Cómo organizar el cambio de abajo hacia arriba

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El cambio organizativo es difícil, no hay duda de ello. Es un desafío conseguir que las personas que están empeñadas en sus maneras hagan su trabajo de manera diferente. Entonces, ¿qué tipos de intervenciones podrían cambiar realmente el comportamiento de las personas de manera que el cambio sea más aceptable?

Para responder a esa pregunta, realicé un estudio etnográfico de dos años de los departamentos de atención primaria de dos hospitales estadounidenses. Los hospitales formaban parte de la misma organización matriz, realizaban trabajos similares y empleaban a médicos y personal clínico con antecedentes similares. Además, ambos hospitales habían recibido subvenciones de 750 000 dólares para implementar un cambio en sus organizaciones: las reformas de los hogares médicos centrados en el paciente (PCMH) que se están implementando en los Estados Unidos. El PCMH exige que los médicos de atención primaria cambien sus prácticas laborales diarias pasando de la atención reactiva a la prevención (vacunas, pruebas de Papanicolaou, mamografías, colonoscopias, etc.) y utilizando directrices basadas en la evidencia para tratar a los pacientes con enfermedades crónicas como la diabetes.

Observé el trabajo diario en ambos hospitales durante tres meses antes del inicio de sus iniciativas de PCMH. En concreto, estudié las interacciones entre los directores, los médicos y los asistentes médicos, ya que eran los actores clave que participaban en los cambios diarios en línea con las reformas. Los observé mientras participaban en actividades como «reuniones», en las que los médicos y los asistentes médicos discutían las condiciones y el progreso de los pacientes que acudían al consultorio ese día, y reuniones de planificación estratégica, en las que los gerentes, los médicos y los asistentes médicos hablaban sobre la mejor manera de implementar las reformas.

Tras la introducción de las reformas del PCMH, seguí observando esas interacciones durante los dos años siguientes. En total, observé y entrevisté a 48 médicos, 10 directores y 24 asistentes médicos. También analicé documentos, incluidas presentaciones en PowerPoint, documentación clínica y otros materiales que los directores desarrollaron para facilitar la implementación de la PCMH.

Al principio, un pequeño número de médicos se opusieron rotundamente a las reformas del PCMH, mientras que la mayoría creía que los cambios tenían fundamento. Sin embargo, incluso para aquellos que tenían una visión positiva de la PCMH, muchos consideraron que las reformas podrían ir en contra de su capacidad de aplicar su experiencia especializada para ayudar a los enfermos y de utilizar su discreción y autonomía para tratar a los pacientes. En otras palabras, si bien el rechazo generalizado no era común, sí lo era cierto grado de resistencia.

Al final, los directores de un hospital tuvieron mucho más éxito a la hora de cambiar las prácticas conductuales de sus médicos que los directores del otro hospital. En concreto, en las tres fases del estudio, la tasa de adopción de los consultorios de PCMH en el hospital exitoso se disparó del 6 al 65%, mientras que la tasa en el otro hospital se mantuvo relativamente estable desde el mínimo inicial del 6%. ¿Por qué la enorme diferencia?

A partir del análisis de los datos, pude identificar el factor más importante: en los equipos que tuvieron más éxito, los directivos recurrieron a la ayuda de los asistentes médicos para ayudar a cambiar el comportamiento de los médicos. En ambos centros, los auxiliares médicos se encargaban de llevar a los pacientes de la sala de espera a la sala de examen, pesarlos y tomarles la presión arterial. Sin embargo, a pesar de no tener una autoridad formal sobre los médicos, los asistentes médicos tenían una gran capacidad de influencia porque tenían un montón de potencia estructural.

En primer lugar, los auxiliares médicos ocupaban un puesto central en el flujo de trabajo de los médicos. Podrían recordar a los médicos que deben implementar nuevas prácticas, como administrar determinadas vacunas, y podrían dar a los médicos la oportunidad de revisar y aprobar los cambios sugeridos antes de que se implementen.

En segundo lugar, desempeñaban tareas que eran fundamentales para el trabajo diario de los médicos, lo que les facilitaba relativamente pedir favores a los médicos; esto llevó a los médicos a considerar que estaban implementando los nuevos consultorios para ayudar a sus auxiliares médicos y no para cumplir con las exigencias de la dirección.

En tercer lugar, los auxiliares médicos ocupaban un lugar central en la red de pares de los médicos, lo que les permitía dar a conocer a los médicos que habían adoptado los nuevos consultorios.

Y en cuarto lugar, se colocaron entre los pacientes y los médicos, para que pudieran sugerir cambios en los consultorios médicos y, al mismo tiempo, proteger a los médicos de los desafíos emocionales de los pacientes molestos o enojados.

Pero no era solo que los asistentes médicos tuvieran mucho poder estructural, sino que eran dado herramientas específicas para aprovechar este poder estructural para persuadir a los médicos de que implementen la PCMH. En concreto, los directores del exitoso hospital proporcionaron a los asistentes médicos cosas como indicaciones visuales, que ayudaban a indicar si un paciente en particular debía someterse a un procedimiento o prueba determinado. Por ejemplo, cada paquete para pacientes incluía un formulario de pago morado en el que los asistentes médicos podían marcar cualquier colonoscopia o mamografía necesaria como recordatorio útil para los médicos. «La sábana morada es útil», dijo un médico. «Están sucediendo tantas cosas [en el momento de la visita] que es bueno que lo recuerden».

Otra herramienta eficaz eran los «guiones de favor» que se proporcionaban a los asistentes médicos. Un guion consistía en ayudar a persuadir a los médicos de que implementaran una reforma en particular para el tratamiento de la diabetes. En el guion, los auxiliares médicos presentaban el cambio como algo que un médico podría hacerles un favor («Me ayudaría mucho si usted pudiera…»), en lugar de ser una política impuesta por la dirección («Tenemos que hacer esto…»). Como recordó un auxiliar médico: «Le dije [al médico] que cuando los pacientes están en la lista, tengo que seguir gestionándolos, y eso lleva tiempo. Por último, dijo que haría las [comprobaciones del panel lipídico] para sacar a esos pacientes de la lista por mí». En otras palabras, los médicos se consideraban a sí mismos ayudando a los asistentes médicos y, como señaló un médico, «queremos que los MA estén contentos porque dependemos de ellos». Los médicos estaban dispuestos a hacer cambios para ayudar a sus médicos de cabecera, siempre y cuando estas decisiones no fueran contrarias a su juicio clínico.

Estas herramientas fueron eficaces porque redujeron significativamente el grado en que las reformas amenazaban la experiencia, la autonomía, la responsabilidad individual de los médicos por los pacientes y la participación en trabajos complejos.

Es importante destacar que los directores del exitoso hospital liberaron tiempo para que sus médicos de cabecera se dedicaran a la nueva labor relacionada con la influencia en los médicos. También establecieron un diálogo bidireccional que permitió a los MA informar a los directivos sobre los obstáculos a los que se enfrentaban y pedirles los recursos que necesitaban para abordarlos. Por ejemplo, la práctica tradicional en ambos hospitales era cubrir el déficit de personal mediante la rotación de los MA que tenían pocos médicos en sesión un día determinado de un área del departamento a otra. Con la introducción del PCMH, los médicos de cabecera tuvieron que trabajar fuera de línea para identificar qué pacientes tenían que vacunarse, hacerse pruebas de Papanicolaou y similares. Cuando los gerentes rotaban los MA, los MA experimentaban una intensificación del trabajo porque no podían utilizar el tiempo de inactividad para ponerse al día con este trabajo fuera de línea. Los MA discutieron entre ellos y plantearon este tema a sus gerentes. Los directivos respondieron eliminando la rotación de las MA.

Si bien los MA del exitoso hospital informaron que la calidad de su vida laboral había mejorado con el uso de estas tácticas, sí aumentan la posibilidad de que los gerentes exploten a los semiprofesionales, si las utilizan sin prestar atención al bienestar de los semiprofesionales. Investigaciones futuras podrían explorar los costes para los semiprofesionales que se derivan de participar en intentos de influencia con profesionales más poderosos en nombre de los directivos y cómo podrían evitarse.

Si bien mi estudio investigó dos hospitales que estaban intentando cambiar las prácticas laborales de sus médicos, creo que la idea de aprovechar el poder estructural de los trabajadores de bajo nivel para impulsar el cambio de abajo hacia arriba tiene implicaciones más amplias, especialmente para otras organizaciones que emplean a profesionales. Esto puede incluir firmas de abogados, contables o consultoras, entre otras. Por ejemplo, ¿podría un bufete de abogados modificar de manera más eficaz el comportamiento de sus abogados contando con la ayuda de sus asistentes legales en la iniciativa de cambio? ¿Y podrían las empresas hacer lo mismo con sus asistentes administrativos a la hora de implementar un cambio organizacional?

Dada la pésima tasa de éxito de las iniciativas de cambio en muchas empresas, contratar semiprofesionales de bajo nivel para que ayuden a cambiar las prácticas de los profesionales con los que trabajan es, sin duda, un enfoque que vale la pena considerar.