Cómo pagar la atención médica

_Nota del editor: Los Estados Unidos están a punto de cambiar radicalmente su forma de pagar la atención médica. Los expertos están de acuerdo en que el método actual (pago por servicio) alimenta el despilfarro y no promueve una atención de alta calidad. La gran pregunta es: ¿qué debería sustituirlo?

En nuestro paquete Fixing Health Care, analizamos los dos modelos principales. En este artículo, Michael E. Porter y Robert S. Kaplan abogan por los pagos combinados, ya que creen que generan el tipo de competencia entre los proveedores que mejora el valor de la atención médica. En el artículo adjunto «, Argumentos a favor de la capitación», Brent C. James y Gregory P. Poulsen defienden el pago capitalizado. Dicen que ese enfoque es el único que alentaría a los proveedores de atención médica a atacar todo tipo de residuos._

Los Estados Unidos se encuentran en una encrucijada mientras luchan por pagar la atención médica. El sistema de pago por servicio, el modelo de pago dominante en los EE. UU. y en muchos otros países, es ahora ampliamente reconocido como quizás el mayor obstáculo para mejorar la prestación de la atención médica.

El pago por el servicio recompensa la cantidad, pero no la calidad o la eficacia de la atención médica. El sistema de pago alternativo más común en la actualidad (presupuestos anuales fijos para los proveedores) no es mucho mejor, ya que los presupuestos están desconectados de las necesidades reales de los pacientes que surgen a lo largo del año. Los presupuestos fijos conducen inevitablemente a largas esperas para recibir atención que no sea de emergencia y crean presión para aumentar los presupuestos cada año.

Necesitamos una forma mejor de pagar la atención médica, una que recompense a los proveedores por ofrecer una relación calidad-precio superior a los pacientes, es decir, por lograr mejores resultados de salud a un coste menor. El paso hacia el «reembolso basado en el valor» se está acelerando, lo cual es una tendencia alentadora. Y los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), en su haber, lideran la lucha en los Estados Unidos.

Sin embargo, eso no significa que la atención médica esté convergiendo en una solución. La frase amplia «reembolso basado en el valor» abarca dos enfoques de pago radicalmente diferentes: la capitación y los pagos combinados. En capitación, la organización de atención médica recibe un pago fijo al año por vida cubierta y debe satisfacer todas las necesidades de una amplia población de pacientes. En un sistema de pago combinado, por el contrario, a los proveedores se les paga por el cuidado de la afección médica del paciente durante todo el ciclo de atención, es decir, todos los servicios, procedimientos, pruebas, medicamentos y dispositivos que se utilizan para tratar a un paciente con, por ejemplo, insuficiencia cardíaca, artrítica de cadera que necesita una artroplastia o diabetes. Si esto le suena familiar, es porque es la forma en que solemos pagar otros productos y servicios que compramos.

Necesitamos una forma de pagar la atención médica que fomente la prestación de un valor superior a los pacientes.

Se está librando una batalla, en gran medida sin que el público en general lo sepa, entre los defensores de estos dos enfoques. Hay mucho en juego y el resultado definirá la forma del sistema de salud durante muchos años, para bien o para mal. Si bien reconocemos que la capitación puede lograr ahorros modestos a corto plazo, creemos que no es la solución correcta. Amenaza la elección de los pacientes y la competencia y no logrará cambiar de manera fundamental la trayectoria de un sistema roto. Sin embargo, un sistema de pago combinado transformaría realmente la forma en que prestamos la atención y, por último, pondría la atención médica en el camino correcto.

El pequeño paso: la capitación

La capitación, o el pago basado en la población, no es una idea nueva. Se introdujo en los Estados Unidos con cierto bombo y platillo en la década de 1990, pero rápidamente recibió críticas generalizadas y se redujo significativamente. Hoy en día, se han introducido varios enfoques transitorios, incluidas las organizaciones de cuidados responsables (ACO), los planes de ahorro compartidos y los contratos de calidad alternativos, como pasos hacia la capitación. En el modelo ACO, la organización asistencial gana bonificaciones o penalizaciones en función de cómo se comparan los cargos totales de pago por servicio para todos los tratamientos de la población durante el año con los cargos históricos. En plena capitación, la organización asistencial absorbe la diferencia entre la suma de los pagos de capitación y su coste real.

Bajo capitación, a diferencia del modelo FFS, el pagador (aseguradora) ya no reembolsa a varios proveedores por cada servicio prestado. Más bien, realiza un pago único por cada suscriptor (normalmente por paciente y mes) a una sola organización de entrega. El enfoque recompensa a los proveedores por reducir el coste total del tratamiento a la población, lo que es un paso adelante. Sin embargo, con este sistema, la reducción de costes se inclina hacia los enfoques a nivel de población dirigidos a las áreas genéricas de alto coste, como limitar el uso de pruebas y medicamentos caros, reducir los reingresos, acortar la duración de las estancias y dar de alta a los pacientes a sus hogares en lugar de a centros de rehabilitación más costosos. Como respuesta a la fallida experiencia con la capitación en la década de 1990, los enfoques actuales de capitación incluyen la responsabilidad de algunos proveedores por la calidad. Sin embargo, la «calidad» se mide según parámetros generales a nivel de la población, como la satisfacción de los pacientes, el cumplimiento del proceso y los resultados generales, como las tasas de complicaciones y readmisiones.

Todo esto parece estar bien a primera vista. El problema es que, al igual que el fallido sistema de pago del FFS, la capitación crea competencia en el nivel equivocado y en las cosas equivocadas, en lugar de en lo que realmente importa a los pacientes y al sistema de salud en general.

Los proveedores no son responsables del valor a nivel del paciente.

La capitación y sus variantes recompensan la mejora a nivel poblacional, pero a los pacientes no les importan los resultados de la población, como las tasas generales de infección, sino los tratamientos que reciben para satisfacer sus necesidades particulares. Los resultados que importan a los pacientes con cáncer de mama son diferentes a los que son importantes para las pacientes con insuficiencia cardíaca. Incluso en lo que respecta a la atención primaria y preventiva, en la que el concepto de salud de la población hace hincapié acertadamente, la atención adecuada depende en gran medida de las circunstancias de cada paciente: estado de salud, comorbilidades, discapacidad, etc. Y gestionar la salud general de una población diversa con una alta rotación (como hacen las ACO) es extremadamente difícil.

Por lo tanto, los pagos con capitalización no se alinean con una atención mejor o más eficiente para el estado particular de cada paciente. En cambio, la capitación se centra en limitar la cantidad total de cuidados prestados sin vincular los resultados a los pacientes o proveedores individuales. Se crean incentivos incorrectos, al igual que ocurre con el pago por servicio, que reembolsa el volumen de los servicios pero no el valor.

Los proveedores asumen los riesgos equivocados.

Como la capitación paga a los proveedores una cuota por persona cubierta, transfiere el riesgo del coste de la combinación real de necesidades médicas de la población, sobre las que solo tienen un control limitado, a los proveedores. Algunas grandes aseguradoras privadas están a favor de la capitación precisamente por esta razón. Pero lo que deben hacer las aseguradoras es asumir el riesgo actuarial de las necesidades médicas de una población, ya que cubren a una población de pacientes mucho mayor y diversa entre la que repartir este riesgo. Los proveedores deben asumir únicamente los riesgos relacionados con la atención real que prestan, a los que pueden afectar directamente.

Cómo el pago por el servicio destruye el valor para los pacientes

El reembolso del pago por servicio, el método dominante utilizado para pagar la atención médica en los Estados Unidos y otros lugares, ha frenado las mejoras en la calidad de la atención y ha provocado un aumento de los costes. Derrocar el status quo no es fácil, pero he aquí por qué es esencial hacerlo.

Recompensa los malos resultados

Como FFS reembolsa a los proveedores en función del volumen de la atención, los proveedores son recompensados no solo por prestar servicios innecesarios sino también por los malos resultados. Las complicaciones, las revisiones y las recurrencias hacen que se necesiten servicios adicionales, por los que a los proveedores se les reembolsa de nuevo.

Fomenta la duplicación y la falta de coordinación

FFS paga por procedimientos y servicios individuales, más que por el tratamiento de la afección del paciente a lo largo de todo el ciclo de cuidados. En respuesta, los proveedores se han organizado en torno a especialidades funcionales (como la radiología). Hoy en día, varios proveedores independientes participan en el tratamiento de cada paciente, lo que se traduce en una atención mal coordinada, en la duplicación de los servicios y en la falta de responsabilidad por los resultados de salud.

Perpetua la ineficiencia

Los pagos actuales del FFS reflejan los reembolsos históricos con ajustes arbitrarios a la inflación, no los costes reales. Los niveles de reembolso varían mucho, lo que provoca subvenciones cruzadas entre especialidades y servicios particulares. El desajuste significa que los proveedores ineficientes pueden sobrevivir e incluso prosperar, a pesar de los altos costes y los malos resultados.

Reduce la concentración

FFS motiva a los proveedores a ofrecer servicios completos para todo tipo de enfermedades para aumentar los ingresos totales, aun cuando la fragmentación interna provoca que los pacientes pasen de una especialidad a otra. Al intentar atender a una población diversa de pacientes, los proveedores no desarrollan las capacidades y la experiencia especializadas en ninguna afección necesaria para brindar una atención excelente.

Un problema más fundamental es que los pagos de capitación son extremadamente difíciles de ajustar para reflejar el riesgo de salud general de cada paciente, sin mencionar que se ajustan correctamente a este riesgo en una población grande y diversa. Los riesgos de una afección médica en particular se comprenden y gestionan mucho mejor (por ejemplo, los posibles efectos de la edad o las comorbilidades en los costes y los resultados de una artroplastia), como es el caso de los pagos combinados.

Como los factores de riesgo a nivel poblacional son tan complejos, los sistemas de salud bajo capitación tienen un incentivo para denunciar tantas comorbilidades como sea posible para aumentar sus ingresos y su rentabilidad. Ha surgido todo un segmento de proveedores de TI para el cuidado de la salud para ayudar a los proveedores a «convertir» a los pacientes en categorías de mayor riesgo. Este juego de ajuste de riesgos se convirtió por primera vez en un problema durante la era de la capitación de cuidados gestionados en la década de 1990, y lo sigue siendo hoy en día.

Las opciones del paciente son limitadas y la competencia se ve amenazada.

La capitación crea fuertes incentivos para que un sistema de salud preste todos los cuidados de su sistema, ya que la contratación de servicios externos reduce los ingresos netos y se traduce en una infrautilización de la capacidad interna existente. Incluso hay un término para esto en el cuidado de la salud, «evitar las fugas», y muchos sistemas lo supervisan y controlan de forma explícita. Los sistemas de salud capitalizados alientan o exigen a los pacientes (y a sus médicos remitentes) a utilizar proveedores internos (la red más estrecha por excelencia). Los pacientes suelen ser penalizados con tasas adicionales cuando no utilizan los servicios del sistema, incluso si los proveedores externos tienen más experiencia y obtienen mejores resultados en el tratamiento de la afección particular del paciente. La capitación crea, en esencia, un proveedor monopolista para todos los pacientes de la población. Los consumidores no pueden elegir el mejor proveedor para sus necesidades particulares.

Como los proveedores asumen ahora el riesgo actuarial, también tienen un fuerte incentivo para acumular la mayor población posible. Esto acelerará la reciente tendencia de los proveedores a comprar otros hospitales y consultorios médicos y a fusionar sistemas, lo que reduce la competencia. Para compensar el creciente poder de negociación de los sistemas de salud, las aseguradoras se sentirán presionadas a fusionarse. Las dos dinámicas se reforzarán mutuamente a medida que la consolidación de los proveedores genere aún más consolidación de las aseguradoras.

Lectura adicional

La estrategia que arreglará la atención médica

El resultado final será el surgimiento de unos pocos sistemas dominantes —o incluso solo uno— en cada región. Esto sería malo para los pacientes. Ninguna organización puede tener todas las habilidades y tecnologías necesarias para ser la mejor en tratarlo todo. Necesitamos varios proveedores en cada región para garantizar suficientes opciones e impulsar la innovación en la prestación de cuidados.

La conclusión es que la capitación no es la forma correcta de pagar la atención médica. Es un enfoque de arriba hacia abajo que permite ahorrar algunos costes al centrarse en los frutos más fáciles, como las tasas de readmisión, los medicamentos caros y una mejor gestión de los cuidados posagudos. Pero en realidad no cambia la prestación de la atención médica ni hace que los proveedores rindan cuentas por la eficacia y los resultados en lo que son importantes para los pacientes, en el tratamiento de su afección particular. Los ahorros de Capitation también se deben al alto coste de restringir la elección de los pacientes e inhibir la competencia de los proveedores.

Consideremos la alternativa.

Pagar por el valor: pagos combinados

Para prácticamente todos los tipos de productos y servicios, los clientes pagan un precio único por el paquete completo que se adapte a sus necesidades. Al comprar un coche, por ejemplo, los consumidores no compran el motor a un proveedor, los frenos a otro, etc., sino que compran el producto completo a una sola entidad. Tiene igual poco sentido que los pacientes compren sus pruebas de diagnóstico a un proveedor, los servicios quirúrgicos a otro y los cuidados posagudos a otro. Los pagos combinados pueden parecer complicados, pero al fijar un precio único para todos los cuidados necesarios para tratar una afección médica particular del paciente, en realidad se basan en el enfoque utilizado desde hace mucho tiempo en prácticamente todos los demás sectores.

Los pagos combinados existen en la atención médica desde hace algún tiempo en campos aislados, como el trasplante de órganos. También son comunes en los servicios que los pacientes pagan directamente, como la cirugía ocular Lasik, la cirugía plástica y la fertilización in vitro.

Para maximizar el valor para el paciente, el pago combinado debe cumplir cinco condiciones:

El pago cubre los cuidados generales necesarios para tratar una afección.

El pago combinado debe cubrir el coste total del tratamiento de un paciente durante todo el ciclo de cuidados de una afección determinada o, a lo largo del tiempo, de las enfermedades crónicas o la atención primaria. El alcance de la atención debe definirse desde la perspectiva del paciente ( «Dar a luz a un niño sano»). La atención debe incluir todos los servicios necesarios, incluido el tratamiento de las comorbilidades comunes y las complicaciones relacionadas. En la atención primaria y preventiva, los pagos combinados deben incluir todos los cuidados necesarios para cada segmento de pacientes definido (como adultos sanos o personas mayores con bajos ingresos).

El pago depende de que se obtengan buenos resultados.

Los pagos combinados deberían estar vinculados a lograr los resultados que importan a los pacientes de cada segmento de pacientes de afección y atención primaria. Los resultados importantes incluyen mantener o volver a su funcionamiento normal, reducir el dolor y evitar y reducir las complicaciones o las recidivas.

El pago se ajusta por riesgo.

Las diferencias en la edad y el estado de salud de los pacientes afectan a la complejidad, los resultados y el coste del tratamiento de una afección en particular, al igual que a sus circunstancias sociales y de vida. Estos factores de riesgo deberían reflejarse en el pago combinado y en las expectativas de resultados para recompensar a los proveedores por aceptar casos difíciles.

El pago proporciona un beneficio justo por una atención eficaz y eficiente.

Un pago combinado debe cubrir todos los costes de la atención necesaria, más un margen, para los proveedores que utilizan procesos clínicos y administrativos eficaces y eficientes. No debería cubrir los servicios innecesarios o la atención ineficiente.

Los proveedores no son responsables de la atención no relacionada o de los casos catastróficos.

Los proveedores deben ser responsables únicamente de la atención relacionada con la afección, no de la atención, como el tratamiento de emergencia tras un accidente o un episodio cardíaco no relacionado. Los límites de la responsabilidad del proveedor deben especificarse de antemano y estar sujetos a sentencia en caso de que surjan disputas. Los pagos combinados también deberían incluir una disposición de «límite de pérdidas» para limitar la exposición de los proveedores a costes inusualmente altos en casos catastróficos o atípicos. Esto reduce la necesidad de que los proveedores incluyan esos costes en el precio de cada paciente (a diferencia de las capitaciones).

Cómo los pagos combinados transformarán la atención a los pacientes

Décadas de esfuerzos incrementales para reducir los costes de la atención médica e imponer directrices de práctica a los médicos han fracasado. Los pagos combinados recompensan directamente a los proveedores por ofrecer una mejor relación calidad-precio para el estado del paciente y permitirán reestructurar la prestación de atención médica de tres formas cruciales que la capitación no puede.

Atención integrada y multidisciplinaria.

Históricamente, los silos especializados han llevado a una atención fragmentada, descoordinada e ineficiente. Con los pagos combinados, los proveedores con la responsabilidad general de todo el ciclo de atención de una afección estarán facultados y motivados para coordinar e integrar todos los especialistas y centros involucrados en la atención. Los equipos clínicos (los expertos) tienen la libertad de decidir cómo gastar el pago fijo combinado, en lugar de tener que prestar los servicios que se reembolsan con los pagos de FFS tradicionales para recibir ingresos. Los equipos pueden optar por añadir servicios que no estén cubiertos actualmente por el FFS, pero que ofrezcan una buena relación calidad-precio a los pacientes.

Los pagos combinados están impulsando un nivel completamente nuevo de innovación asistencial. Por ejemplo, los médicos de los hospitales siguen participando en la atención después de que los pacientes sean dados de alta. Los hospitalarios se añaden a los equipos para coordinar a todos los especialistas de pacientes hospitalizados que participan en el ciclo asistencial. Los enfermeros se aseguran de que los pacientes surten sus recetas, toman los medicamentos correctamente y, de hecho, van al médico de atención primaria. (Un estudio reciente mostró que el 50% de los pacientes readmitidos no acudieron al médico de atención primaria en los primeros 30 días después del alta). Y los navegadores acompañan a los pacientes en todas las fases de su atención y actúan como socorristas para resolver rápidamente los problemas. Los pagos combinados también están impulsando la innovación en la creación de centros a medida, como los de Twin Cities Orthopedics (Minneapolis), que ofrece tratamientos de reemplazo articular en centros de cirugía ambulatoria y centros de recuperación cercanos, en lugar de en un hospital tradicional.

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Redefiniendo la competencia en el cuidado de la salud

Los pagos combinados acelerarán la formación de unidades de consulta integradas (IPU), como el MD Anderson’s Head and Neck Center y el Joslin Diabetes Center. Las IPU combinan a todos los médicos y al personal de apoyo pertinentes en un solo equipo, que trabaja en centros especializados. Joslin, por ejemplo, reúne a todos los especialistas (endocrinólogos, nefrólogos, internistas, neurólogos, oftalmólogos y psiquiatras) y a todo el personal de apoyo (enfermeros, educadores, dietistas y fisiólogos del ejercicio) necesarios para ofrecer una atención diabética de gran valor. Las IPU concentran el volumen de pacientes con una afección determinada en un solo lugar, lo que permite el diagnóstico y el tratamiento por parte de un equipo con mucha experiencia. Numerosos estudios muestran que este enfoque conduce a mejores resultados y a una mayor eficacia (incluyendo menos tiempo de espera y menos visitas). Los pagos combinados también fomentan la formación de IPU «virtuales», en las que incluso consultorios y organizaciones independientes colaboran activamente en los centros de pacientes hospitalizados y ambulatorios para coordinar e integrar la atención, algo que rara vez ocurre hoy en día.

Responsabilidad por los resultados.

Por definición, un pago combinado hace que todo el equipo de proveedores rinda cuentas por lograr los resultados que importan a los pacientes para su afección, a diferencia de la capitación, que solo implica una responsabilidad flexible por la satisfacción del paciente o los objetivos de calidad a nivel de la población.

Como los pagos combinados se ajustan al riesgo, se recompensa a los proveedores por aceptar casos difíciles. Con un pago único fijo, se les penaliza si tratan en exceso a los pacientes o prestan cuidados en lugares con un coste innecesariamente alto. Y dado que los proveedores son responsables de los resultados que cubren todo el ciclo asistencial, actuarán rápidamente para añadir nuevos servicios, intervenciones más caras o mejores pruebas de diagnóstico si eso mejora los resultados o reduce el coste total de la atención. Los especialistas que operan con un pago combinado, por ejemplo, han añadido médicos de atención primaria a sus equipos de atención para gestionar mejor el ciclo de atención general y tratar las comorbilidades.

Lo que es más importante, la responsabilidad incorporada en los pagos combinados llevará finalmente a la atención médica la medición sistemática de los resultados a nivel de afección, que es lo que más importa. Sabemos por todos los demás campos que medir y rendir cuentas por los resultados es el motor más poderoso de la innovación y la mejora continua.

Reducción de costes.

Se han realizado repetidos esfuerzos para controlar los costes de la salud durante décadas sin éxito, y las iniciativas de reducción de costes de arriba hacia abajo a veces han aumentado los costes en lugar de reducirlos. El principal problema es que los modelos de pago tradicionales, como el FFS, no han dado a los proveedores ningún incentivo para reducir los costes ni siquiera para entender cuáles son los costes del tratamiento de una afección determinada. Los pagos combinados, por el contrario, recompensan y motivan directamente la reducción de costes de abajo hacia arriba, equipo por equipo. Al mismo tiempo, fomentan la medición precisa de los costes no solo para informar la fijación de precios, sino también para permitir una verdadera reducción de los costes.

Los pagos combinados serán el catalizador que, por fin, motive a los equipos de proveedores a trabajar juntos para entender los costes reales de cada paso de todo el proceso de atención, aprender a hacer mejor las cosas y recibir la atención adecuada a la primera. Al fomentar la competencia por el tratamiento de las enfermedades individuales en función de la calidad y el precio, los pagos combinados también recompensan a los proveedores por estandarizar las vías de atención, eliminar los servicios y terapias que no mejoran los resultados, utilizar mejor al personal en la medida de sus capacidades y prestar atención en los centros adecuados. Si los proveedores utilizan terapias o servicios ineficaces o innecesarios, asumirán el coste y harán que los pagos combinados comprueben el sobretratamiento.

El resultado no será solo una «curva» a la baja en la curva de costes, es decir, un aumento más lento, sino una reducción real de los costes. Nuestros estudios sugieren que es posible ahorrar entre un 20 y un 30% en muchas condiciones. Y, dado que los pagos combinados dependen de los buenos resultados, se realizará el tipo correcto de reducción de costes, no una reducción de costes a expensas de la calidad.

Superar los desafíos de la transición

A pesar de los beneficios ahora comprobados de los pagos combinados bien diseñados, muchos sistemas hospitalarios, organizaciones de compras grupales, aseguradoras privadas y algunos académicos prefieren la capitación. Argumentan que los pagos combinados son demasiado complicados de diseñar, negociar e implementar. (Ignoran el hecho de que los modelos de capitación siguen basándose en una facturación compleja y cara de pago por servicio para pagar a los médicos y establecer la base para calcular los ahorros y las penalizaciones. De hecho, los pagos combinados son más sencillos de gestionar que los innumerables pagos del FFS para cada paciente a lo largo del ciclo asistencial.)

Los escépticos plantean muchas otras objeciones: el alcance de una afección y un ciclo de cuidados es difícil de definir; no es realista esperar que los especialistas trabajen juntos; los datos sobre los resultados y los costes necesarios para fijar los precios son difíciles de obtener; las diferencias de riesgo entre los pacientes son difíciles de evaluar, lo que llevará a elegir cuidadosamente; y los pagos combinados no frenarán el sobretratamiento.

Si estas objeciones representaran obstáculos importantes, esperaríamos ver pocos avances en la implementación de los pagos combinados y muchas pruebas de que esos programas no tuvieron éxito. Por el contrario, los pagos combinados tienen un historial de buenos resultados y actualmente están proliferando rápidamente en una amplia gama de condiciones, organizaciones y países.

Una historia de éxitos

Los pagos combinados no son una idea nueva ni una moda pasajera. Los proyectos piloto exitosos se remontan a décadas e incluyen iniciativas encabezadas por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid.

Piense en la demostración del bypass cardíaco, una iniciativa que se llevó a cabo de 1991 a 1996. Los CMS ofrecían un pago combinado para la cirugía de revascularización coronaria que cubría todos los servicios prestados en el hospital, junto con 90 días de servicio después del alta. El proyecto piloto permitió a Medicare ahorrar 42,3 millones de dólares, o aproximadamente el 10% del gasto esperado, en los siete hospitales participantes. La tasa de mortalidad de los pacientes hospitalizados disminuyó en todos los hospitales y la satisfacción de los pacientes mejoró.

Los CMS también implementaron el programa de episodios de cuidados intensivos (de 2009 a 2011), en el que Medicare pagó a cinco organizaciones participantes una cuota fija para cubrir los servicios hospitalarios y médicos para diversos problemas cardíacos y ortopédicos. Durante un total de 12.501 episodios, la iniciativa generó un ahorro promedio para Medicare del 3,1% de los costes esperados.

En 2007, por ejemplo, los Países Bajos introdujeron un exitoso modelo de pagos combinados para tratar a los pacientes con diabetes tipo 2 y, más tarde, para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). En 2009, el condado de Estocolmo (Suecia) introdujo los pagos combinados para las artroplastias de cadera y rodilla en pacientes sanos, lo que supuso una reducción del coste del 17% y una reducción del 33% de las complicaciones en dos años. Más recientemente, Estocolmo introdujo los pagos combinados para todos los diagnósticos importantes de la columna que requieren cirugía, y allí se están ampliando a otras afecciones.

En 2011, Medicare introdujo el programa voluntario de pagos combinados para mejorar la atención (BPCI), que actualmente incluye más de 14 000 paquetes para 24 afecciones médicas y 24 quirúrgicas. Numerosos consultorios médicos han adoptado el modelo BPCI, un enfoque transitorio de pagos combinados que cubre los episodios de cuidados agudos y, a menudo, un período posagudo de hasta 90 días para promover una mejor gestión de los servicios posteriores al alta. Según los proveedores participantes, los paquetes de BPCI han logrado importantes mejoras y ahorros un orden de magnitud superiores a los de las ACO. Basándose en ese éxito, los CMS lanzaron un programa obligatorio de pagos combinados para las sustituciones articulares en 2016, que cubre 800 hospitales de 67 áreas metropolitanas de EE. UU.

Los contratos de pago combinados en los que participan aseguradoras privadas también están empezando a proliferar por fin. Por ejemplo, Twin Cities Orthopaedics ofrece un paquete de artroplastia con la mayoría de las principales aseguradoras de la región a un precio muy inferior al de los modelos de hospital tradicionales. El consultorio informa de mejores resultados y reducciones de costes de más del 30%.

El paquete del condado de Estocolmo para la sustitución de articulaciones redujo los costes un 17%.

Sin duda, muchos programas de pago combinados existentes aún no incluyen todos los componentes de una estructura ideal. La mayoría ha hecho concesiones pragmáticas, como cubrir solo una parte del ciclo de cuidados, realizar ajustes de riesgo importantes pero incompletos e incorporar medidas de resultado limitadas. Pero incluso estos esfuerzos poco exhaustivos se están traduciendo en mejoras importantes y se están superando los obstáculos a los pagos combinados.

Analicemos con más profundidad algunas de las principales críticas a los pagos combinados:

Solo se pueden cubrir algunas afecciones.

Los críticos han sugerido que los pagos combinados se aplican únicamente a los cuidados quirúrgicos electivos y a otras afecciones agudas bien definidas, y no a las afecciones no quirúrgicas, las enfermedades crónicas o la atención primaria. Pero esta afirmación no concuerda con la experiencia real. De las 48 afecciones designadas para la BPCI, solo la mitad eran quirúrgicas. La otra mitad fueron para episodios de cuidados en afecciones no quirúrgicas, como enfermedades cardíacas, renales, diabetes y EPOC. Los pagos combinados basados en el tiempo para cuidados crónicos están surgiendo en otros países y con pagadores privados. Los pagos combinados funcionan bien para las enfermedades crónicas debido a los enormes beneficios que se obtienen de la atención longitudinal coordinada por parte de un equipo multidisciplinario.

También están empezando a surgir modelos de pago combinados para la atención primaria y preventiva para segmentos bien definidos de pacientes con necesidades similares. Cada segmento de atención primaria —como los niños sanos, los adultos sanos, los adultos en riesgo de desarrollar una enfermedad crónica y los ancianos— necesitará una combinación muy diferente de servicios clínicos, educativos y administrativos, y los resultados adecuados también serán diferentes. Los pagos combinados recompensan la prestación integrada y eficiente de la combinación adecuada de servicios primarios y preventivos para cada grupo de pacientes.

Los paquetes de atención primaria no tienen por qué cubrir el coste del tratamiento de enfermedades complejas y agudas, que es mejor pagar con pagos combinados a las IPU que cubran esas enfermedades. En cambio, los equipos de atención primaria deben rendir cuentas por su desempeño en la atención primaria y la prevención en cada segmento de pacientes: mantener el estado de salud, evitar la progresión de la enfermedad y prevenir las recaídas.

Definir e implementar los pagos combinados es demasiado complicado.

Los críticos sostienen que será difícil negociar los pagos combinados para todas las enfermedades y llegar a un acuerdo sobre la definición de afección médica, el alcance del ciclo de cuidados y los servicios incluidos. Esta objeción es débil en el mejor de los casos. Un número manejable de afecciones representan una gran proporción de los costes de la atención médica, y podemos empezar por ahí y ampliarlos con el tiempo. La atención requerida para la mayoría de las afecciones médicas está bien establecida y la experiencia en la definición de paquetes se acumula rápidamente. Las metodologías y las herramientas comerciales, como el uso de conjuntos completos de datos de reclamaciones, son de uso generalizado. Están surgiendo empresas de servicios que ayudan a los proveedores a definir condiciones, formar equipos y gestionar los pagos, al igual que las herramientas de software que gestionan la facturación y el procesamiento de las reclamaciones de los paquetes.

Al principio, los pagos combinados pueden cubrir menos que el ciclo completo de cuidados, centrarse en los grupos de pacientes más simples con una afección determinada y requerir mecanismos de adjudicación para las áreas grises que surjan. Esto ya está ocurriendo. A medida que crezca la experiencia, los pagos combinados serán más completos e inclusivos. Y una gran cantidad de pruebas demuestran que el esfuerzo que implica entender los ciclos de cuidados completos y pasar a la atención multidisciplinaria vale la pena.

Los proveedores no trabajarán juntos.

Los críticos sostienen que los pagos combinados hacen que los proveedores rindan cuentas por la atención de otros proveedores que no controlan; los escépticos también afirman que será difícil dividir un pago único para reconocer de manera justa la contribución de cada parte. Esta es una de las razones por las que muchos sistemas hospitalarios han tardado en adoptar el nuevo modelo de pago. Estamos vendiendo médicos en corto. Muchos grupos de médicos han adoptado con entusiasmo los paquetes, porque ven cómo el modelo recompensa la excelente atención, motiva la colaboración y une a los médicos. A medida que los médicos crean las IPU basadas en enfermedades y desarrollan mecanismos para compartir la responsabilidad, están surgiendo fórmulas para dividir los ingresos y el riesgo que reflejan la función de cada proveedor, en lugar de estructuras de tarifas antiguas defectuosas.

Por qué los DRG no son pagos combinados

Los críticos de los pagos combinados señalan la experiencia de Medicare con un enfoque superficialmente similar: el modelo de pago grupal relacionado con el diagnóstico, o DRG. Los DRG, que se remontan a 1984 y se adoptaron en muchos países, supusieron un paso adelante, pero no impulsaron las esperadas innovaciones en la prestación de cuidados.

¿Por qué los DRG no han logrado lograr un cambio mayor? Los DRG realizan un pago único por un conjunto de servicios prestados en un lugar determinado; sin embargo, el pago no cubre el ciclo completo de tratamiento de la afección del paciente. Al seguir haciendo pagos separados a cada médico especialista, hospital y centro de cuidados posagudos que participe en la atención del paciente, los DRG perpetúan un sistema de cuidados descoordinados.

Además, los pagos de DRG no están supeditados a que los pacientes obtengan buenos resultados. De hecho, muchos DRG no cubren muchos servicios de apoyo cruciales para obtener buenos resultados y un valor general, como la educación y el asesoramiento de los pacientes, la salud conductual y el seguimiento sistemático. Por lo tanto, bajo el sistema DRG, los silos especializados en la prestación de servicios de salud permanecen prácticamente intactos. Y los proveedores siguen sin tener ningún incentivo para innovar y mejorar los resultados de los pacientes.

En el programa de trasplantes de riñón de la UCLA, por ejemplo, hace más de 20 años se negoció por primera vez un pago combinado con varias aseguradoras. Se creó una UIP que se ha convertido en uno de los principales programas de trasplantes de riñón de los EE. UU., con resultados superiores. Para dividir el precio combinado, los urólogos y los nefrólogos (los especialistas que tienen el mayor impacto en la atención) pagan los honorarios negociados a otros especialistas que participan en la atención (como la anestesiología) y asumen el riesgo financiero residual y comparten las ganancias. Esta estructura ha reforzado la colaboración, no la ha complicado.

Otro ejemplo es el contrato de 2014 de OrthoCarolina, propiedad de un médico, con Blue Cross and Blue Shield of North Carolina para el pago combinado de una artroplastia. OrthoCarolina presta cuidados en varios hospitales de la zona y ha negociado un pago fijo con cada uno de ellos para todos los cuidados hospitalarios necesarios. Cada hospital participante cuenta ahora con un equipo designado, que incluye miembros de los departamentos de enfermería, calidad y administración, que colabora con los cirujanos de OrthoCarolina en una UIP virtual. Esto garantiza que todas las personas relacionadas con el paciente y la familia entiendan perfectamente la trayectoria de la atención y las expectativas. El grupo inicial de 220 pacientes del plan experimentó un 0% de reingresos, un 0% de reoperaciones, un 0,45% de trombosis venosa profunda (frente al entre el 1 y el 1,5% a nivel nacional) y mejoras sustanciales en los resultados de calidad de vida informados por los pacientes. La duración media de la estancia se redujo de 2,4 días a 1,5 días, y el 100% de los pacientes fueron dados de alta en sus hogares en lugar de en un centro de rehabilitación. El coste por paciente, según informa Blue Cross and Blue Shield de Carolina del Norte, cayó una media del 20%.

Los resultados son difíciles de medir.

Los críticos afirman que los datos de resultados a nivel de estado de salud, un componente esencial de los pagos combinados basados en el valor, no existen o son demasiado difíciles y caros de recopilar. Si bien esto puede haber sido cierto hace una década, hoy en día la medición de los resultados se está expandiendo rápidamente, incluidos los resultados notificados por los pacientes que cubren los resultados funcionales cruciales para los pacientes. Muchos proveedores ya miden los resultados de forma sistemática. Martini-Klinik, una IPU de gran volumen para el cáncer de próstata en Hamburgo (Alemania), ha estado midiendo una amplia gama de resultados desde su fundación, en 1994. Esto le ha permitido alcanzar tasas de complicaciones por impotencia e incontinencia muy inferiores a la media de Alemania. En la atención de cardiopatías congénitas, Texas Children’s no solo hace un seguimiento de las tasas de mortalidad por cirugía y cuidados intensivos ajustadas al riesgo, sino también las métricas del estado del neurodesarrollo de los pacientes y, cada vez más, de la calidad de vida continua.

Los avances en la tecnología de la información están haciendo que la medición de los resultados sea mejor, más fácil, menos costosa y más fiable. Una mayor estandarización del conjunto de resultados para medir por condición también hará que la medición sea más eficiente y mejorará la evaluación comparativa. El Consorcio Internacional para la Medición de los Resultados de Salud (ICHOM) ha publicado conjuntos estándar mundiales de resultados y factores de riesgo para 21 afecciones médicas que representan una parte importante de la carga de la enfermedad, y el número va en aumento. Los programas de pago anticipado en paquetes ya están logrando una mejora significativa en los resultados. A medida que la experiencia del proveedor crezca, los pagos combinados ampliarán la responsabilidad y se traducirán en mejoras aún mayores.

La información de costes actual es inadecuada.

Los críticos sostienen que los pagos combinados requieren entender los costes de los que carecen la mayoría de los proveedores, lo que los pone en riesgo financiero injusto. Sin embargo, ya existen numerosos programas de pago combinados, que utilizan precios basados en descuentos modestos con respecto a la suma de los pagos históricos de pago por servicio. Las nuevas empresas de servicios están ayudando a los proveedores a acumular los cargos anteriores y a reducir los costes. Los proveedores aprenderán a medir sus costes reales, como ya están haciendo organizaciones como Mayo Clinic, el MD Anderson y la Universidad de Utah. Esto servirá de base para una mejor negociación de precios y acelerará la reducción de costes.

El hecho de que las organizaciones de prestación de cuidados no midan y gestionen adecuadamente los costes es un punto débil crucial de la atención médica a nivel mundial. Los pagos combinados motivarán por fin a los proveedores a dominar los costes adecuados y a utilizar los datos de costes para aumentar la eficacia sin sacrificar los buenos resultados de los pacientes.

Los proveedores elegirán a los pacientes.

Los críticos afirman que los pagos combinados alentarán a los proveedores a tratar solo a los pacientes más fáciles y sanos. Pero como ya hemos dicho, los pagos combinados adecuados se estratifican por riesgo o se ajustan al riesgo. Incluso los imperfectos contratos de pagos combinados actuales incorporan ajustes de riesgo que suelen ser mejores que los que se utilizan en el pago actual del FFS y van más allá del ajuste por riesgo del crudo utilizado en la capitación. Los innovadores están desarrollando enfoques pragmáticos que se ajustan al riesgo, como restringir los paquetes iniciales a grupos de pacientes con perfiles de riesgo similares para una afección. El condado de Estocolmo lo hizo con las sustituciones de articulaciones. Su paquete inicial cubría entre el 60 y el 70% de los pacientes clasificados como ASA 1 (normalmente sanos) o 2 (enfermedad sistémica leve); los pacientes más complejos permanecían en el antiguo sistema de reembolso. Un seguimiento cuidadoso no mostró pruebas de sesgo en la selección de los pacientes. El condado planea extender el paquete a los pacientes de artroplastia más complejos a medida que haya mejores datos disponibles.

Los pagos combinados motivarán a los proveedores a adoptar las prácticas de costes adecuadas.

Hace poco, el condado introdujo los pagos combinados para nueve diagnósticos de columna que requerían cirugía, con un ajuste de riesgo mucho más sofisticado. El pago combinado incluye un pago base, un pago que cubre las complicaciones esperadas y un pago por desempeño basado en la reducción del dolor. Los tres elementos están ajustados para tener en cuenta los factores de riesgo de varios pacientes. El ajuste al riesgo solo mejorará a medida que crezca la experiencia con él.

Los pagos combinados fomentarán el sobretratamiento.

Los críticos expresan su preocupación de que los pagos combinados, como el FFS, conduzcan a un sobretratamiento, ya que el pago está vinculado a la prestación de cuidados, lo que incentiva a los proveedores a fabricar demanda. Tenga en cuenta que los planes de capitación, que tienen una responsabilidad limitada por los resultados individuales de los pacientes, tienen el incentivo opuesto: motivar a los proveedores a denegar o retrasar los tratamientos que los pacientes necesitan.

Si bien los resultados definitivos aún no están disponibles, nuestras conversaciones con los pagadores y las autoridades gubernamentales de los Estados Unidos, Suecia y otros lugares no han revelado pruebas de que los pagos combinados hayan provocado cirugías u otros tratamientos innecesarios. Los pagos combinados se ajustan al riesgo e introducen transparencia en los resultados, y el pago fijo desalentará los procedimientos, pruebas y otros servicios innecesarios. Los pagos combinados (y todos los cuidados) deben incorporar los criterios de uso adecuados (AUC), que utilizan la evidencia científica para definir los requisitos para tratamientos específicos.

La competencia de precios desencadenará una carrera hacia el fondo.

Por último, a algunos proveedores les preocupa que los pagos combinados se traduzcan en una competencia de precios excesiva, ya que los pagadores exigen descuentos y aparecen proveedores de baja calidad que ofrecen precios baratos. Esta preocupación es común entre los hospitales, que desconfían de una mayor competencia y quieren mantener los niveles de reembolso actuales. Creemos que este miedo es exagerado. Los pagos combinados incluyen una responsabilidad clara por los resultados y penalizarán a los proveedores de mala calidad. En la base de todas estas objeciones a los pagos combinados están los fracasos críticos que han frenado la atención médica durante décadas. Los pagos combinados abordarán por fin estos problemas de una manera que la capitación no puede.

Cómo los pagos combinados transformarán la competencia

Como revelan nuestros múltiples ejemplos, los pagos combinados ya están transformando la forma en que se presta la atención. Desatan un nuevo tipo de competencia que mejora la relación calidad-precio para los pacientes, informa y amplía las opciones de los pacientes, reduce el coste del sistema, reforma la estrategia de los proveedores y modifica la estructura del sector para mejor.

Con los pagos combinados, los pacientes ya no están limitados a un solo sistema de salud y pueden elegir el proveedor que mejor se adapte a sus necesidades particulares. Las opciones aumentarán drásticamente a medida que los pacientes (y los médicos) tengan más visibilidad sobre los resultados y los precios de los proveedores que tratan su afección. En un mundo transparente de pagos combinados, los pacientes podrán decidir si van al hospital de al lado, cruzan la ciudad o se van aún más a un centro de excelencia regional para recibir la atención que necesitan. Este tipo de opciones, que deberían haberse hecho hace mucho tiempo en el cuidado de la salud, es lo que tienen los clientes en todos los demás sectores.

Al mismo tiempo, los precios deberían bajar. Un pago combinado suele ser inferior a la suma de los reembolsos actuales del FFS en el ineficiente y fragmentado sistema actual. Para las enfermedades en las que los pagos tradicionales del FFS no cubrían los costes esenciales para lograr buenos resultados, como en la atención de la salud mental o el diagnóstico que permiten tratamientos más específicos y exitosos, los precios podrían subir inicialmente para apoyar una mejor atención. Pero incluso estos precios caerán a medida que los proveedores sean más eficientes.

En un mundo de pagos combinados, las fuerzas del mercado determinarán los precios y la rentabilidad de los proveedores, como deberían. En el sistema actual, los precios del FFS permiten que los proveedores ineficientes o ineficaces sean viables. Con los pagos combinados, solo los proveedores que sean eficaces y eficientes crecerán, obtendrán márgenes atractivos y se expandirán a nivel regional e incluso nacional. El resto verá caer sus márgenes y los que tengan malos resultados perderán pacientes y asumirán los costes adicionales de tratar las complicaciones, las infecciones, los reingresos y la repetición de los tratamientos evitables.

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Dada la hiperfragmentación de la atención actual, los pagos combinados deberían reducir el número absoluto de proveedores que tratan cada afección. Pero los que se queden serán mucho más fuertes. Y a diferencia de la consolidación que resultaría de la capitación, esta victoria de proveedores creará una competencia más eficaz y una mayor responsabilidad por los resultados.

Los proveedores dejarán de intentar hacer un poco de todo y, en cambio, se centrarán en las condiciones en las que puedan lograr buenos resultados a bajo coste. Cuando no puedan, se asociarán con proveedores más eficaces o abandonarán esas líneas de servicio. El resultado neto será una mejora significativa de los resultados generales por estado y unos costes medios significativamente más bajos. Ningún otro modelo de pago puede producir una transformación así.

El cambio a los pagos combinados también se extenderá e impulsará un cambio positivo en los productos farmacéuticos, los dispositivos médicos, las pruebas de diagnóstico, las imágenes y otros proveedores. Hoy en día, los proveedores compiten por figurar en las listas aprobadas, se ganan el favor de los especialistas en recetas mediante pagos de consultoría e investigación, y anuncian directamente a los pacientes para que pidan a su médico tratamientos específicos. Como resultado, muchos pacientes reciben tratamientos que no son la mejor opción, ofrecen pocos beneficios o son innecesarios. Con los pagos combinados, los proveedores deberán demostrar que su medicamento, dispositivo, prueba de diagnóstico o método de diagnóstico por imágenes en particular mejora los resultados, reduce el coste total o ambos. Los proveedores que puedan demostrar su valor obtendrán precios justos y ganarán cuota de mercado, y habrá una reducción sustancial de costes en el sistema en general. La competencia por el precio es la mejor manera de controlar los costes de los costosos medicamentos y terapias, no el enfoque actual de restringir el acceso o atacar los precios altos por considerarlos poco éticos o malvados, independientemente de la relación calidad-precio que ofrezcan los productos.

Ahora es el momento

Los principales beneficiarios de los pagos combinados serán los pacientes, que recibirán una mejor atención y tendrán acceso a más opciones. Los mejores proveedores también prosperarán. Muchos ya reconocen que los pagos combinados les permiten competir en cuanto a precio, transformar la atención y poner al sistema de salud en una senda sostenible a largo plazo. Los que ya están organizados en IPU para afecciones médicas específicas están particularmente bien posicionadas para actuar de forma agresiva. Los grupos de médicos, en particular, son los que suelen actuar más rápido.

Sin embargo, muchos sistemas de salud se han mostrado reacios a atrasar los pagos combinados. Parece que creen que la capitación preserva mejor el status quo, un enfoque de arriba hacia abajo que aprovecha su influencia y escala. También ven que fomenta la consolidación de la industria, lo que aliviará la presión de los reembolsos y reducirá la competencia. Sin embargo, los principales sistemas de salud están adoptando los pagos combinados y el cambio de la competencia hacia lo que realmente les importa a los pacientes.

Los sistemas de salud con sus propios planes de seguro, o los que se autoaseguran la atención de sus empleados, pueden empezar inmediatamente a introducir pagos combinados a nivel interno. Los sistemas de salud que han adoptado las ACO u otros modelos de capitalización también pueden utilizar los pagos combinados basados en el estado para pagar las unidades internas. Hacerlo acelerará el aprendizaje y, al mismo tiempo, motivará a las unidades clínicas a mejorar los resultados y reducir los costes de una manera que los presupuestos departamentales o FFS existentes nunca podrán igualar. La adopción interna de paquetes será un trampolín para contratar de esta manera con los pagadores y directamente con los empleadores.

Los pagadores se beneficiarán enormemente de los pagos combinados. Los sistemas de pagador único, como los de Canadá, Suecia y la Administración de Veteranos de los Estados Unidos, están bien posicionados para hacer la transición a pagos combinados para un número creciente de afecciones médicas. De hecho, esto ya está ocurriendo en algunos países y regiones, con la CMS a la cabeza en los Estados Unidos.

Sin embargo, muchas aseguradoras privadas, que han prosperado con el status quo, han tardado decepcionantemente en pasar a los pagos combinados. Muchos parecen estar a favor de la capitación como un cambio menor; creen que preserva la infraestructura de pagos y transfiere el riesgo a los proveedores. Como excusa, citan su incapacidad para procesar las solicitudes de pagos combinados, a pesar de que procesar las solicitudes agrupadas es intrínsecamente mucho más sencillo.

Sin embargo, mejorar la forma en que pagan la atención médica es el único medio por el que las aseguradoras pueden ofrecer más valor a sus clientes. Las aseguradoras deben hacerlo o tendrán un papel menor en el sistema. Desafiamos a la industria a pasar de ser el obstáculo de los pagos combinados a convertirse en el conductor. Últimamente, nos ha alentado ver que más aseguradoras privadas optan por los pagos combinados.

Los empleadores, que de hecho pagan gran parte del seguro médico en los Estados Unidos, deberían dar un paso adelante para liderar el paso a los pagos combinados. Esto mejorará los resultados de sus empleados, reducirá los precios y aumentará la competencia. Los planes de salud de los empleadores autoasegurados tienen que ordenar a los administradores de sus planes que distribuyan paquetes, empezando por las costosas enfermedades en las que los empleados obtienen resultados desiguales.

Si sus aseguradoras no optan por los paquetes, los grandes empleadores tienen la influencia de ir directamente a los proveedores. Lowe’s, Boeing y Walmart están contratando directamente con proveedores como Mayo Clinic, Cleveland Clinic, Virginia Mason y Geisinger para pagos combinados de ortopedia y cuidados cardíacos complejos. La Alianza para la Transformación de la Salud, formada por 20 grandes empleadores que representan 4 millones de vidas, está uniendo los datos y el poder adquisitivo para acelerar la implementación de los pagos combinados.

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Ha llegado el momento de cambiar la forma en que pagamos la atención médica, en los Estados Unidos y en todo el mundo. La capitación no es la solución. Consolida los grandes sistemas existentes, elimina la elección del paciente, promueve una mayor consolidación, limita la competencia y perpetúa la falta de responsabilidad de los proveedores por los resultados. Volverá a no impulsar la verdadera innovación en la prestación de servicios de salud.

La capitación tampoco logrará detener la ola de costos cada vez mayores de la atención médica. Las ACO, a pesar de sus firmes defensores, han generado un ahorro de costes mínimo (un 0,1%). Por el contrario, incluso los contratos simplificados de pagos combinados en vigor hoy en día están dando mejores resultados. Se espera que Medicare ahorre al menos un 2% (250 millones de dólares) en el primer año completo de funcionamiento de su programa. Y la experiencia en los Estados Unidos y en otros lugares demuestra que los ahorros pueden ser mucho mayores.

La capitación puede parecer simple, pero dada la alta heterogeneidad de las poblaciones y la continua rotación de pacientes y médicos, en realidad es más difícil implementar, ajustar el riesgo y gestionar una mejor atención. Los pagos combinados, por el contrario, son una forma directa e intuitiva de pagar a los equipos clínicos por ofrecer valor, estado por estado. Ponen la responsabilidad donde debe estar, en los resultados que importan a los pacientes. Esta forma de pagar la atención médica está funcionando y se está expandiendo rápidamente.

Queda mucho por hacer para que los pagos combinados se generalicen, pero las barreras se están superando rápidamente. Los pagos combinados son el único modelo de pago real de la atención médica basado en el valor. Ahora es el momento.