La gran idea: Cómo resolver la crisis de costes de la atención médica

**Vea la entrevista en vídeo con Robert S. Kaplan y Michael E. Porter, «Resolver la crisis de los costes de la atención médica».

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Los costes de la atención médica en EE. UU. superan actualmente el 17% del PIB y siguen aumentando. Otros países gastan menos de su PIB en atención médica, pero tienen la misma tendencia al alza. Las explicaciones no son difíciles de encontrar. El envejecimiento de la población y el desarrollo de nuevos tratamientos están detrás de parte de este aumento. Los incentivos perversos también contribuyen: los terceros pagadores (compañías de seguros y gobiernos) reembolsan los procedimientos realizados en lugar de los resultados obtenidos, y los pacientes asumen poca responsabilidad por el coste de los servicios de salud que exigen.

Pero pocos reconocen una fuente más fundamental del aumento de los costes: el sistema mediante el que se miden esos costes. Para decirlo sin rodeos, hay una falta casi total de comprensión de cuánto cuesta prestar atención a los pacientes, y mucho menos de cómo esos costes se comparan con los resultados obtenidos. En lugar de centrarse en los costes del tratamiento de pacientes individuales con afecciones médicas específicas a lo largo de todo su ciclo de atención, los proveedores suman y analizan los costes a nivel de especialidad o departamento de servicio.

Para empeorar las cosas, los participantes en el sistema de salud ni siquiera están de acuerdo en lo que quieren decir con costes. Cuando los políticos y los responsables políticos hablan de reducir costes y de «doblar la curva de costes», normalmente se refieren a lo que el gobierno o las aseguradoras pagan a los proveedores, no a los costes en los que incurren los proveedores para prestar los servicios de salud. Reducir el reembolso a los pagadores reduce la factura que pagan las aseguradoras y reduce los ingresos de los proveedores, pero no contribuye en nada a reducir los costes reales de la prestación de cuidados. Los proveedores comparten esta confusión. A menudo asignan sus costes a los procedimientos, los departamentos y los servicios basándose no en los recursos reales utilizados para prestar la atención, sino en lo que se les reembolsa. Pero el reembolso en sí mismo se basa en suposiciones arbitrarias e inexactas sobre la intensidad de los cuidados.

Los sistemas de costes deficientes tienen consecuencias desastrosas. Es un axioma de gestión muy conocido que lo que no se mide no se puede gestionar ni mejorar. Como los proveedores malinterpretan sus costes, no pueden vincular los costes con las mejoras o los resultados de los procesos, lo que les impide realizar reducciones de costes sistémicas y sostenibles. En cambio, los proveedores (y los pagadores) recurren a medidas simplistas, como la reducción generalizada de los costosos servicios, la compensación del personal y el número de empleados. Pero la imposición de límites de gastos arbitrarios a componentes discretos de la atención, o a categorías de gastos específicas, solo logra ahorros marginales que a menudo conducen a mayores costes totales de los sistemas y a peores resultados. Por ejemplo, a medida que los pagadores introduzcan copagos altos para limitar el uso de medicamentos caros, los costes podrían dispararse en otras partes del sistema si la salud general de los pacientes se deteriora y, por lo tanto, necesitan más servicios.

La mala medición de los costes también ha provocado enormes subvenciones cruzadas en todos los servicios. A los proveedores se les reembolsan generosamente algunos servicios e incurren en pérdidas en otros. Estos subsidios cruzados introducen importantes distorsiones en la oferta y la eficiencia de la atención. La incapacidad de medir adecuadamente los costes y compararlos con los resultados es la raíz del problema de los incentivos en la atención médica y ha retrasado gravemente el cambio a enfoques de reembolso más eficaces.

Por último, una mala medición de los costes y los resultados también significa que los proveedores eficaces y eficientes no reciben recompensas, mientras que los ineficientes tienen pocos incentivos para mejorar. De hecho, las instituciones pueden ser penalizadas cuando las mejoras que realizan en los tratamientos y procesos reducen la necesidad de servicios altamente reembolsados. Sin una medición adecuada, la sana dinámica de la competencia —en la que los proveedores con mayor valor se expanden y prosperan— se derrumba. En cambio, tenemos una competencia de suma cero en la que los proveedores de atención médica destruyen el valor al centrarse en los servicios altamente reembolsados, trasladar los costes a otras entidades o reducir los costes por partidas de forma fragmentaria e ineficaz. Las iniciativas actuales de reforma del sistema de salud agravarán la situación al aumentar el acceso a un sistema ineficiente sin abordar el problema de valor fundamental: cómo ofrecer mejores resultados con un coste total menor.

La solución a la crisis de costes no requiere avances en la ciencia médica ni nuevos reglamentos gubernamentales. Simplemente se necesita una nueva forma de medir los costes con precisión y compararlos con los resultados.

Afortunadamente, podemos cambiar esta situación. Y el remedio no requiere avances en la ciencia médica ni una regulación gubernamental de arriba hacia abajo. Simplemente se necesita una nueva forma de medir los costes con precisión y compararlos con los resultados. Nuestro enfoque convierte a los pacientes y sus afecciones, no en las unidades, procedimientos o servicios departamentales, en la unidad de análisis fundamental para medir los costes y los resultados. Las experiencias de varios centros importantes que están implementando actualmente el nuevo enfoque (el Centro de Cabeza y Cuello del MD Anderson Cancer Center de Houston, el Programa de labio leporino y paladar hendido del Hospital Infantil de Boston y las unidades que realizan artroplastias de rodilla en Schön Klinik de Alemania y el Brigham & Women’s Hospital de Boston) confirman nuestra creencia de que incorporar prácticas precisas de medición de costes y valor a la prestación de la atención médica puede tener un impacto transformador.

Entender el valor de la atención médica

El objetivo adecuado de cualquier sistema de prestación de servicios de salud es mejorar el valor que se ofrece a los pacientes. El valor de la atención médica se mide en términos de los resultados de los pacientes obtenidos por cada dólar gastado. Lo que importa no es el número de servicios diferentes prestados ni el volumen de los servicios prestados, sino el valor. Más cuidados y cuidados más caros no son necesariamente mejores cuidados.

Para gestionar correctamente el valor, tanto los resultados como los costes deben medirse a nivel del paciente. Los resultados y los costes medidos deben abarcar todo el ciclo de atención de la afección médica particular del paciente, que a menudo implica que un equipo con varias especialidades realice múltiples intervenciones, desde el diagnóstico hasta el tratamiento y el tratamiento continuo. Una afección médica es un conjunto interrelacionado de circunstancias del paciente que es mejor abordar de forma coordinada y que debe definirse en sentido amplio para incluir las complicaciones y comorbilidades comunes. El coste del tratamiento de un paciente con diabetes, por ejemplo, debe incluir no solo los costes asociados a la atención endocrinológica, sino también los costes de la gestión y el tratamiento de las enfermedades asociadas, como las enfermedades vasculares, las enfermedades de la retina y las enfermedades renales. Para la atención primaria y preventiva, la unidad de medida es una población de pacientes en particular, es decir, un grupo con necesidades de atención primaria similares, como niños sanos o personas frágiles y ancianos con múltiples enfermedades crónicas.

Analicemos el primer componente de la ecuación del valor de la atención médica: los resultados de salud. Los resultados de cualquier afección médica o población de pacientes deben medirse en múltiples dimensiones, incluidas la supervivencia, la capacidad de funcionamiento, la duración de la atención, las molestias y las complicaciones y la sostenibilidad de la recuperación. Una mejor medición de los resultados conducirá, por sí sola, a mejoras significativas en el valor de la atención médica prestada, ya que los incentivos de los proveedores pasan de prestar servicios altamente reembolsados a mejorar el estado de salud de los pacientes. Los enfoques para medir los resultados de la atención médica se han descrito anteriormente, especialmente en 2010, de Michael Porter Revista de Medicina de Nueva Inglaterra artículo, «¿Cuál es el valor de la atención médica?»

Si bien la medición de los resultados médicos recibe cada vez más atención, la medición de los costes necesarios para obtener esos resultados, el segundo componente de la ecuación de valor, ha recibido mucha menos atención. En el marco de valores, el coste correspondiente es el coste total de todos los recursos (personal clínico y administrativo, medicamentos y otros suministros, dispositivos, espacio y equipo) utilizados durante todo el ciclo de atención del paciente para una afección médica específica, incluido el tratamiento de las complicaciones asociadas y las comorbilidades comunes. Aumentamos el valor de la atención médica que se brinda a los pacientes mejorando los resultados a costes similares o reduciendo los costes totales que implica la atención de los pacientes y, al mismo tiempo, manteniendo la calidad de los resultados.

Un poderoso impulsor del valor de la atención médica es que los mejores resultados suelen ir de la mano con unos costes más bajos del ciclo asistencial total. Gastar más en la detección temprana y en un mejor diagnóstico de la enfermedad, por ejemplo, ahorra sufrimiento a los pacientes y, a menudo, conduce a una atención menos compleja y económica en el futuro. Reducir los retrasos en el diagnóstico y el tratamiento limita el deterioro de la salud y también reduce los costes al reducir los recursos necesarios para la atención. De hecho, el potencial de mejorar los resultados y reducir los costes es mayor en la atención médica que en cualquier otro campo que hayamos encontrado. La clave para aprovechar este potencial es combinar un sistema preciso de medición de costes con la medición sistemática de los resultados. Con estas potentes herramientas, los proveedores de atención médica pueden utilizar el personal médico, el equipo, los centros y los recursos administrativos de manera mucho más eficiente, agilizar el recorrido de los pacientes por el sistema y seleccionar los enfoques de tratamiento que mejoren los resultados y eliminen los servicios que no lo hacen.

Los desafíos de los costes de la atención médica

La medición precisa de los costes en la atención médica es un desafío, primero por la complejidad de la propia prestación de la atención médica. El tratamiento de un paciente implica muchos tipos diferentes de recursos (personal, equipo, espacio y suministros), cada uno con capacidades y costes diferentes. Estos recursos se utilizan en procesos que comienzan con el primer contacto del paciente con la organización y continúan con una serie de consultas clínicas, tratamientos y procesos administrativos hasta que se completa la atención del paciente. El camino que sigue el paciente a través del sistema depende de su estado de salud.

La ya compleja vía de la atención se complica aún más por la forma altamente fragmentada en la que se presta la atención médica hoy en día. Numerosas unidades organizativas distintas y en gran medida independientes participan en el tratamiento de la afección del paciente. La atención también es idiosincrásica; los pacientes con la misma afección suelen tomar diferentes caminos por el sistema. La falta de estandarización se debe en cierta medida a la naturaleza artesanal de la práctica médica: los médicos de la misma unidad organizativa que realizan el mismo proceso médico (por ejemplo, una artroplastia total de rodilla) suelen utilizar diferentes procedimientos, fármacos, dispositivos, pruebas y equipos. En términos operativos, podría describir la atención médica actual como un taller de trabajo altamente personalizado.

Los sistemas de costes existentes, que miden los costes de los distintos departamentos, servicios o actividades de apoyo, suelen fomentar el traslado de los costes de un tipo de servicio o proveedor a otro, o al pagador o al consumidor. La microgestión de los costes a nivel de unidad organizativa individual hace poco para reducir el coste total o mejorar el valor y, de hecho, puede destruir el valor al reducir la eficacia de la atención y aumentar los costes administrativos. (Para obtener más información sobre los problemas con los sistemas de costes actuales, consulte las tres barras laterales de Myth.)

Mito #1: Los cargos son un buen sustituto de los costes de los proveedores.

La confusión generalizada entre lo que cobra un proveedor, lo que realmente se le reembolsa y sus costes es un obstáculo importante para reducir el coste de la atención médica.

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Mito #2: Los gastos generales de los hospitales son demasiado complejos para asignarlos con precisión.

La mayoría de los líderes de la salud acabarán aceptando la idea de que los costes directos de la atención a los pacientes, como las enfermeras, los médicos y los suministros

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Mito #3: La mayoría de los gastos de atención médica son fijos.

Muchos participantes del sistema de salud, incluidos economistas y contadores, creen que la mayoría de los costes de la atención médica son fijos, porque gran parte de la atención

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Cualquier sistema de costes preciso debe, desde un punto de vista fundamental, tener en cuenta los costes totales de todos los recursos que utiliza el paciente a medida que recorre el sistema. Eso significa rastrear la secuencia y la duración de los procesos clínicos y administrativos utilizados por los pacientes individuales, algo que la mayoría de los sistemas de información hospitalarios actuales no pueden hacer. Esta deficiencia se puede abordar; los avances tecnológicos pronto mejorarán en gran medida la capacidad de los proveedores para rastrear el tipo y la cantidad de recursos que utilizan los pacientes individuales. Mientras tanto, es posible determinar las rutas predominantes que siguen los pacientes con una afección médica en particular, como lo han hecho nuestros centros piloto.

Con una buena estimación del recorrido típico que sigue un paciente individual para tratar una afección médica, los proveedores pueden utilizar el sistema de costes basados en la actividad (TDABC) en función del tiempo para asignar los costes de forma precisa y relativamente fácil a cada paso del proceso a lo largo del proceso. Esta versión mejorada de los costes basados en actividades exige que los proveedores estimen solo dos parámetros en cada paso del proceso: el coste de cada uno de los recursos utilizados en el proceso y la cantidad de tiempo que el paciente dedica a cada recurso. (Vea Robert S. Kaplan y Steven R. Anderson» Costes basados en actividades basados en el tiempo», HBR 2004.)

En su implementación inicial, un sistema de costes de este tipo puede parecer complejo. Pero la complejidad no se debe a la metodología sino al idiosincrásico sistema de entrega actual, con sus procesos mal documentados para tratar a los pacientes con enfermedades particulares y su incapacidad de mapear las categorías de activos y gastos con los procesos de los pacientes. A medida que los proveedores de atención médica comiencen a reorganizarse en unidades centradas en las enfermedades, a estandarizar sus protocolos y procesos de tratamiento y a mejorar sus sistemas de información, el uso del sistema TDABC será mucho más sencillo.

Para ver cómo funciona la TDABC en el contexto de la atención médica, primero analizamos un ejemplo simplificado.

El coste del paciente: un ejemplo sencillo

Pensemos en el paciente Jones, que hace una visita ambulatoria a una clínica. Para estimar el coste total de la atención de Jones, primero identificamos los procesos a los que se somete y los recursos utilizados en cada proceso. Supongamos que Jones utiliza un proceso administrativo para el registro, el registro y la obtención de la documentación para el reembolso a terceros, y un proceso clínico para el tratamiento. Solo se necesitan tres recursos clínicos: un administrador (Allen), un enfermero (blanco) y un médico (verde).

Empezamos por estimar el primero de los dos parámetros: la cantidad de tiempo (capacidad) que el paciente utiliza de cada recurso en cada proceso. Por la información proporcionada por los tres miembros del personal, nos enteramos de que Jones pasó 18 minutos (0,3 horas) con el administrador Allen, 24 minutos (0,4 horas) con la enfermera White para un examen preliminar y nueve minutos (0,15 horas) con el médico Green para el examen directo y la consulta.

A continuación, calculamos la tasa de coste de capacidad de cada recurso, es decir, cuánto cuesta, por hora o minuto, que un recurso esté disponible para el trabajo relacionado con el paciente, mediante la siguiente ecuación:

El numerador suma todos los costes asociados al suministro de un recurso sanitario, como Allen, White o Green. Empieza con la compensación total de cada persona, incluidos el salario, los impuestos sobre la nómina y las prestaciones adicionales, como el seguro médico y las pensiones. A eso añadimos los costes de todos los demás recursos asociados que permiten a Allen, White y Green estar disponibles para atender a los pacientes. Por lo general, incluyen una participación proporcional de los costes relacionados con la supervisión de los empleados, el espacio (las oficinas que utiliza cada empleado) y el equipo, la tecnología de la información y las telecomunicaciones que cada uno utiliza en el transcurso normal del trabajo. De esta forma, el coste de muchos de los recursos compartidos o de apoyo de la organización puede asignarse a los recursos que interactúan directamente con el paciente.

El coste de la supervisión, por ejemplo, se puede calcular en función del número de personas que supervisa un gerente. Los costes de espacio dependen del área de ocupación y de las tarifas de alquiler; los costes de TI se basan en el uso de los ordenadores y los productos y servicios de comunicación por parte de una persona. Supongamos que el coste total de la enfermera White es el siguiente:

A continuación, calculamos la disponibilidad de Nurse White para la atención de los pacientes, el denominador de nuestra ecuación de capacidad y coste. Este cálculo comienza con 365 días al año y resta todo el tiempo que el empleado no está disponible para trabajar. El cálculo para Nurse White es el siguiente:

Por lo tanto, Nurse White está disponible para trabajar con los pacientes 112 horas al mes (6 horas al día durante 18,7 días). Dividir el coste mensual del recurso (7.280$) por la capacidad mensual (112 horas) nos da la tasa de coste de capacidad de Nurse White: 65$ por hora.

Supongamos que cálculos similares arrojan tasas de coste de capacidad para el administrador Allen y Physician Green de 45 y 300 dólares por hora, respectivamente.

Calculamos el coste total de la visita de Jones a las instalaciones simplemente multiplicando la tasa de coste de capacidad de cada recurso por el tiempo (en horas) que Jones dedicó a utilizar el recurso y, a continuación, sumando los componentes:

Como demuestra este ejemplo, calcular con precisión el coste de la atención médica es bastante sencillo con el sistema TDABC. Aunque hay que admitir que el ejemplo está simplificado, recoge casi todos los conceptos fundamentales que cualquier proveedor de atención médica debe aplicar para estimar el coste del tratamiento de los pacientes a lo largo de todo su ciclo de cuidados.

Al incluir todos los costes a lo largo del ciclo completo de atención del estado de salud de un paciente individual, permitimos a los proveedores y a los pagadores abordar prácticamente cualquier cuestión de costes. Los proveedores pueden agrupar y analizar el coste de la atención de los pacientes por edad, sexo y comorbilidad, o por centro de tratamiento, médico, empleador y pagador. Pueden calcular los costes totales y medios de cualquier categoría o subcategoría de pacientes y, al mismo tiempo, recopilar los datos detallados de los pacientes individuales necesarios para entender las fuentes de la variación de costes dentro de cada categoría.

El proceso de medición de costes

Más allá del ejemplo simplificado, veamos ahora los siete pasos que utilizan nuestros centros piloto para estimar los costes totales del tratamiento de sus pacientes.

1. Seleccione el estado de salud.

Empezamos por especificar el estado de salud (o la población de pacientes) que se va a presupuestar, incluidas las complicaciones y comorbilidades asociadas que afectan a los procesos y recursos utilizados durante el cuidado del paciente. Para cada afección, definimos el principio y el final del ciclo de atención del paciente. Para las enfermedades crónicas, elegimos un ciclo de cuidados para un período de tiempo, por ejemplo, un año.

2. Defina la cadena de valor de la prestación de cuidados.

A continuación, especificamos la cadena de valor de la prestación de cuidados (CDVC), que muestra las principales actividades implicadas en la atención de un paciente por una afección médica junto con sus ubicaciones. La CDVC centra a los proveedores en el ciclo asistencial completo y no en los procesos individuales, la unidad de análisis típica para la mayoría de las iniciativas de mejora de los procesos y simplificación de la atención médica. (La exposición «La cadena de valor de la prestación de cuidados» muestra la CDVC desarrollada con el sitio piloto de Brigham & Women’s para pacientes con artrosis de rodilla grave). Esta visión general del ciclo de atención al paciente ayuda a identificar las dimensiones pertinentes en función de las que medir los resultados y también es el punto de partida para mapear los procesos que componen cada actividad.

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3. Desarrolle mapas de procesos de cada actividad de la prestación de atención al paciente.

A continuación, preparamos mapas de procesos detallados para cada actividad de la cadena de valor de la prestación de cuidados. Los mapas de procesos abarcan los caminos que los pacientes pueden seguir a lo largo de su ciclo asistencial. Incluyen todos los recursos de suministro de capacidad (personal, centros y equipos) que intervienen en cada proceso de la ruta, tanto los que utiliza directamente el paciente como los necesarios para que los recursos principales estén disponibles. (La exposición «Mapa de procesos para pacientes nuevos» muestra un mapa de procesos para un segmento del ciclo de atención del paciente en el Centro de Cabeza y Cuello del MD Anderson.) Además de identificar los recursos de suministro de capacidad utilizados en cada proceso, identificamos los consumibles (como medicamentos, jeringas, catéteres y vendajes) que se utilizan directamente en el proceso. No tienen que mostrarse en los mapas de procesos.

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Nuestros sitios piloto utilizaron varios enfoques para crear mapas de procesos. Algunos equipos del proyecto entrevistaron a los médicos de forma individual para obtener información sobre el flujo de pacientes, mientras que otros organizaron «reuniones de poder» en las que personas de diferentes disciplinas y niveles de gestión discutieron el proceso juntas. Incluso en esta fase inicial del proyecto, las sesiones de vez en cuando identificaban oportunidades inmediatas de mejora de procesos y costes.

4. Obtenga estimaciones de tiempo para cada proceso.

También calculamos el tiempo que cada proveedor u otro recurso dedica a un paciente en cada paso del proceso. Cuando un proceso requiere varios recursos, calculamos el tiempo que necesita cada uno de ellos.

Para los procesos baratos y de corta duración que varían poco entre los pacientes, recomendamos utilizar los horarios estándar (en lugar de invertir recursos en registrar los reales). La duración real debe calcularse para los procesos que llevan mucho tiempo y son menos predecibles, especialmente aquellos en los que varios médicos y enfermeros realizan actividades de cuidados complejos, como una cirugía mayor o un examen de pacientes con circunstancias médicas complicadas.

El TDABC también es adecuado para captar el efecto de la variación del proceso en los costes. Por ejemplo, una paciente que necesite una laringoscopia como parte de su visita clínica necesita un paso adicional del proceso. La estimación temporal y los recursos adicionales asociados necesarios se pueden añadir fácilmente a la ecuación temporal general de ese paciente. (Consulte de nuevo la exposición del mapa del proceso.)

Para estimar los tiempos estándar y las ecuaciones temporales, nuestros sitios piloto han encontrado útil reunir a todas las personas que participan en una serie de procesos para un debate centrado. En el futuro, esperamos que los proveedores utilicen dispositivos electrónicos portátiles, de código de barras y RFID para captar la hora real, especialmente si la TDABC se convierte en el estándar generalmente aceptado para medir el coste de la atención al paciente.

5. Estime el coste del suministro de los recursos de atención a los pacientes.

En este paso, estimamos los costes directos de cada recurso implicado en el cuidado de los pacientes. Los costes directos incluyen la compensación de los empleados, la depreciación o el arrendamiento de equipos, suministros u otros gastos de explotación. Estos datos, recopilados de la contabilidad general, el sistema de presupuestación y otros sistemas de TI, se convierten en el numerador para calcular la tasa de coste de capacidad de cada recurso.

También debemos tener en cuenta el tiempo que muchos médicos, especialmente en los centros médicos académicos, dedican a la enseñanza y a la investigación, además de sus responsabilidades clínicas. Recomendamos estimar el porcentaje de tiempo que un médico dedica a las actividades clínicas y, a continuación, multiplicar la compensación del médico por este porcentaje para obtener la cantidad salarial contabilizada por el trabajo clínico del médico. La compensación restante debería asignarse a las actividades de enseñanza e investigación.

A continuación, identificamos los recursos de apoyo necesarios para proporcionar los recursos principales que brindan atención a los pacientes. En cuanto a los recursos de personal, como se ilustra en el ejemplo de Patient Jones, se incluyen la supervisión de los empleados, el espacio y el mobiliario (oficinas y áreas de tratamiento de pacientes) y las funciones corporativas que ayudan a los empleados que se dirigen a los pacientes. Al calcular el coste de los suministros, incluimos el coste de los recursos utilizados para adquirirlos y ponerlos a disposición del paciente durante el proceso de tratamiento (por ejemplo, compra, recepción, almacenamiento, esterilización y entrega).

Por último, tenemos que asignar los costes de los departamentos y las actividades que apoyan el trabajo de cara al paciente. Mapeamos esos procesos como hicimos en el paso 3 y, a continuación, calculamos y asignamos los costes a los recursos orientados a los pacientes en función de sus demandas de los servicios de estos departamentos, mediante el proceso que se describirá en el paso 6.

Este enfoque de asignación de los costes de apoyo representa un cambio importante con respecto a la práctica actual. Para ilustrarlo, comparemos la asignación de los recursos necesarios en un departamento centralizado para esterilizar dos tipos de kits de herramientas quirúrgicas, los que se utilizan para la artroplastia total de rodilla y los que se utilizan para el bypass cardíaco. Los sistemas de costes actuales tienden a asignar costes de esterilización más altos a los casos de derivación cardíaca que a los casos de artroplastia de rodilla, porque los cargos (o costes directos) son más altos para un bypass cardíaco que para una artroplastia de rodilla. Sin embargo, con la TDABC nos hemos enterado de que se necesita más tiempo y gastos para esterilizar los instrumentos de cirugía de rodilla, que suelen ser más complejos, por lo que deberían asignarse costes de esterilización relativamente más altos a las prótesis de rodilla.

A la hora de calcular los costes a los departamentos de soporte, una buena pauta es la «regla del 1». Las funciones de apoyo que solo tienen un empleado pueden tratarse como un coste fijo; pueden no asignarse en absoluto o asignarse mediante un método simplista, como se hace actualmente. Pero los departamentos que tienen más de una persona o más de una unidad de cualquier recurso representan costes variables. La carga de trabajo de estos departamentos se ha incrementado debido al aumento de la demanda de los servicios y productos que ofrecen. Sus costes deben y pueden asignarse en función de los procesos de los pacientes que crean demanda de sus servicios.

Los equipos de proyecto encargados de estimar el coste del suministro de los recursos —el numerador de la tasa de coste de la capacidad— deberían tener experiencia en finanzas, recursos humanos y sistemas de información. Pueden realizar este trabajo en paralelo con el mapeo del proceso y la estimación del tiempo (pasos 3 y 4) que realizan los médicos y los miembros del equipo con experiencia en la gestión de la calidad y la mejora de los procesos.

6. Estime la capacidad de cada recurso y calcule la tasa de coste de la capacidad.

La determinación de la capacidad práctica de los empleados (el denominador en la ecuación de la tasa de costes de capacidad) requiere tres estimaciones temporales, que se recopilan de los registros de recursos humanos y otras fuentes:

a. El número total de días que cada empleado trabaja realmente cada año.

b. El número total de horas al día en las que el empleado está disponible para trabajar.

c. El número medio de horas por día de trabajo utilizadas para trabajos no relacionados con el paciente, como descansos, formación, educación y reuniones administrativas.

Para los médicos que dividen su tiempo entre las actividades clínicas, de investigación y educativas, restamos el tiempo dedicado a las actividades de investigación y educación para obtener el número de horas al mes que están disponibles para el trabajo clínico.

En cuanto a los recursos de equipos, medimos la capacidad estimando el número de días al mes y el número de horas al día que se puede utilizar cada equipo. Esto representa el límite superior de la capacidad del equipo. La utilización real de la capacidad de gran parte del equipo sanitario es a veces inferior porque la capacidad del equipo se suministra en grandes cantidades. Por ejemplo, supongamos que un equipo puede hacer 10 000 análisis de sangre al mes. Un hospital decide comprar el equipo sabiendo que solo necesita procesar 6 000 pruebas al mes. En este caso, hacemos un ajuste: el sistema de costes debería utilizar el tiempo necesario para realizar 6 000 pruebas como capacidad del recurso. De lo contrario, las pruebas que realmente se realicen en el equipo cubrirán, en el mejor de los casos, solo el 60% de su coste. Si el proveedor acaba utilizando el equipo para un mayor número de pruebas, puede ajustar la capacidad en consecuencia.

Este tratamiento de la capacidad sigue la regla del 1 y debe aplicarse cuando la organización solo tiene una unidad del equipo. Supongamos que un proveedor tiene 12 centros y cada uno utiliza un equipo capaz de realizar 10 000 análisis de sangre al mes, pero cada centro solo realiza 6 000 análisis al mes. En ese caso, la capacidad de cada unidad de recursos debería establecerse en las 10 000 pruebas completas al mes, no en el número esperado. Queremos que el sistema señale el coste de la capacidad no utilizada cuando un proveedor decide suministrar capacidad en varios lugares o instalaciones en lugar de consolidar el uso de equipos caros.

Además de la inestabilidad con la que se adquiere la capacidad, hay que tener en cuenta factores como las demandas de carga máxima, el aumento de la capacidad y la capacidad adquirida para el crecimiento futuro. Esto se aplica tanto al equipo como al personal. (Se pueden incorporar esos factores, pero el tratamiento va más allá del alcance de este artículo.)

En la práctica, hemos descubierto que la infrautilización de la costosa capacidad de los equipos no suele ser una decisión consciente, sino un fallo del sistema de costes a la hora de ofrecer visibilidad de la utilización de los recursos. Ese problema se corrige con el enfoque TDABC. Describimos las oportunidades para mejorar la utilización de la capacidad de los recursos más adelante en el artículo.

Para calcular la tasa de coste de la capacidad de los recursos, simplemente dividimos el coste total del recurso (paso 5) por su capacidad práctica (paso 6) para obtener una tasa, medida en dólares o euros por unidad de tiempo, normalmente una hora o un minuto.

7. Calcule el coste total de la atención al paciente.

Los pasos 3 a 6 establecen la estructura y los componentes de datos del sistema TDABC. En el último paso, el equipo del proyecto estima el coste total del tratamiento de un paciente simplemente multiplicando las tasas de coste de capacidad (incluidos los costes de apoyo asociados) de cada recurso utilizado en el proceso de cada paciente por la cantidad de tiempo que el paciente dedica al recurso (paso 4). Sume todos los costes de todos los procesos utilizados durante el ciclo completo de cuidados del paciente para obtener el coste total de la atención del paciente.

Oportunidades para mejorar la relación calidad-precio

Nuestro nuevo enfoque involucra activamente a los médicos, los equipos clínicos, el personal administrativo y los profesionales de las finanzas para crear los mapas de procesos y estimar los costes de recursos que implica el tratamiento de los pacientes a lo largo de su ciclo asistencial. Esto cierra la brecha histórica entre los gerentes y los equipos clínicos, que a menudo ha provocado tensiones y estancamientos por las medidas de reducción de costes. TDABC crea una plataforma de información común que impulsará la innovación basándose en una comprensión compartida de los procesos reales de la atención. Incluso en nuestra planta piloto de Schön Klinik, que ya contaba con un excelente sistema de control de costes departamental, la introducción de la TDABC reveló nuevas y poderosas formas de mejorar sus procesos y reestructurar la prestación de cuidados. Aprovechar estas oportunidades de creación de valor —que antes estaban ocultas por sistemas de costes inadecuados y aislados— es la clave para resolver el problema de los costes de la atención médica. Examinemos algunas de las oportunidades más prometedoras que revela una correcta valoración de los costes.

Elimine las variaciones innecesarias de los procesos y los procesos que no añaden valor.

En nuestros proyectos piloto, hemos documentado variaciones significativas en los procesos, las herramientas, el equipo y los materiales que utilizan los médicos que prestan el mismo servicio en la misma unidad del mismo centro. Por ejemplo, en la artroplastia total de rodilla, los cirujanos utilizan diferentes implantes, kits quirúrgicos, capuchas de cirujano y suministros, lo que introduce una variación sustancial de costes a la hora de tratar a los pacientes con la misma afección en el mismo sitio. La unidad quirúrgica mide ahora los costes y los resultados que produce cada cirujano. Como resultado, los líderes del consultorio clínico pueden mantener debates más constructivos y mejor informados sobre la mejor manera de estandarizar los procesos de atención y tratamiento para reducir los costes de la variabilidad y limitar el uso de enfoques y materiales caros que no conduzcan de manera demostrable a mejores resultados.

Además de reducir las variaciones en los procesos, nuestros centros piloto han eliminado etapas o procesos completos que no mejoraban los resultados. Schön Klinik, por ejemplo, redujo los costes al reducir la variedad de pruebas incluidas en su panel de laboratorio común tras enterarse de que muchas de las pruebas no proporcionaban información nueva que pudiera mejorar los resultados.

Comparar las prácticas en diferentes países para la misma afección también revela importantes oportunidades de mejora. El reembolso por un ciclo total de cuidados de artroplastia en Alemania y Suecia es de unos 8.500 dólares, incluidos todos los servicios médicos y técnicos y excluyendo únicamente la rehabilitación ambulatoria. La cifra comparable en los centros médicos estadounidenses es de 30 000 dólares o más. Dado que los proveedores de los tres países declaran, en conjunto, márgenes similares en los cuidados de artroplastia, es probable que los costes de los proveedores estadounidenses sean dos o tres veces más altos que los de sus homólogos europeos. Al comparar los mapas de procesos y los costes de los recursos para la misma afección médica en varios sitios, podemos determinar qué parte de la diferencia de costes se atribuye a las variaciones en los procesos, los protocolos y la productividad y qué parte se atribuye a las diferencias en los costes de los recursos o suministros, como los salarios y los precios de los implantes. Nuestra investigación inicial sugiere que, aunque los insumos son más caros en los Estados Unidos, el mayor coste en las instalaciones estadounidenses se debe principalmente a la menor productividad de los recursos.

Mejore la utilización de la capacidad de los recursos.

El enfoque TDABC identifica qué parte de la capacidad de cada recurso se utiliza realmente para realizar procesos y tratar a los pacientes y qué cantidad no se utiliza e inactiva. Los gerentes pueden ver claramente la cantidad y el coste de la capacidad de recursos no utilizada a nivel de los médicos, enfermeros, técnicos, equipos, administradores o unidades organizativas individuales. Los datos de utilización de los recursos también revelan que aumentar el suministro de ciertos recursos para facilitar los procesos obstruidos permitiría una atención más oportuna y atender a más pacientes con gastos solo modestamente más altos.

Cuando los gerentes tienen una mayor visibilidad de las áreas en las que existe una capacidad no utilizada sustancial y cara, pueden identificar las causas principales. Por ejemplo, parte de la infrautilización del caro espacio, equipo y personal se debe a una mala coordinación y a los retrasos en el traslado de un paciente de una especialidad o servicio a otro. Otra causa de la baja utilización de los recursos es tener equipos especializados disponibles en caso de que sea necesario. Algunos centros que atienden a pacientes con necesidades médicas poco frecuentes e impredecibles toman la decisión deliberada de tener capacidad adicional. En esos casos, la comprensión del coste real del exceso de capacidad debería impulsar un debate sobre la mejor manera de consolidar el tratamiento de esos pacientes. Sin embargo, gran parte del exceso de capacidad de recursos no se debe a enfermedades raras o a una mala entrega, sino a la tendencia predominante de muchos hospitales y clínicas a atender casi todos los tipos de problemas médicos. Esta fragmentación de las líneas de servicio introduce costosos despidos en todo el sistema de salud. También puede llevar a resultados inferiores cuando los proveedores gestionan un volumen bajo de casos de cada tipo. La precisión de los costes proporciona a los gerentes una valiosa herramienta para consolidar la atención de los pacientes para procedimientos de bajo volumen en menos centros, lo que reduciría los altos costes de la capacidad no utilizada y mejoraría los resultados.

Entregue los procesos correctos en los lugares correctos.

Muchos servicios actuales se prestan en centros con demasiados recursos o en centros diseñados para el paciente más complejo y no para el paciente típico. Al medir con precisión el coste de prestar los mismos servicios en diferentes centros, en lugar de utilizar cifras basadas en los costes directos medios y en las asignaciones inexactas de los gastos generales, los proveedores pueden ver las oportunidades de prestar determinados servicios en ubicaciones con los recursos adecuados y con un coste más bajo. Esta realineación de la prestación de cuidados, que ya está en marcha en el Hospital Infantil de Boston, mejora el valor y la comodidad de los servicios más rutinarios tanto para los pacientes como para los cuidadores, al tiempo que permite a los centros terciarios concentrar sus recursos especializados en una atención verdaderamente compleja.

Haga coincidir las habilidades clínicas con el proceso.

La utilización de los recursos también se puede mejorar si todos los procesos que realizan actualmente los médicos y otros miembros del personal cualificados requieren su nivel de experiencia y formación. Los mapas de procesos desarrollados para TDABC suelen revelar oportunidades para que los profesionales de la salud debidamente cualificados pero con un coste más bajo realicen algunos de los procesos que realizan actualmente los médicos sin afectar negativamente a los resultados. Estas sustituciones liberarían a los médicos y enfermeros para centrarse en sus funciones de mayor valor añadido. (Para ver un ejemplo de uno de nuestros sitios piloto, consulte la barra lateral «Un centro oncológico pone en práctica el nuevo enfoque».)

PILOTO: Un centro oncológico pone en práctica el nuevo enfoque, por Heidi W. Albright, MHA, y Thomas W. Feeley, MD

El MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas es un centro oncológico integral designado por el Instituto Nacional del Cáncer, ubicado en Houston, Texas. Al atender a

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Acelere la duración del ciclo.

Los proveedores de atención médica tienen múltiples oportunidades de reducir los tiempos de los ciclos de tratamiento de los pacientes, lo que a su vez reducirá la demanda de capacidad de recursos. Por ejemplo, reducir el tiempo que los pacientes tienen que esperar reducirá la demanda de supervisión de los pacientes y de espacio. Acelerar el ciclo también mejora los resultados, tanto al minimizar la duración de la incertidumbre y el malestar del paciente como al reducir el riesgo de complicaciones y minimizar el progreso de la enfermedad. A medida que los proveedores mejoren sus flujos de procesos y reduzcan los despidos, sus pacientes ya no tendrán que ser tan «pacientes», ya que reciben un ciclo completo de cuidados.

Optimizar durante todo el ciclo de cuidados.

Los proveedores de atención médica actuales suelen organizarse en torno a especialidades y servicios, lo que complica la coordinación, interrumpe el flujo continuo e integrado de los pacientes de un proceso a otro y provoca la duplicación de muchos procesos. En el proceso típico de prestación de cuidados, por ejemplo, los pacientes acuden a varios proveedores en varios lugares y se someten a una interacción de programación, registro, consulta médica y análisis de diagnóstico por separado para cada uno de ellos. Esto desperdicia recursos y provoca retrasos. El modelo TDABC hace visible los altos costes de estos procesos administrativos y clínicos redundantes, lo que motiva a los profesionales de los diferentes departamentos a trabajar juntos para integrar la atención en todos los departamentos y especialidades. Eliminar los procesos administrativos y clínicos innecesarios representa una de las mayores oportunidades para reducir los costes.

Con un panorama completo del tiempo y los recursos necesarios, los proveedores pueden optimizar todo el ciclo asistencial, no solo las piezas. Los médicos y el personal pueden dedicar más tiempo y recursos a la parte inicial del ciclo asistencial (a actividades como la educación de los pacientes y las consultas con el equipo clínico) para reducir la probabilidad de que los pacientes sufran complicaciones y reingresos mucho más costosos más adelante en el ciclo.

Además, este enfoque basado en los recursos y los procesos da a los proveedores visibilidad de los valiosos eventos no facturados del ciclo de atención. Estas actividades, como el tiempo de asesoramiento de enfermería, las llamadas telefónicas del médico a los pacientes y las reuniones del equipo asistencial multidisciplinario, suelen contribuir de manera importante a la eficacia y a los resultados favorables. Como los sistemas actuales ocultan estos costes en los gastos generales (consulte el mito #1), los elementos de cuidado tan importantes tienden a minimizarse o dejarse sin gestionar.

Capturando los sobornos

«El cálculo de la rentabilidad de la inversión de la mejora del rendimiento ha estado ausente en la mayoría de los debates sobre la mejora de la calidad en la atención médica», nos dijo el Dr. Thomas Feeley del MD Anderson. «Cuando se realiza la medición, las suposiciones suelen ser burdas, inexactas y, a veces, exageradas», añadió. «El TDABC nos dio una poderosa herramienta para modelar realmente el efecto que una mejora tendrá en los costes». La precisión de los costes permite calcular, validar y comparar fácilmente el impacto de las mejoras en los procesos.

El gran payoff se produce cuando los proveedores utilizan costes precisos para traducir las diversas oportunidades de creación de valor en reducciones reales de gastos. Un hecho cruel es que los costes totales no caerán realmente a menos que los proveedores emitan cada vez menos cheques de pago, consuman menos espacio (y menos caro), compren menos suministros y retiren o desechen el exceso de equipo. Ante la presión de los ingresos debido a la reducción de los reembolsos, especialmente de los programas gubernamentales como Medicare y Medicaid, los proveedores actuales utilizan un enfoque de hacha para reducir los costes al exigir recortes arbitrarios en todos los departamentos. Ese enfoque pone en peligro tanto la calidad como la oferta de la atención. Con unos costes precisos, los proveedores pueden centrar sus reducciones de costes en áreas en las que las mejoras reales en la utilización de los recursos y la eficiencia de los procesos permitan a los proveedores gastar menos sin tener que racionar la atención ni comprometer su calidad.

Las organizaciones de salud actuales, como todas las demás firmas, llevan a cabo procesos de presupuestación y planificación de la capacidad arduos y lentos, a menudo acompañados de acaloradas discusiones, negociaciones de poder y frustración. Estas dificultades son sintomáticas de sistemas de costes inadecuados y pueden evitarse.

Cuando los proveedores entiendan los costes totales del tratamiento de los pacientes a lo largo de todo su ciclo de cuidados, pueden contemplar enfoques de reembolso innovadores sin miedo a sacrificar su sostenibilidad financiera.

Un proceso de presupuestación de TDABC comienza por predecir el volumen y los tipos de pacientes que espera el proveedor. Con estas previsiones combinadas con los mapas de procesos para tratar cada afección del paciente, los proveedores pueden predecir la cantidad de horas de recursos necesarias. Esto puede dividirse entonces por la capacidad práctica de cada tipo de recurso para obtener estimaciones precisas de la cantidad de cada recurso necesaria para satisfacer la demanda prevista. Los presupuestos de gastos mensuales estimados para períodos futuros se pueden obtener fácilmente multiplicando la cantidad de cada categoría de recursos requerida por el coste mensual de cada recurso.

De esta manera, los gerentes pueden hacer que prácticamente todos sus costes sean «variables». Pueden ver fácilmente cómo las mejoras de eficiencia y las innovaciones en los procesos conducen a reducir el gasto en recursos que ya no se necesitan. Los gerentes también tienen la información que necesitan para redistribuir los recursos liberados como resultado de las mejoras de los procesos. Los líderes obtienen una herramienta que nunca habían tenido antes: una forma de vincular las decisiones sobre las necesidades de los pacientes y los procesos de tratamiento directamente con el gasto de recursos.

Reinventando el reembolso

Si queremos detener el aumento de los costes totales de la atención médica, hay que reducir el nivel de reembolso. Pero la forma en que se haga tendrá profundas implicaciones para la calidad y el suministro de la atención médica. Los recortes generalizados en los reembolsos pondrán en peligro la calidad de la atención y probablemente conduzcan a un racionamiento severo. Las reducciones que permiten mantener o mejorar la calidad de la atención deben basarse en un conocimiento preciso de los costes totales necesarios para lograr los resultados deseados al tratar a pacientes individuales con una afección médica determinada.

El sistema actual de reembolso está desconectado de los costes y resultados reales y desalienta a los proveedores y a los pagadores a introducir procesos más rentables para tratar a los pacientes. Con los sistemas de costes inadecuados actuales, las tasas de reembolso se basan a menudo en los cargos históricos. Ese enfoque ha introducido enormes subvenciones cruzadas que reembolsan algunos servicios generosamente y pagan muy por debajo de los costes de otros, lo que lleva a un exceso de oferta de servicios bien reembolsados y a una entrega e innovación inadecuadas para los que se reembolsan mal.

La precisión de los costes permite calcular, validar y comparar fácilmente el impacto de las mejoras en los procesos.

Sin embargo, ajustar únicamente el nivel de reembolso no será suficiente. Cualquier verdadera reforma del sistema de salud requerirá abandonar por completo el complejo calendario actual de pagos por servicio. En cambio, los pagadores deberían introducir un reembolso basado en el valor, como los pagos combinados, que cubran todo el ciclo de cuidados e incluyan la atención de las complicaciones y comorbilidades comunes. El reembolso basado en el valor recompensa a los proveedores que ofrecen la mejor atención en general al menor coste y que minimizan las complicaciones en lugar de crearlas. La falta de datos de costes precisos que cubran el ciclo completo de cuidados de un paciente ha sido el principal obstáculo para adoptar enfoques de reembolso alternativos, como el reembolso combinado, que se alineen más con el valor.

Creemos que las mejoras que hemos propuesto en la medición de los costes, junto con una mejor medición de los resultados, darán a los terceros pagadores la confianza necesaria para introducir métodos de reembolso que recompensen mejor la relación calidad-precio, reduzcan los incentivos perversos y fomenten la innovación de los proveedores. A medida que los proveedores empiecen a entender los costes totales del tratamiento de los pacientes a lo largo de todo su ciclo de cuidados, también podrán contemplar enfoques de reembolso innovadores sin miedo a sacrificar su sostenibilidad financiera. Aquellos que ofrezcan los resultados de salud deseados de forma más rápida y eficiente, sin servicios innecesarios y con modelos de tratamiento comprobados y sencillos no se verán penalizados con ingresos más bajos.•••

Medir con precisión los costes y los resultados es la palanca más poderosa que tenemos hoy en día para transformar la economía de la atención médica. A medida que los líderes de la salud obtengan cifras de costes más precisas y adecuadas, pueden tomar decisiones audaces y políticamente difíciles para reducir los costes y, al mismo tiempo, mantener o mejorar los resultados. El Dr. Jens Deerberg-Wittram, alto ejecutivo de Schön Klinik, nos dijo: «Un buen sistema de costes le indica qué áreas vale la pena abordar y le da la confianza necesaria para mantener las difíciles conversaciones con los profesionales médicos». A medida que los proveedores y los pagadores entiendan mejor los costes, verán numerosas oportunidades de lograr una verdadera «flexión de la curva de costes» desde dentro del sistema, no en respuesta a los mandatos de arriba hacia abajo. La precisión de los costes también abre toda una cascada de oportunidades, como la mejora de los procesos, una mejor organización de la atención y nuevos enfoques de reembolso que acelerarán el ritmo de la innovación y la creación de valor. Nos sorprende la enorme magnitud de la oportunidad de reducir el coste de la prestación de servicios de salud sin sacrificar los resultados. La medición precisa de los costes y los resultados es el secreto previamente oculto para resolver la crisis de costes de la atención médica.

Los autores quieren reconocer la amplia e inestimable ayuda de Mary Witkowski, el Dr. Caleb Stowell y Craig Szela en la preparación de este artículo.

Para leer más

Medir el valor y los resultados «¿Cuál es el valor de la atención médica?» de M.E. Porter, Revista de Medicina de Nueva Inglaterra , 2010 Redefinir la atención médica: crear una

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