Si todo el mundo odia el proceso de aprobación de la FDA, arreglémoslo
por Dan Ollendorf
Hay una certeza sobre el proceso reglamentario actual de aprobación de medicamentos en los Estados Unidos y Europa: a nadie le gusta.
Los fabricantes se sienten frustrados por la necesidad de programas de desarrollo clínico grandes, complejos y prolongados que, a menudo, se basen en cumplir un único objetivo en un ensayo clínico fundamental. Como resultado, se estima que el coste de lanzar un medicamento al mercado supera con creces los mil millones de dólares, y puede ser mucho más alto. A los pacientes y a los proveedores les preocupa la falta de acceso oportuno a los medicamentos, que parecen prometedores desde el principio para abordar importantes necesidades insatisfechas. Incluso a los reguladores, que son responsables de hacer cumplir la estructura actual, les irrita lo que los fabricantes suelen presentarles: resultados de ensayos exitosos en pacientes que son cuidadosamente seleccionados para demostrar que el medicamento ofrece beneficios, pero que no son muy representativos de la población en general que probablemente lo reciba. Los pagadores tienen entonces un lío en sus manos: la presión de pagar por medicamentos más caros que, cuando se emplean ampliamente, no ofrecen muchos beneficios terapéuticos en comparación con las alternativas existentes.
¿Se puede modificar este proceso? Sí, pero será necesaria una verdadera reinvención del proceso de revisión regulatoria de los medicamentos que aborde todas las suposiciones erróneas que existen en el marco actual. Una posible solución es licencias adaptables (también denominado «aprobación escalonada» y «licencia progresiva»), un enfoque novedoso que los fabricantes, los reguladores y otras partes interesadas están discutiendo actualmente.
Con las licencias adaptativas, el programa de desarrollo clínico se reestructura para permitir la aprobación temprana de un nuevo compuesto para una población limitada, normalmente de alto riesgo, sobre la base de medidas clínicas válidas de estudios en humanos más pequeños. La aprobación se revisaría en varios momentos de la trayectoria del desarrollo clínico a medida que se amplíen las poblaciones candidatas, se evalúen los resultados a largo plazo y se comprendan mejor los riesgos del tratamiento. Las indicaciones del tratamiento se ampliarían (o restringirían) en consecuencia en cada paso.
Las reformas iniciales no bastan
Yo diría que algunos de los intentos de agilizar el proceso de revisión actual son solo modificaciones menores y no están a la altura de lo necesario. Por ejemplo, las vías de «aprobación acelerada» utilizadas por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) y la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) para ciertos medicamentos se han limitado generalmente a pequeñas reducciones en el tiempo asignado a la evaluación del paquete de presentación tradicional o al uso de criterios de valoración «sustitutos» (por ejemplo, reducciones de los niveles sanguíneos de un biomarcador cardíaco en lugar de reducir el riesgo de accidente cerebrovascular o infarto de miocardio). Este último enfoque ha sido controvertido, porque muchos sustitutos propuestos han demostrado ser simplemente correlatos de la enfermedad más que componentes importantes de la vía causal.
Ventajas de las licencias adaptables
El concepto básico en el que se basa el enfoque de licencias adaptativas es que el proceso de revisión debe ser un «sistema de aprendizaje». Las terapias innovadoras se pondrían a disposición de los pacientes mucho antes en el proceso reglamentario. La presentación de los datos clínicos a los reguladores de forma gradual a lo largo del desarrollo de los fármacos debería permitir a la compañía farmacéutica dirigirse mejor a los pacientes para los que los beneficios de la terapia superan los riesgos y debería dar lugar a decisiones más informadas sobre la retirada del fármaco del mercado si los riesgos son simplemente demasiado grandes para alguien.
(En el paradigma actual, los problemas de seguridad no suelen plantearse hasta mucho después de la aprobación reglamentaria. Las razones: los reguladores no reciben ningún indicio de problemas de seguridad hasta que se les presenta el paquete de presentación y, dada la importante inversión que se requiere para llamar la atención de los reguladores sobre el medicamento en primer lugar, los fabricantes no tienen ningún incentivo para emprender una exploración exhaustiva de la seguridad.)
Preguntas sin respuesta sobre las licencias adaptables
Una es si los controles reglamentarios actuales son suficientes para impedir que un nuevo medicamento se utilice con fines que vayan mucho más allá de la indicación inicial y limitada. ¿Los fabricantes tienen que comprometerse a añadir sus propios controles? También puede darse el caso de que los fabricantes tengan que aumentar los estudios de eficacia tradicionales con estudios observacionales a largo plazo que comiencen antes en el desarrollo clínico para detectar las posibles señales de seguridad mucho antes.
También está claro que se avanzará poco en la implementación de las licencias adaptativas sin la cooperación explícita de todas las partes interesadas. Todas las partes deben poder participar en conversaciones confidenciales que impliquen la divulgación total. Un ambicioso programa creado por el Centro de Innovación Biomédica del MIT, conocido como NUEVOS paradigmas de desarrollo farmacológico (NEWDIGS), se creó para que sirviera de «refugio seguro». El programa ha avanzado sustancialmente en la organización de talleres para las partes interesadas para (a) analizar las promesas y las dificultades de un enfoque de licencias adaptativas, (b) cuantificar los posibles beneficios de las licencias adaptativas mediante estudios de casos históricos y (c) desarrollar estándares para determinar los compuestos candidatos a las licencias adaptativas.
Un obstáculo: la mentalidad actual
Pero la mayor pregunta sin respuesta es si podemos cambiar el paradigma lo suficiente de forma colectiva. Tuve el privilegio de que me invitaran a un taller reciente de NEWDIGS para ayudar a representar a la comunidad de pagadores. Durante el taller, hablamos de un compuesto real que se había desarrollado para una afección poco frecuente que representaba una importante necesidad insatisfecha. Era evidente que el fabricante había hecho sus deberes en materia de licencias adaptativas y presentó un enfoque reflexivo del desarrollo clínico que incluía la autorización temprana basada en un criterio de valoración validado clínicamente, seguido de estudios a más largo plazo que evaluaban tanto la seguridad de los fármacos como los resultados «más difíciles» (en este caso, la supervivencia).
El rechazo inicial de los representantes reguladores y de los pagadores (incluido yo) fue demasiado tradicional: «¿Cómo sabemos que este criterio de valoración está asociado a una mejora del estado de salud del paciente?» «¿Cuánto más grande y cuánto tiempo tendría que ser el primer estudio para demostrar el impacto en la supervivencia?»
La frustración era evidente en los rostros de los representantes del fabricante. Tardamos hasta bien entrada la tarde en darnos cuenta de que les estábamos pidiendo que dividieran un programa tradicional de desarrollo clínico en trozos pequeños en lugar de emprender un verdadero replanteamiento del proceso de aprobación. Nos estaban presentando su mejor aproximación a un programa de desarrollo clínico que reduciría la inversión inicial, proporcionaría información clínica temprana útil y mitigaría el riesgo de los pacientes, y les devolvimos el proceso anterior. Al final llegamos a un buen lugar (es decir, las conversaciones continuarán según el programa de adaptación presentado), pero no sin mucho dolor.
Así que queda claro que sí, las licencias adaptativas requieren la cooperación y el intercambio de información entre todas las partes interesadas, así como entre los compuestos candidatos que cumplan con los criterios de este enfoque. Pero el éxito de un enfoque adaptativo en realidad solo depende de si estamos dispuestos a cambiar el paradigma regulador actual, un cambio radical en la forma de pensar en lo que, como sociedad, queremos que sean los productos de un programa de desarrollo de fármacos, cuándo queremos ver resultados y cuánto riesgo estamos dispuestos a asumir en cada paso del proceso.
Siga el centro de información líder en innovación sanitaria en Twitter@HBRhealth. Envíenos un correo electrónico a healtheditors@hbr.org y regístrese para recibir actualizaciones aquí.
Liderar la innovación en el cuidado de la salud
De los editores de Harvard Business Review y el Revista de Medicina de Nueva Inglaterra
Artículos Relacionados
La IA es genial en las tareas rutinarias. He aquí por qué los consejos de administración deberían resistirse a utilizarla.
Investigación: Cuando el esfuerzo adicional le hace empeorar en su trabajo
A todos nos ha pasado: después de intentar proactivamente agilizar un proceso en el trabajo, se siente mentalmente agotado y menos capaz de realizar bien otras tareas. Pero, ¿tomar la iniciativa para mejorar las tareas de su trabajo le hizo realmente peor en otras actividades al final del día? Un nuevo estudio de trabajadores franceses ha encontrado pruebas contundentes de que cuanto más intentan los trabajadores mejorar las tareas, peor es su rendimiento mental a la hora de cerrar. Esto tiene implicaciones sobre cómo las empresas pueden apoyar mejor a sus equipos para que tengan lo que necesitan para ser proactivos sin fatigarse mentalmente.
En tiempos inciertos, hágase estas preguntas antes de tomar una decisión
En medio de la inestabilidad geopolítica, las conmociones climáticas, la disrupción de la IA, etc., los líderes de hoy en día no navegan por las crisis ocasionales, sino que operan en un estado de perma-crisis.