minoristas que consigan obtener el permiso para cambiarse. Los críticos observan que un PBM propiedad de una empresa farmacéutica puede utilizar estos incentivos para promocionar los productos de su matriz como opciones de bajo coste y, por lo tanto, aumentar su cuota de mercado.

Otra crítica aborda el efecto de las adquisiciones en la investigación y el desarrollo de nuevos fármacos. Algunos observadores expresan su preocupación por el hecho de que el crecimiento agresivo de los PBM adquiridos contribuya a la competencia de precios, lo que podría reducir las ganancias y, por lo tanto, los incentivos para la investigación. Los críticos sostienen que, por lo tanto, los precios más bajos reducirán la inversión en el descubrimiento de nuevos fármacos y, por lo tanto, retrasarán los avances en la atención médica.

Este artículo analiza brevemente la estructura histórica de la industria de los productos farmacéuticos con receta y los cambios que llevaron a la adquisición de PBM.1 Las últimas secciones describen una perspectiva ajena a la controversia en torno a estas transacciones, aunque es demasiado pronto para hacer una evaluación exhaustiva.

La industria de los productos farmacéuticos con receta hasta 1993

Las fusiones entre compañías farmacéuticas y PBM sorprendieron a los observadores porque representan la diversificación de un sector que ha resultado atractivo según la mayoría de los estándares. La rentabilidad histórica de los productos farmacéuticos con receta es difícil de medir porque los productos se introducen después de la investigación y el desarrollo, lo que a menudo se lleva a cabo durante muchos años. Sin embargo, muchos analistas están de acuerdo en que la industria de los medicamentos con receta ha sido una de las más rentables de la fabricación estadounidense durante las últimas dos décadas.

Las compañías farmacéuticas obtuvieron altos beneficios durante ese período, en parte porque introdujeron productos que mejoraron considerablemente la calidad de la atención médica de muchos pacientes. Los ejemplos incluyen el Mevacor, un fármaco para las afecciones del colesterol; el Tagamet, un antiulcerante que a menudo elimina la necesidad de cirugía; y el Ceclor, un antibiótico. Para 1993, los ingresos de los productos farmacéuticos con receta a nivel mayorista eran de aproximadamente$ 60 000 millones en los Estados Unidos y alrededor de$ 200 000 millones en todo el mundo.

Aunque la industria mundial estaba poblada por cientos de empresas en 1993, ninguna de las cuales tenía más de 5% cuota de mercado, la competencia se vio mitigada por varios factores. Las compañías farmacéuticas se diferenciaban por clase terapéutica, y ninguna empresa fabricaba un producto líder en todas las categorías principales. Las tres clases principales (tratamientos cardiovasculares, antibióticos y terapias del sistema nervioso central) representaron aproximadamente 36% de los ingresos de la industria en 1993. Las diez mejores clases representaron unas 68%. Dentro de cada clase, varias compañías ofrecían medicamentos en diferentes etapas del ciclo de vida de sus productos. En cuanto a los tratamientos gastrointestinales, se estima que tres compañías representaban 48% de los ingresos mundiales en 1992. Otras clases no estaban tan concentradas. Históricamente, la diferenciación de los productos dentro de los segmentos ayudaba a reducir la competencia en el precio.

La ausencia de presión por parte de los compradores también contribuyó a la rentabilidad de las compañías farmacéuticas. Las decisiones sobre las compras las tomaban los médicos, cuyo interés principal era obtener el tratamiento más eficaz desde el punto de vista médico para los pacientes. Los estudios indican que los médicos desconocían los precios en muchos casos.2 Los hábitos de prescripción de los médicos tendían a favorecer los productos de marca, tal vez porque las marcas eran más fáciles de recordar que los nombres químicos largos y complejos.3

La diferenciación de los productos, la ausencia de presión de los compradores y las altas barreras de entrada protegían las ganancias de las compañías farmacéuticas.

Durante la década de 1980 y principios de la década de 1990, las compañías farmacéuticas dirigieron sus esfuerzos de marketing a los médicos. Aunque se ha publicado poco sobre los presupuestos de ventas y marketing de estas empresas, se sabía que patrocinaban conferencias y ofrecían becas de investigación con el fin de informar a los médicos sobre los nuevos productos. Los vendedores a veces recibían críticas por ofrecer regalos para llamar la atención de los médicos. Fuentes del sector estiman que las compañías farmacéuticas gastaron alrededor de$ Mil millones más en promoción que en investigación en 1991.

Durante este período, los pacientes influyeron poco en los precios de los productos farmacéuticos. En primer lugar, sus incentivos para comprar precios bajos disminuyeron a medida que las aseguradoras y los empleadores ampliaron las prestaciones de los medicamentos con receta. En los Estados Unidos, en 1993, terceros pagaron unos 50% de las facturas de medicamentos con receta, en lugar de 4% en 1960. En segundo lugar, aunque los pacientes eran responsables de pagar el resto de su bolsillo, lo más probable es que no encontraran ninguna alternativa a las farmacias comunitarias locales, que contaban con 61% de los ingresos farmacéuticos estadounidenses en 1991.4 Sin embargo, desde la década de 1960 se estaba desarrollando un canal de pedidos por correo para atender a los pacientes sensibles a los precios que necesitaban entregas periódicas de medicamentos para tratar sus enfermedades crónicas. Estos pacientes solían ser de edad avanzada y tenían menos cobertura de terceros que la cobertura media de la población menor de 65 años. En 1991, las farmacias de venta por correo contaban 6% de la venta de medicamentos con receta en EE. UU.

Las importantes barreras de entrada también contribuyeron al atractivo de la industria. Para competir eficazmente contra los líderes del sector, una empresa tenía que gastar cientos de millones de dólares al año en grandes fuerzas de ventas y otras actividades de marketing y promoción. Acceder a los mercados también podía resultar difícil porque los nuevos medicamentos estaban protegidos por patentes. A finales de los 70 y 80, las patentes de nuevos medicamentos impidieron la competencia de los genéricos durante un período que normalmente duraba de 8 a 12 años a partir de la fecha de aprobación de la FDA, según el estudio de 1993 de la Oficina de Evaluación Tecnológica (OTA) del Congreso de los Estados Unidos citado anteriormente.

Para entrar en el sector también era necesario un programa de investigación y desarrollo exitoso, que incluyera los ensayos clínicos necesarios para la aprobación de la FDA. El estudio de la OTA informó que la I+D necesaria para desarrollar un nuevo fármaco introducido en la década de 1980 duró una media de 12 años y costó alrededor de$ 194 millones (en dólares de 1990 después de impuestos), teniendo en cuenta las quiebras y el coste del capital ajustado al riesgo. La cifra equivalente antes de impuestos era$ 359 millones. Las grandes compañías farmacéuticas solían llevar a cabo varios programas de investigación simultáneamente. La I+D necesaria para desarrollar los genéricos podría ser mucho menor. En un esfuerzo por entrar, cientos de compañías de biotecnología también se dedicaban a la investigación, pero a principios de la década de 1990 solo se habían introducido unos pocos fármacos basados en la ciencia. Las compañías de biotecnología con descubrimientos exitosos a veces se aliaban con compañías farmacéuticas establecidas para acceder a las funciones de marketing y ventas.

Cambios en la estructura industrial

El atractivo del sector comenzó a deteriorarse a finales de la década de 1980 y principios de la década de 1990, cuando la atención gestionada introdujo la competencia de precios en algunos segmentos del mercado. La oportunidad de negociar precios más bajos mejoró con la legislación de 1984 sobre medicamentos genéricos y con el desarrollo de los PBM. Los analistas pronostican ahora que el crecimiento de la atención gestionada provocará un deterioro de las ganancias de las compañías farmacéuticas a finales de la década de 1990, independientemente del resultado del actual debate en el Congreso sobre la reforma del sistema de salud.

La Ley Waxman-Hatch de 1984.

En 1984, el Congreso de los Estados Unidos aprobó la Ley de competencia de precios de los medicamentos y restauración de los plazos de las patentes, conocida como Ley Waxman-Hatch, que simplificó los requisitos para la aprobación de los medicamentos genéricos por la FDA. Un medicamento genérico es terapéuticamente equivalente a un medicamento de «marca»; una empresa puede producir un genérico mediante un acuerdo con el titular de la patente o tras la caducidad de las patentes del producto de marca. La ley se diseñó para fomentar la competencia, pero no generó de forma independiente caídas generalizadas de la rentabilidad de las compañías farmacéuticas por varias razones.5

En primer lugar, los hábitos de los médicos y los farmacéuticos parecían difíciles de dejar. Aunque las leyes estatales permitían al farmacéutico sustituir un medicamento de marca por un equivalente genérico, a menos que la receta indicara lo contrario, esa sustitución no era común. El miedo de los médicos a la responsabilidad legal también puede haber contribuido a que duden en apartarse de las prácticas de prescripción establecidas.

En segundo lugar, la credibilidad de las empresas independientes especializadas en la producción de medicamentos genéricos se vio socavada por un escándalo en 1989. Los fabricantes de medicamentos genéricos fueron acusados de falsificar pruebas de laboratorio y de sobornar a funcionarios de la FDA para obtener la aprobación de sus productos. Este escándalo reforzó los efectos de la renuencia de los médicos y farmacéuticos a sustituir los medicamentos de marca por sus equivalentes genéricos. A principios de la década de 1990, varias compañías farmacéuticas importantes entraron en la brecha al establecer sus propias divisiones para comercializar medicamentos genéricos o al obtener participaciones en empresas que vendían medicamentos genéricos. Algunos observadores sugirieron que la integración en los genéricos impedía que las principales compañías farmacéuticas cedieran acciones a competidores independientes con mayores incentivos para competir en precio. Como está previsto que las patentes de muchos de los principales medicamentos venzan entre 1994 y 2000, las principales empresas pueden considerar que la integración en los genéricos es cada vez más importante para mantener los ingresos.

En tercer lugar, la Ley Waxman-Hatch no disminuyó la rentabilidad de los productos farmacéuticos porque los pagadores acababan de empezar a desarrollar la estructura institucional para comparar los precios de las alternativas terapéuticas. Durante la década de 1980, el primer medicamento genérico que entró en el mercado normalmente atrajo a una gran parte de los pacientes inclinados a cambiarse. Como resultado, la empresa que ofrece el primer genérico podría maximizar los ingresos fijando su precio por debajo del precio del medicamento de marca existente, pero no tan bajo como los costes marginales, ya que el segundo genérico no presentaría mucha competencia. Por supuesto, el fabricante del producto de marca actual sufriría una disminución de volumen tras la introducción del primer genérico. Para compensar esta caída, la mejor respuesta podría ser recuperar los ingresos mediante un aumento de precios que se imponga a la base de clientes restantes del fabricante. Por lo tanto, la introducción de un sustituto genérico podría provocar pocos cambios en el precio medio de un tratamiento o incluso un aumento del precio medio.

Al simplificar los requisitos de aprobación de los medicamentos genéricos por la FDA, Waxman-Hatch redujo considerablemente la investigación necesaria para entrar en algunos segmentos. Con el posterior crecimiento de la atención gestionada y los PBM, la demanda de medicamentos genéricos aumentó drásticamente. A mediados de 1994, los medicamentos genéricos representaban unos 37% de recetas farmacéuticas.

Atención gestionada.

El crecimiento de la atención gestionada fue un factor fundamental en las predicciones del deterioro de las ganancias de las compañías de medicamentos con receta. El término atención gestionada se refiere a los sistemas en los que la responsabilidad del pago está más vinculada a la toma de decisiones sobre la prestación de los servicios de atención médica que en los planes de seguro de indemnización tradicionales. Aunque los acuerdos de atención gestionada adoptan diversas formas contractuales, normalmente ofrecen a los miembros un seguro médico y servicios de atención médica básicos, y utilizan contratos por volumen y a largo plazo para negociar descuentos con los proveedores de atención médica.

Las organizaciones de cuidados gestionados se desarrollaron en la década de 1980 y principios de la década de 1990 para satisfacer la demanda de reducir los costes de la atención médica, especialmente de los servicios hospitalarios y médicos. Gran parte de esta demanda se originó en las empresas privadas, que pagan la mayoría de las primas del seguro médico privado. Los cambios en las directrices de reembolso de Medicare en 1983 también crearon fuertes presiones para contener los costes.

La integración de los servicios básicos y los seguros en una sola organización ha llevado a hacer hincapié sin precedentes en la prevención de las enfermedades y la detección temprana de los problemas médicos. Las organizaciones de mantenimiento de la salud, que innovan en la atención gestionada, ofrecen una cobertura total de los gastos de los medicamentos con receta con más frecuencia que los planes de seguro médico tradicionales. Durante la década de 1980, los empleadores también ampliaron los programas de prestaciones con receta. Es posible que los aumentos en la cobertura de los medicamentos con receta se hayan diseñado para reducir los costes totales de la atención médica al mejorar el acceso a los tratamientos medicinales en lugar de inducir a los suscriptores a retrasar el tratamiento hasta que se necesitaran servicios más caros.

Las organizaciones de cuidados gestionados supervisaban la prescripción y el uso de los medicamentos mediante una variedad de mecanismos. En primer lugar, las HMO suelen adoptar formularios, listas de medicamentos recopiladas por comités de farmacéuticos y médicos que comparan los precios y los beneficios terapéuticos de varios medicamentos. Se alentó a los médicos miembros a especificar los medicamentos del formulario al emitir las recetas. Algunos informes sugieren que el primer formulario adoptado por una organización solía incluir casi todos los medicamentos que se recetan con más frecuencia. Sin embargo, los formularios crearon conciencia entre los médicos sobre los precios y crearon un proceso mediante el cual los administradores podían empezar a alinear los incentivos.

El siguiente paso para reducir los costes fue aumentar las restricciones en la gestión de los formularios. Una organización con un formulario «gestionado activamente» se basaba en una lista relativamente corta de medicamentos aceptables que prefería los genéricos. La dirección también intervino cuando un médico le recetó un medicamento que no figuraba en la lista. En enero de 1994, Smith Barney Shearson informó de las estimaciones de Medco de que las organizaciones con formularios gestionados activamente representaban 15% de la venta de medicamentos con receta, un porcentaje que se prevé que alcance hasta el 50% antes de 1999.6

Medco estima que para 1999, las organizaciones con formularios gestionados activamente podrían representar 50% de la venta de medicamentos.

Las organizaciones de cuidados gestionados también supervisaron los patrones de prescripción de los médicos y el uso de los pacientes mediante un proceso denominado revisión de la utilización de los fármacos. En este proceso, los profesionales de la medicina crearon sistemas para determinar si diferentes médicos habían recetado varios medicamentos con interacciones adversas a un paciente y si los pacientes pedían reabastecimientos al ritmo recetado por sus médicos. La auditoría también reveló los hábitos de prescripción de los médicos y creó oportunidades adicionales de intervención por parte de los administradores del formulario.

La gestión de los formularios y la revisión del uso de los medicamentos tuvieron implicaciones importantes para las actividades de marketing y venta de las compañías de productos farmacéuticos con receta. Las organizaciones de cuidados gestionados utilizaban estos programas para consolidar la autoridad en la toma de decisiones y para dar a conocer el precio en la decisión de compra. Los resultados sugieren que las visitas personales de ventas a los médicos puede que ya no sean tan eficaces como lo eran en la década de 1980. Entre 1991 y 1993, las compañías farmacéuticas anunciaron planes para recortar 23 000 puestos de trabajo, unos 8% de su fuerza laboral total.7 Estos recortes de puestos de trabajo son particularmente graves en marketing y ventas.

Administración de beneficios con receta.

Según se informa, los precursores de los PBM actuales comenzaron a funcionar en la década de 1960 para administrar programas de prestaciones para los empleadores que ofrecían cobertura de medicamentos recetados a los empleados y jubilados actuales. En este cargo, los PBM verificaron la elegibilidad de los suscriptores, procesaron las solicitudes y gestionaron las comunicaciones con los farmacéuticos minoristas.

Durante el mismo período, las farmacias de venta por correo se desarrollaron de forma independiente de los PBM para atender a los pacientes que reponían sus recetas con regularidad y no necesitaban instrucciones periódicas de un farmacéutico comunitario sobre su uso adecuado. Finalmente, más de 100 empresas entraron en el mercado. A finales de la década de 1980, Medco era la más grande, con aproximadamente 50% cuota de pedidos por correo a principios de 1993. Mediante una adquisición en 1986, Medco pudo haber sido la primera farmacia de venta por correo en integrarse plenamente en los servicios de PBM. En la década de 1990, varios PBM también habían entrado en el negocio de los pedidos por correo.

Finalmente, más de 100 empresas entraron en el mercado de productos farmacéuticos por correo.

Según la mayoría de los informes, las ventas a través de PBM se dispararon a finales de la década de 1980 y principios de la década de 1990. Cuando se anunció la fusión de Merck-Medco en julio de 1993, muchas organizaciones de cuidados gestionados y empleadores habían contratado a PBM para la gestión de los formularios y la revisión del uso de los medicamentos.

La gestión de los formularios en los PBM se produce cuando las recetas se reciben por correo y a través de farmacéuticos minoristas. Los PBM que actúan como farmacias de venta por correo obtienen información sobre las recetas de los pacientes que hacen pedidos. Los farmacéuticos empleados por los PBM llaman por teléfono a los médicos con solicitudes de sustituciones que generen ahorros de costes (esta práctica varía según el estado). Los PBM también crearon sistemas para proporcionar a los farmacéuticos minoristas información sobre el formulario y animarlos a llamar a los médicos para solicitar un sustituto.

Los datos anecdóticos indican que estas llamadas suelen ser eficaces porque los médicos entienden que los farmacéuticos de los PBM hacen recomendaciones a partir de un formulario que ha sido revisado por la organización de cuidados gestionados correspondiente. Los PBM también suelen tener éxito cuando representan a los empleadores. Martin J. Wygod, presidente de Medco, dijo Fortuna en 1991 esos 35% de los médicos contactados aceptan los cambios solicitados:

Supongamos que le dijimos a un médico de Lansing (Michigan) que llamábamos en nombre de General Motors. La mayoría de sus pacientes son empleados de GM o jubilados, y él sabe quién paga las cuentas.8

Los informes de la prensa especializada sugieren que esta práctica es más lucrativa para las farmacias que hacen pedidos por correo que para las farmacias minoristas. Los medicamentos que se surten por correo suelen generar una anualidad de pagos mensuales que requiere poca intervención después del contacto inicial.

Los PBM también ofrecen una revisión del uso de los medicamentos a los empleadores y las organizaciones de cuidados gestionados. Para ofrecer este servicio, un PBM analiza electrónicamente los registros de los pacientes para detectar problemas en las tasas de consumo, interacciones adversas con otros fármacos y antecedentes de problemas de salud que puedan estar relacionados con una afección actual. En los casos problemáticos, se contacta con los médicos antes de dispensar una receta. Además, los PBM pueden generar informes para los empleadores y las organizaciones de cuidados gestionados sobre la sensibilidad de los médicos en particular a los esfuerzos de contención de costes.

Un PBM analiza electrónicamente los registros de los pacientes para detectar interacciones adversas entre los fármacos y antecedentes de problemas de salud.

Los PBM integrados (empresas que procesan los pedidos por correo de medicamentos con receta y ofrecen servicios administrativos) son la pieza clave para reducir los precios de los medicamentos. Los PBM proporcionan el mecanismo institucional necesario para la competencia entre los medicamentos genéricos, lo que reduce drásticamente la ventaja de ser el primero en actuar. Cuando se fusionó Merck-Medco en noviembre de 1993, los PBM estaban negociando descuentos mayores con las compañías farmacéuticas y afectando a la cuota de mercado de los fabricantes de productos farmacéuticos en los segmentos en los que operaban. Aunque el tamaño de estos segmentos seguía siendo limitado en 1993, los analistas pronosticaron que los PBM desempeñarían un papel más importante con el crecimiento de la atención gestionada.

En resumen, el atractivo estructural de la industria de los productos farmacéuticos con receta ha disminuido considerablemente en poco tiempo, independientemente del debate sobre la nueva legislación de salud. Las tendencias actuales del sector sugieren que las ganancias pronto se verán afectadas por una mayor rivalidad dentro de las clases terapéuticas, un mayor poder adquisitivo y una reducción de las barreras de entrada. Las adquisiciones de PBM son un intento de hacer frente a estos desafíos.

¿La propiedad de los PBM crea una ventaja competitiva?

Las empresas obtienen una ventaja competitiva cuando realizan actividades de manera más eficiente o eficaz que sus rivales. Los defensores de las fusiones entre compañías farmacéuticas y PBM sostienen que las empresas integradas verticalmente lograrán una ventaja competitiva sobre las compañías farmacéuticas no integradas a partir de tres fuentes: información superior sobre las condiciones del mercado, mejor acceso a los clientes y oportunidades de satisfacer las necesidades de los pacientes con nuevos productos.

Ser propietario de un PBM puede ofrecer un mejor acceso a los clientes y más oportunidades de nuevos productos.

Considere primero la información disponible para una empresa farmacéutica integrada verticalmente a través de la propiedad de un PBM. Como consecuencia de la revisión de la gestión de los formularios y la utilización de los medicamentos, los PBM recopilan datos sobre los hábitos individuales de los médicos y farmacéuticos y sobre los patrones de consumo de los pacientes. Esta información generará ventajas estratégicas para las compañías farmacéuticas integradas verticalmente solo si es más oportuna, precisa o completa que la información disponible para los rivales no integrados. La pregunta que es relevante para obtener una ventaja competitiva es: ¿habría datos comparables disponibles a un coste razonable en la PBM (o en una HMO, una compañía de seguros u otra fuente) en, por ejemplo, un acuerdo contractual a largo plazo? Si la respuesta es sí, entonces no hay ninguna ventaja en ser propietario del PBM en lugar de negociar una transacción en condiciones de plena competencia.

Es difícil aceptar el argumento de que la información obtenida al ser propietario de un PBM creará una ventaja competitiva en la investigación y el desarrollo de nuevas entidades químicas. La I+D de nuevos fármacos es un proceso largo y las compañías farmacéuticas intercambian información a través de grupos científicos, reguladores, consultivos y comerciales. Incluso si una empresa integrada obtuviera información valiosa sobre las características de los pacientes, por ejemplo, la propiedad de un PBM solo crearía una ventaja competitiva si la información afectara significativamente a la productividad de la investigación de la empresa antes de que la información estuviera disponible para los rivales.

Las ventajas informativas de ser propietario de un PBM parecen mayores en el marketing y las ventas. Las actividades tradicionales de las compañías farmacéuticas (informar a los médicos sobre los productos) podrían ser más eficaces con un acceso inmediato a los datos sobre los hábitos de prescripción de los médicos y los patrones de uso de los pacientes. La oportunidad de obtener una ventaja se debe a que los médicos —incluso los médicos de los comités de formularios de las HMO— deben limitar la atención que prestan a los representantes de ventas de las empresas farmacéuticas. Las compañías farmacéuticas integradas verticalmente pueden utilizar los datos de los PBM para elaborar argumentos convincentes sobre la eficacia de los medicamentos y, luego, lograr ventajas sobre sus rivales mediante visitas de venta específicas a los médicos, con un alto potencial de aumentar las recetas de un tratamiento específico. Sin embargo, esta ventaja se erosionará a medida que los médicos desarrollen sistemas independientes para comparar las terapias y los rivales no integrados busquen información comparable a través de otras fuentes.

Los defensores también sostienen que las fusiones crean una ventaja competitiva al proporcionar a las compañías farmacéuticas matrices un mejor acceso a los clientes. Por ejemplo, un mejor acceso a los clientes ayudó a algunas de las compañías aéreas que tenían sistemas de reservas computarizados a ganar cuota de mercado: cuando un cliente pedía un vuelo entre dos ciudades, las primeras versiones de algunos programas mostraban los vuelos de las compañías aéreas más aventajadas en lo más alto de la lista. Del mismo modo, un PBM puede destinar cuota de mercado a su matriz si la matriz ofrece un producto comparable al medicamento recetado originalmente a un precio competitivo. Esta ventaja puede cobrar especial importancia a medida que las patentes venzan y cada vez más medicamentos genéricos compitan con los medicamentos de marca.

Las compañías farmacéuticas integradas verticalmente tienen incentivos para aprovechar su acceso preferencial en todas las categorías terapéuticas. Algunos analistas prevén el desarrollo de grandes consorcios horizontales e incluso fusiones entre compañías farmacéuticas, ya que compiten por las posiciones preferenciales con un número limitado de PBM. El resultado de este concurso depende de las fechas de caducidad de las patentes, la diferenciación dentro de las categorías, el contacto entre las empresas de todas las categorías, el orden de contratación y otros factores. Estos temas se reflejan en la prensa empresarial actual: los observadores han informado de que los competidores de Merck están preocupados por los efectos de la compra de Medco en las ventas de sus productos. Las diferentes predicciones sobre los resultados según las categorías terapéuticas y los PBM sin duda afectan a las previsiones de los flujos de caja de los PBM y, por lo tanto, a las primas de adquisición que imponen.

A largo plazo, los PBM perderán cuota de mercado si comprometen el servicio al promocionar productos que no ofrecen beneficios terapéuticos superiores a un precio razonable ni beneficios terapéuticos aceptables a un precio bajo. Los compradores (principalmente los administradores de las HMO y las oficinas de prestaciones para empleadores) ahora pueden amenazar creíblemente con cambiarse de un PBM si sus PBM no son competitivos. A medida que el sector se desarrolle, la pérdida de participación de un PBM comprometido dependerá principalmente de esta amenaza. La amenaza disminuirá un poco si las economías de escala o el aprendizaje limitan el número de competidores que operan con una eficiencia mínima en la industria de los PBM.

Los proponentes citan una tercera fuente de ventaja competitiva disponible para las compañías farmacéuticas integradas verticalmente: las oportunidades de satisfacer las necesidades de los pacientes con nuevos productos. Los analistas han dedicado recientemente una atención considerable a la capitación y el control de las enfermedades, dos nuevos productos disponibles en los PBM que se mencionan a menudo en relación con la integración vertical. Los informes sugieren que la penetración en el mercado de la capitalización y el control de la enfermedad sigue siendo relativamente limitada, por lo que las ventajas asociadas para las compañías farmacéuticas matrices se caracterizan mejor como valores de opciones no realizados.

Por capitación, el empleador u organización de cuidados gestionados paga una cuota fija a un PBM y el PBM suministra todos los productos farmacéuticos necesarios a los suscriptores durante un período específico. La gestión de enfermedades amplía este concepto: el PBM acepta una tarifa fija y se compromete a prestar todos los servicios de salud necesarios a los pacientes con una enfermedad específica. Es probable que el producto se limite a enfermedades como la diabetes, que se tratan principalmente con medicación normal durante períodos prolongados.

Tanto la capitación como el control de la enfermedad son acuerdos de seguro, por lo que ambos implican una integración prospectiva limitada en los mercados atendidos por las HMO, los empleadores y las compañías de seguros. El PBM asume el riesgo de que los pacientes necesiten medicamentos (y otros servicios médicos, en el caso del tratamiento de la enfermedad) a cambio de una cuota según la información actuarial de su base de datos.

Estos productos complejos pueden, con el tiempo, aumentar las ganancias de varias maneras. En primer lugar, permiten a los PBM obtener aún más información sobre las características de los pacientes que utilizan terapias específicas. El acceso a información adicional podría hacer que los PBM sean más persuasivos a la hora de promocionar sus productos (tratamientos farmacéuticos, gestión de formularios y revisión de la utilización de los medicamentos) que con la información que actualmente está recopilada en sus bases de datos. Esta ventaja está estrechamente relacionada con las ventajas informativas en marketing y ventas comentadas anteriormente. La diferencia es que la posible ventaja se basa en datos que los PBM no capturan actualmente. Si los PBM integrados verticalmente venden con éxito la capitación y el control de enfermedades, y si estos productos generan información persuasiva sobre los medicamentos de las empresas matrices, las empresas matrices podrían ser más productivas en marketing y ventas a los responsables de la toma de decisiones médicas.

En segundo lugar, combinar los productos farmacéuticos con los servicios de seguro puede reducir la inclinación de los compradores a cambiarse. Un artículo del Noticias médicas estadounidenses indica que las compañías farmacéuticas «están dispuestas a limitar los costes totales de sus medicamentos a cambio de diversos grados de exclusividad con las cadenas de hospitales y las compañías de atención gestionada».9 Esa dependencia de los PBM integrados podría neutralizar parcialmente el poder de negociación de las organizaciones de cuidados gestionados. Sin embargo, es probable que estas organizaciones solo acepten la exclusividad si calculan que el precio total de la capitación y el control de la enfermedad es inferior al coste total de la compra de cada uno de los productos incluidos (productos farmacéuticos, gestión de formularios, revisión del uso de los medicamentos, servicios médicos y seguros) por separado. En última instancia, los precios necesarios para la adopción generalizada de la capitación y el tratamiento de las enfermedades pueden ser demasiado bajos como para permitir a las compañías farmacéuticas integradas verticalmente lograr una ventaja competitiva.

Una última posibilidad es que la capitación y el control de la enfermedad acaben creando oportunidades para introducir nuevos productos farmacéuticos. Al adaptar las características de los nuevos medicamentos a los subsegmentos de la población afectada, una empresa integrada verticalmente podría diferenciar los medicamentos y obtener primas de precio. Sin embargo, lograr una ventaja competitiva por esta vía depende de muchas condiciones: el gran interés por la captación y la gestión de las enfermedades, la acumulación de información relevante y patentada sobre las enfermedades y el éxito de los programas de I+D.

Existen impedimentos considerables para el éxito de la capitación y la gestión de las enfermedades. La capitación, por ejemplo, crea incentivos para que las compañías farmacéuticas fomenten menos uso de la terapéutica. Este tipo de programas pueden ser difíciles de administrar en una cultura médica que históricamente ha hecho hincapié en el valor terapéutico de los productos sin tener en cuenta los costes. Los PBM integrados pueden ser menos eficientes o eficaces que las HMO u otras aseguradoras a la hora de prestar los servicios médicos necesarios para el control de enfermedades o para calcular los precios adecuados, basados en datos actuariales. Si los productos basados en la distribución del riesgo se hacen populares, las PBM también podrían enfrentarse a una mayor entrada en su sector por parte de las aseguradoras tradicionales.

Preocupaciones por la integración vertical

Han surgido críticas con respecto a los incentivos financieros que ofrecen a los farmacéuticos los PBM integrados verticalmente. Los ejecutivos de PBM explican que el propósito de estos incentivos es compensar a los farmacéuticos por dedicarse a fomentar la sustitución de medicamentos baratos por terapias más caras. El siguiente extracto de Temas sobre drogas, una publicación comercial, informa sobre las opiniones de los farmacéuticos comunitarios que no reciben incentivos financieros, pero se les pide que fomenten la sustitución por medicamentos más baratos:

Para un farmacéutico comunitario, un formulario es como el Servicio de Impuestos Internos: casi todo el mundo está de acuerdo en que tiene una función válida, pero a nadie le gusta abordarla…

… La mayor queja con los que contactó Temas sobre drogas lo que tiene sobre los formularios es que los farmacéuticos —más que los médicos o los pacientes— son los más afectados por la aplicación del formulario sin recompensa.

«A menudo no hay muchos incentivos para que sigamos ningún formulario en particular», explicó Bert Lee, coordinador de sistemas de farmacia de Save Mart Supermarkets, Modesto, California…

«¿Es realmente la obligación del farmacéutico empezar a llamar a los médicos para hacer cambios y cumplir con el formulario?» preguntó. «Creo que ahora estamos asumiendo la función de aceptar el trabajo del plan de terceros para tratar de mantener bajos los costes».10

Los defensores afirman que los incentivos promueven la eficiencia al motivar a los farmacéuticos y los médicos a tener en cuenta el precio en sus evaluaciones de los tratamientos adecuados desde el punto de vista médico.

Surgen al menos dos series de problemas en relación con los PBM y la integración vertical. La primera trata de las obligaciones de los farmacéuticos de ser asesores objetivos. Un grupo de críticos expresa su preocupación de que cualquier incentivo financiero pueda enturbiar el juicio de los profesionales a la hora de evaluar las alternativas terapéuticas. La segunda se refiere al desconocimiento de los médicos sobre los acuerdos comerciales que pueden llevar a los farmacéuticos a ponerse en contacto con ellos para solicitar cambios en las recetas. A algunos observadores les preocupan especialmente los consejos que tienen el efecto de cambiar la cuota de mercado hacia la matriz farmacéutica de PBM. Sostienen que los incentivos financieros para los farmacéuticos no son inapropiados en sí mismos, pero que los farmacéuticos deberían divulgarlos al solicitar el permiso de sustitución terapéutica.

La práctica de ofrecer incentivos a los farmacéuticos no se ha limitado a los PBM. Este verano, Upjohn Company, una importante empresa farmacéutica, accedió a pagar$ 675 000 a ocho estados por sus investigaciones y otras actividades relacionadas con un programa de marketing de Upjohn. En el marco del programa, Upjohn pagó a los farmacéuticos por asesorar a los pacientes sobre el tratamiento de la diabetes cuando los pacientes se cambiaban a uno de los tratamientos de Upjohn. Según el New York Times historia sobre el pago, el fiscal general de Nueva York dijo que

había introducido una legislación en Nueva York para prohibir que las empresas pagaran a los farmacéuticos para que indujeran a los pacientes a cambiar de medicamento. Dijo que también había pedido a la Administración de Alimentos y Medicamentos que declarara ilegal que las empresas pagaran a los farmacéuticos por comercializar sus medicamentos.11

En agosto de 1994, la Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos emitió una «alerta especial de fraude» sobre la comercialización de medicamentos con receta reembolsados por Medicaid, que también se aplicaría a los reembolsos en virtud de Medicare. Entre otras cosas, la alerta cubría los incentivos a los farmacéuticos y las enormes becas de investigación para los médicos.

Si la integración vertical acelera el crecimiento de los PBM y si los PBM ofrecen a los farmacéuticos incentivos financieros en mayor medida que a otras compañías que venden productos farmacéuticos, las compañías farmacéuticas adquirentes pueden haber contribuido a la adopción de estas controvertidas prácticas. Sin embargo, estas prácticas también se produjeron independientemente de las fusiones en sí. El caso Upjohn, por ejemplo, implica el pago de incentivos antes del anuncio de las fusiones.

Las compañías farmacéuticas integradas verticalmente deben enfrentarse a las preguntas sobre el pago de incentivos a los farmacéuticos.

Las cuestiones que plantea el pago de incentivos están relacionadas en términos generales con la distribución de la responsabilidad de evaluar los costes y beneficios de medicamentos específicos en nombre de los pacientes y los pagadores. Según la práctica actual, los médicos y los farmacéuticos comparten la responsabilidad de evaluar los beneficios, pero los médicos no siempre tienen información completa sobre los costes. La resolución de los debates actuales sobre la dispersión de la responsabilidad tendrá fuertes implicaciones para las ventajas competitivas de las compañías farmacéuticas y los PBM.

La integración vertical también está estrechamente relacionada con las tendencias que afectan a la I+D de nuevos fármacos sin precedentes. A medida que la atención gestionada obligue a las compañías farmacéuticas a competir en precios, habrá menos incentivos para dedicar recursos a la investigación y los recursos totales dedicados a la I+D podrían disminuir considerablemente. Sin embargo, no se ha establecido la relación entre la reducción de los precios y las fusiones (a diferencia de las relaciones en condiciones de plena competencia entre las compañías farmacéuticas y los PBM). Una vez más, cuesta aceptar que las fusiones per se hayan tenido un efecto lo suficientemente significativo en las tendencias de los precios como para influir en los posibles beneficios de la I+D de medicamentos con un valor terapéutico sin precedentes.

La compra de PBM por parte de las compañías farmacéuticas se produjo en respuesta a las tendencias que harán que la industria farmacéutica sea menos rentable que en el pasado. Estas tendencias han surgido independientemente del debate actual sobre la nueva legislación de salud. La lógica más convincente para las adquisiciones es que los PBM ofrecen a las compañías farmacéuticas la oportunidad de aumentar la cuota de mercado a medida que los precios bajan en todo el sector.

Las compañías farmacéuticas integradas verticalmente se enfrentan a desafíos considerables: deben hacer frente rápidamente a las cuestiones éticas y legales que se plantean con el pago de incentivos a los miembros de la comunidad médica. Deben negociar precios de transferencia internos que no comprometan la posición de sus PBM en el mercado. A medida que el proceso de compra cambia, el marketing y la venta tradicionales a los médicos pierden relevancia. Por lo tanto, las compañías farmacéuticas deben racionalizar sus funciones de marketing y ventas y reasignar a los empleados que antes tenían el mejor contacto con los principales responsables de la toma de decisiones en el proceso de compra. Las compañías farmacéuticas integradas verticalmente también deben negociar contratos para obtener productos complementarios de sus rivales (tanto medicamentos genéricos como éxitos de taquilla patentados) a precios competitivos. Por último, a largo plazo, deben gestionar la I+D en un entorno que pueda favorecer una menor inversión. Los desafíos son enormes.

1. El marco de este análisis se basa en Michael E. Porter, Estrategia competitiva: técnicas para analizar las industrias y la competencia (Nueva York: Prensa libre, 1980).

2. Peter Temin, Tomar sus medicamentos: regulación de los medicamentos en los Estados Unidos (Cambridge: Harvard University Press, 1980), págs. 102 a 19.

3. En «Vencimiento, entrada y competencia de las patentes en la industria farmacéutica estadounidense», Artículos de Brookings sobre la actividad económica: microeconomía (1991), págs. 1 a 66, Richard E. Caves, Michael D. Whinston y Mark A. Hurwitz hacen esta observación sobre la sencillez de la marca. Consulte su artículo para ver un análisis riguroso de la competencia en los mercados que antes estaban dominados por 30 medicamentos y cuyas patentes expiraron entre 1976 y 1987.

4. Congreso de los Estados Unidos, Oficina de Evaluación Tecnológica, I+D farmacéutica: costes, riesgos y recompensas, OTA-H-522 (Washington, D.C.: Imprenta del Gobierno de los Estados Unidos, febrero de 1993), pág. 238.

5. La competencia después de Waxman-Hatch es el tema de Henry G. Grabowski y John M. Vernon, «La lealtad a las marcas, la entrada y la competencia de precios en los productos farmacéuticos tras la Ley de Medicamentos de 1984», Revista de Derecho y Economía (octubre de 1992), págs. 331 a 50.

6. La estimación de Medco se cita en el informe de analistas de Smith Barney Shearson, «La industria farmacéutica: enero de 1994» (20 de enero de 1994), de Christina Heuer y Jane Kearns, pág. 6.

7. Joseph Weber, «Síntomas de abstinencia», Semana de los negocios (2 de agosto de 1993), pág. 20.

8. Brian O’Reilly, «Los fabricantes de medicamentos», Fortuna (29 de julio de 1991), pág. 60.

9. Mike Mitka, «Los fabricantes de medicamentos optan por el riesgo compartido para vender la atención gestionada», Noticias médicas estadounidenses (7 de marzo de 1994), pág. 3.

10. Greg Muirhead, «Aprender a vivir con los formularios», Temas sobre drogas (21 de febrero de 1994), págs. 38 a 39.

11. Gina Kolata, «Upjohn reembolsará a 8 estados por el plan de comercialización de medicamentos», New York Times (2 de agosto de 1994), págs. D1, D4.