Cómo rehabilitar los servicios «posagudos» de Medicare

por D. Clay Ackerly, Christopher Chen, Timothy G. Ferris

Entre el 20% de los pacientes de Medicare que son hospitalizados cada año, casi la mitad necesitan cuidados después de ser dados de alta del hospital para ayudarlos a recuperarse de una enfermedad grave. Estos servicios «posagudos» (atención domiciliaria, enfermería especializada, rehabilitación para pacientes hospitalizados y cuidados hospitalarios prolongados) son esenciales. Sin embargo, según las políticas actuales de Medicare, sus proveedores no han generado un valor constante ni han tenido la flexibilidad necesaria para satisfacer las necesidades cambiantes de nuestros pacientes. El gasto de Medicare en cuidados posagudos tiene doblado en la última década, creciendo el doble de rápido que los gastos médicos y hospitalarios sin pruebas claras de mejorar los resultados de los pacientes. Eliminar la variación geográfica en los cuidados posagudos reduciría la variación total de Medicare en73%.

En respuesta, el presidente Obama pidió cambios en el pago posagudo de Medicare en su Presupuesto de 2014. Casa y Senado las comisiones han programado audiencias para considerar las propuestas del presidente y los líderes bipartidistas del Congreso han pedido comentario público. Como médicos que trabajan en la mejora de los cuidados posagudos para Socios HealthCare, presentamos cuatro estrategias para rehabilitar la calidad y el valor de los cuidados posagudos.

1. Medicare debe seguir desarrollando modelos de pago basados en la responsabilidad.

Nos entusiasma que los nuevos modelos de reembolso basados en la responsabilidad creados por la Ley de Cuidado de Salud Asequible, como organizaciones de cuidados responsables (ACoS) y paquetes de pagos recompensar a los sistemas de salud por ofrecer una atención posaguda eficiente y eficaz. Partners participa como Pionero ACO, y en nuestro primer año redujimos con éxito nuestra tasa de crecimiento de los costes en más de un 2,4% en comparación con el índice de referencia nacional. La participación en la ACO de Pioneer ha catalizado múltiples esfuerzos para evaluar e invertir en los cuidados posagudos. Estas inversiones incluyen iniciativas de reducción de los reingresos y de transición de la atención, las mejores prácticas y las colaboraciones para compartir datos con los centros de enfermería especializada y nuevos programas de atención domiciliaria, como la telemonitorización, las visitas de enfermería domiciliaria de respuesta rápida y las consultas de cuidados paliativos a domicilio.

Somos optimistas en cuanto a que las ACO y los pagos combinados generarán ahorros y mejorarán la calidad en el sector de la posaguda. Sin embargo, siguen existiendo importantes desafíos técnicos, especialmente en lo que respecta a los paquetes de pagos. Estas incluyen determinar la duración adecuada del episodio incluido, las tasas de pago objetivo y las metodologías de ajuste del riesgo.

2. El Congreso debe reformar los sistemas de pago por servicio de Medicare.

Los modelos basados en la rendición de cuentas, como las ACO y los pagos combinados, se basan en la estructura actual de pago de pago por servicio y no la sustituyen, y un número significativo de proveedores permanecen fuera de estos modelos y siguen facturando únicamente mediante el pago por servicio. Por lo tanto, mejorar el pago por servicio sigue siendo esencial, y los esfuerzos para hacerlo deberían centrarse en mejorar los programas de compras basados en el valor y en reformar los sistemas de reembolso de los centros de enfermería especializada y los servicios de salud a domicilio.

Iniciativas de compra basadas en el valor vincular los pagos por servicio al rendimiento según determinados indicadores de calidad. En el caso de los hospitales, muchos de estos indicadores dependen de la atención que se brinde fuera de las paredes del hospital, como las tasas de reingresos a 30 días. Esto ha hecho que los hospitales participen en la prestación de cuidados tanto dentro como fuera de su control y ha llevado a muchos hospitales por primera vez a invertir en cuidados posagudos. Muchas de estas iniciativas tienen defectos de diseño, y los proveedores y Medicare deben seguir trabajando juntos para mejorar los parámetros de las medidas. Sin embargo, a pesar de todas sus imperfecciones, estas iniciativas han convertido a los hospitales en partes interesadas comprometidas en el ámbito de la posaguda y deberían seguir desarrollándose y mejorándose.

Estos cambios evolutivos no son suficientes para los centros de enfermería especializada y la asistencia sanitaria a domicilio, cuyos sistemas de pago deben rediseñarse a fondo. Medicare paga a los centros de enfermería especializada «viáticos», lo que fomenta estadías excesivas. Los datos de los sistemas de salud locales y nacionales revelan que la duración de la estancia en hogares de ancianos de los pacientes cubiertos por los planes Medicare Advantage, que tienen una mayor flexibilidad de pago que el Medicare tradicional, es de un 20 a un 50% más corta, de media, que la de los pacientes de Medicare que pagan por el servicio.

Una alternativa prometedora es un pago prospectivo ajustado al riesgo por estancia en un centro de enfermería especializada, similar al sistema de los hospitales, los centros de rehabilitación para pacientes hospitalizados y los hospitales de cuidados prolongados. Basándonos en modelos estadísticos, proyectamos que se podría implementar un sistema de posibles pagos basado en casos en todo el Medicare de pago por servicio sin interrumpir los ciclos de ingresos de los proveedores, facilitaría la mejora de los resultados de los pacientes y podría ahorrar a Medicare más de 4 000 millones de dólares al año.

El sistema de pago de la atención domiciliaria también debe renovarse. En la actualidad, a las agencias de asistencia sanitaria a domicilio se les paga en función de episodios de 60 días, lo que no se ajusta a las diversas necesidades de los pacientes. (Muchos solo necesitan una visita domiciliaria, mientras que otros requieren muchos meses de servicios intensivos y continuos a domicilio). Un sistema de pago que haga coincidir de manera flexible el reembolso con las necesidades de atención, en lugar de limitarse a un episodio determinado en el tiempo, proporcionaría más valor y estimularía la adopción de innovadores servicios de salud a domicilio como visitas breves de cuidados de transición para pacientes domiciliarios y no confinados en casa, «ráfagas» de cuidados intensivos (por ejemplo, visitas domiciliarias diarias durante un período definido) y servicios de telemonitorización.

3. Los proveedores y los pagadores deben invertir en estudios de eficacia comparativa, medición de la calidad y acceso a los datos.

Durante el traslado de cuidados agudos a posagudos, los médicos deben seleccionar el nivel de atención adecuado para sus pacientes (por ejemplo, un centro de enfermería especializada en lugar de un servicio de salud a domicilio); identificar a los proveedores de cuidados posagudos de alta calidad y garantizar una transición asistencial sin problemas.

Se necesitan más investigaciones sobre la eficacia comparativa para ayudar a los médicos a tomar decisiones basadas en la evidencia sobre el nivel más adecuado de cuidados posagudos y el despliegue de programas de transición de la atención. A falta de directrices basadas en la evidencia, los médicos bien intencionados y reacios al riesgo se equivocarán al recetar cuidados posagudos que sean más intensivos de lo necesario, incluso si hay pocas pruebas de que realmente mejoren los resultados, como los reingresos.

Además, las herramientas existentes para evaluar la calidad de los cuidados posagudos no son lo suficientemente sólidas como para que los médicos y los pacientes puedan tomar decisiones informadas al momento del alta. Para cubrir este vacío, en Partners estamos desarrollando nuestro propio panel de indicadores de calidad para los centros de enfermería especializada en colaboración con los centros de enfermería especializada locales y otras ACO del este de Massachusetts. Agradecemos el apoyo de muchos socios para impulsar esta labor, y se están realizando esfuerzos similares en los sistemas de salud de todo el país. Estos esfuerzos del sistema de salud deberían complementarse con mayores inversiones en investigación a nivel federal.

Además, los planes Medicare Advantage han tenido mayor flexibilidad (PDF) desarrollar planes de reembolso novedosos para situaciones posagudas y programas innovadores de transición de la atención que el tradicional Medicare de pago por servicio. Estos esfuerzos parecen tener reducción de las tasas de reingresos hospitalarios Del 13 al 20% en comparación con el Medicare tradicional. Sin dejar de sopesar las evidentes preocupaciones de la competencia, Medicare debería considerar las oportunidades de examinar y compartir los datos y la experiencia de Medicare Advantage a fin de acelerar el aprendizaje.

4. Medicare debe reducir la carga reglamentaria para permitir una toma de decisiones clínicas flexible.

Los médicos necesitan la flexibilidad necesaria para ofrecer el nivel adecuado de cuidados posagudos a los pacientes en el momento en que lo necesiten. Sin embargo, las normas administrativas y de elegibilidad de Medicare crean quebraderos de cabeza logísticos y restricciones de colocación que son costosas y dificultan la recuperación de los pacientes. Por ejemplo, los pacientes deben estar hospitalizados durante tres días para poder recibir atención en un centro de enfermería especializada (la «regla de los tres días»), lo que limita las opciones de alta y prolonga innecesariamente las estadías en el hospital. Otras normas incluyen la» Regla del 25%» para los hospitales de larga duración, el» Regla del 60% » para centros de rehabilitación para pacientes hospitalizados, etc.

Estas restricciones tienen por objeto limitar la utilización inapropiada, pero parecen frustrantemente arbitrarias tanto para los proveedores como para los pacientes. Para equilibrar estas preocupaciones, Medicare debería eximir de los requisitos de elegibilidad para pacientes posagudos cuando los proveedores acepten la responsabilidad por la calidad y el valor (por ejemplo, a través de las ACO). De hecho, Medicare comenzó recientemente a permitir que las ACO de Pioneer solicitaran una exención de la regla de los tres días. Este es un paso en la dirección correcta.

El camino a seguir

Al ofrecer servicios médicos y de rehabilitación esenciales a los pacientes que se recuperan de hospitalizaciones agudas, los proveedores de cuidados posagudos están en una posición ideal para mejorar los resultados de los pacientes y, al mismo tiempo, reducir los costes de la atención médica. Sin embargo, el sector de los cuidados posagudos no ha alcanzado todo su potencial. Puede ofrecer servicios de alta calidad, pero no siempre se recompensa por hacerlo; podría reducir el gasto de Medicare, pero ha impulsado el crecimiento de los costes; y ofrece a los médicos múltiples opciones de alta, pero tiene requisitos de aptitud restrictivos. Medicare debe permitir una mayor calidad, responsabilidad y flexibilidad, lo que permitirá a los sistemas de salud ofrecer la atención posaguda que los pacientes necesitan y merecen.

Este artículo fue adaptado de un testimonio escrito preparado para un Audiencia en el Comité del Senado de los Estados Unidos, que se ha pospuesto indefinidamente. Haga clic aquí para ver el testimonio completo.

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