Cómo transformamos la atención de emergencia en nuestro hospital

El servicio de urgencias (DE) ya no es solo la puerta principal del hospital, a menudo superpoblada, para emergencias médicas, accidentes y traumatismos, o una red de seguridad para las personas que no tienen acceso a la atención. Los servicios de urgencias sirven como centros de diagnóstico y como una intersección fundamental entre los servicios para pacientes hospitalizados y ambulatorios. Esa es una responsabilidad muy amplia.

Muchos hospitales han respondido al hacinamiento construyendo salas de urgencias más grandes. Los resultados han sido decepcionantes. En lugar de ser pequeños, abarrotados y disfuncionales, muchos servicios de urgencias son ahora grande, abarrotado y disfuncional. Eso no es progreso.

En el servicio de urgencias del Hospital de la Universidad de Colorado, que tengo el privilegio de dirigir, nos dimos cuenta de que más espacio por sí solo no nos salvaría. Así que adoptamos un enfoque diferente, creando un equipo de liderazgo altamente integrado que establece un nuevo estándar de atención de emergencia, con las necesidades de los pacientes (no de los proveedores) como fuerza impulsora.

Dónde empezamos

En el verano de 2012, la Facultad de Medicina y Hospital de la Universidad de Colorado me contrató para ser su presidente inaugural. Mi misión: crear un departamento académico de medicina de urgencias y prepararme para la tan necesaria expansión del servicio de urgencias. En ese momento, nuestros desafíos eran enormes:

• Decenas de pacientes salían de nuestro servicio de urgencias sin recibir tratamiento. Los hospitales de la competencia tenían una sólida base de referencias solo de pacientes que nos habían abandonado.
• Estábamos en desvío de ambulancia durante al menos ocho de cada 24 horas, a menudo más. De hecho, otros ED locales tenían grupos de apuestas sobre el tiempo que tardaríamos en volver a divertirnos después de nuestra salida.
• Nuestros puntajes de satisfacción de los pacientes y del personal eran prácticamente cero.
• Las relaciones con los médicos remitentes y la comunidad de servicios médicos de emergencia se rompieron.
• Recibíamos visitas casi semanales del Departamento de Salud Pública de Colorado debido a quejas de pacientes e infracciones del código.

Empezamos, como muchos hospitales bien intencionados, por ampliar nuestro espacio, más del doble de nuestros pies cuadrados. Pero ocho meses antes de terminarlo, en agosto de 2013, al presentar nuestro plan de expansión a la junta del hospital, tuvimos una revelación. Vimos la sangre salir de las mejillas del CEO cuando se dio cuenta de que el servicio de urgencias de tamaño doble tenía menos áreas de tratamiento que el anterior. Sabíamos que teníamos que cambiar radicalmente la forma en que prestábamos la atención, no solo la forma en que diseñábamos el espacio.

La estructura de liderazgo

Primera orden del día: crear un equipo de liderazgo. Sencillo, ¿verdad? Incorrecto. La medicina está plagada de estructuras administrativas anacrónicas, así como de procesos de toma de decisiones redundantes y competitivos en los que participan muchas partes interesadas (el hospital, los médicos, el personal de enfermería, el cumplimiento, las finanzas y otras) que a menudo trabajan en silos y tienen objetivos diferentes. Con más de 230 miembros del personal clínico y de apoyo, 55 profesores y 68 alumnos residentes en prácticas, necesitábamos que todos estuvieran en sintonía. Nuestro mantra: Los pacientes se preocupan por recibir una atención excepcional, no por quién paga su salario.

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  Una colaboración de los editores de Harvard Business Review y NEJM Group, que exploran cómo los proveedores pioneros están haciendo que se produzcan cambios.

Nuestro comité de dirección sénior de ocho personas, dirigido por el director del departamento (yo) y un vicepresidente sénior del hospital, describió tres funciones principales: calidad, operaciones y mejora de los procesos (PI). Cada función tenía un subcomité de ocho a 10 personas dirigido por una díada de enfermero y médico o, en el caso de PI, una tríada de enfermero, médico e ingeniero (las tres se consideraban iguales). Para compartir ideas y evitar despidos, los miembros rotaban entre los subcomités, que tenían la facultad de proponer soluciones de procesos, contratar a los proveedores de primera línea y desarrollar planes concretos en un plazo de una o dos semanas.

Pensemos, por ejemplo, en cómo contratar enfermeros, médicos y proveedores de consultorios avanzados (por ejemplo, asistentes médicos) en el servicio de urgencias. El subcomité de IP desarrolló un plan para seguir a una serie de pacientes, documentar todos sus movimientos, preparar un análisis detallado de las tareas de cada miembro del personal que tocó a un paciente y, a continuación, comparar las tareas realizadas con el ámbito de trabajo de cada proveedor.

Los datos eran alarmantes. Los proveedores de alto coste (médicos y enfermeros) solían dedicar más de la mitad de su tiempo a tareas por debajo de su nivel de habilidad.

Con esos datos, el subcomité de operaciones desarrolló, probó e implementó una solución que incluía (entre otras características) la enfermería en equipo y el uso de proveedores y técnicos de consultorios más avanzados. Financiamos los nuevos puestos de menor coste eliminando los puestos de mayor coste, todo ello sin batallas territoriales ni proteccionismo laboral. Y repetimos este eficiente proceso para otras reformas, incluidas las complicadas decisiones financieras y reglamentarias.

Seis principios rectores

¿Cómo logramos esta tarea de Sísifo? Nos guiamos por seis principios rectores sencillos y fáciles de comunicar:

1. Coloque a los pacientes en el centro. Nos aseguramos de que todos los procesos, cambios, movimientos y equipos existieran porque era mejor para el paciente, no para la comodidad del proveedor. Si un miembro del equipo no podía explicar cómo un cambio propuesto o un proceso existente beneficiaban a los pacientes, ni siquiera lo tuvieron en cuenta. Por ejemplo, eliminamos la clasificación, una práctica anticuada (que se utilizaba para clasificar a los pacientes del campo de batalla en la época de Napoleón) que no era adecuada para un servicio de urgencias moderno. Simplemente no hay razón para hacer que los pacientes esperen hasta que un proveedor esté preparado para ellos. Ahora, un médico sénior inicia el proceso de atención sin demora. La palabra «clasificación» está prohibida.

2. Utilice los datos sin descanso. La responsabilidad requiere medición, así que medimos cualquier cosa que pudiera afectar a los pacientes. Utilizábamos la historia clínica electrónica cuando podíamos, los cronómetros y la observación directa cuando no podíamos. Distribuíamos públicamente paneles diarios que incluían medidas del proceso, la utilización de los recursos y la calidad específicas de los departamentos y los proveedores, de acuerdo con los objetivos departamentales y comparados con los estándares nacionales, si los hubiera. Si nos quedábamos cortos, el subcomité de operaciones tenía que corregir el déficit rápidamente. Los proveedores individuales que no estaban a la altura tuvieron que seguir un plan de remediación, con mejoras graduales que estaban documentadas.

3. Hable con una sola voz. La disciplina y el acuerdo filosófico eran esenciales. Sí, se animó encarecidamente a todo el mundo a jugar al abogado del diablo y ofrecer soluciones alternativas. Pero una vez que se tomó una decisión, se implementó. Ayudó que fuéramos dueños públicos de las decisiones y los resultados. Y reconocimos los errores y errores y, luego, los arreglamos. Por ejemplo, cuando el equipo de IP estaba dividido en partes iguales en cuanto a dónde colocar la unidad de observación dentro del servicio de urgencias, hice la llamada. Pero cuando vimos que había sido una mala elección, explicamos a todo el departamento por qué habíamos tomado la decisión y por qué resultó ser errónea, y la arreglamos en dos días.

4. Valora la perspectiva de todos. Las personas que están en primera línea de la atención a los pacientes (que practican la medicina, utilizan ventiladores, almacenan equipos, transportan a los pacientes, entregan alimentos y cambian la ropa de cama) tenían que sentirse comprometidas con la misión principal del departamento. Eso significaba reconocer explícitamente el valor de sus aportaciones. Por ejemplo, un terapeuta respiratorio señaló que, en determinadas circunstancias, los pacientes estarían mejor atendidos si les lleváramos una máquina de rayos X portátil en lugar de llevarlos a la máquina, aunque no estuvieran gravemente enfermos. La idea se puso en marcha en menos de una semana. 

5. Ofrezca una atención de alta calidad de forma universal. Con colegas de diferentes especialidades y con paramédicos y bomberos, identificamos presentaciones específicas que se sabe que son de alto riesgo (ataque cardíaco, accidente cerebrovascular, traumatismo grave, sepsis) o que se asocian con variabilidad de la práctica (dolor de pecho, abdomen y espalda, dolor de cabeza), por nombrar algunos. Luego, desarrollamos más de 50 vías de cuidado para guiar la atención y el uso de los recursos, to prompt specific interventions y para informar las decisiones de pedido. Estas son solo algunas de nuestras mejoras: el uso de imágenes costosas (tomografía computarizada y resonancia magnética) se ha reducido un 15%, los ingresos hospitalarios evitables se han reducido un 20% y llevamos a los pacientes con un ataque cardíaco grave al laboratorio de cateterismo cardíaco en menos de 90 minutos (lo normal) el 100% de las veces. Nuestro coste total de la atención por paciente ha bajado un 18%.

6. Establezca el estándar. Como institución académica, nos dedicamos no solo a la atención de los pacientes, sino también a la innovación y la educación. Puede que suene arrogante, pero queremos demostrar que nuestras ideas funcionan y queremos que otras sigan nuestro estándar. Hasta la fecha, 40 centros médicos académicos de Asia, Europa y Norteamérica han dedicado tiempo a nosotros para aprender nuestros procesos, nuestros líderes han sido invitados a hablar sobre nuestro éxito en al menos 30 ocasiones, nuestros resultados se publicarán pronto en una revista académica y organizaciones como el Colegio Estadounidense de Médicos de Emergencia, Press Ganey y el Consorcio Universitario de Sistemas de Salud nos han presentado como modelo.

Nuestro servicio de urgencias ha hecho grandes avances y los pacientes votan por su comportamiento. Nuestro volumen ha aumentado un 53%, lo que nos coloca en camino de convertirnos en el servicio de urgencias con mayor volumen de Colorado. Nuestros puntajes de satisfacción de los pacientes están aquí el cuadro superior El 77% de las veces (no el 90%, como queremos, pero lo lograremos). Hemos reducido nuestro tiempo total de tratamiento en más de un 40%; los pacientes ahora esperan menos de ocho minutos, de media, para ir al médico tratante. Prácticamente ningún paciente sale de nuestro servicio de urgencias sin que lo atiendan y nunca, nunca nos desviamos en ambulancia.

Aunque hemos mejorado considerablemente la calidad, todavía tenemos problemas con algunas medidas y con la variabilidad de la práctica. Acabamos de empezar la segunda ronda de una evaluación integral del proceso, CARE 2.0 (atención compasiva, acceso, confiabilidad y eficiencia), en la que nos apegamos a nuestros principios rectores al establecer un nuevo estándar de atención de emergencia.

Para obtener más información sobre Innov Acción en la prestación de servicios de salud, consulte Catalizador NEJM, un nuevo recurso del Grupo NEJM.