Cómo un grupo médico de California reduce el agotamiento de los médicos

El agotamiento de los médicos es un problema creciente en todos los sistemas de salud de los Estados Unidos. Médicos agotados dan a luz atención de menor calidad, reducir sus horas de trabajo, o deje de practicar, reducir el acceso preocuparse por todo el país. Los médicos de atención primaria son particularmente vulnerables: tienen algunos de los tasas más altas de agotamiento de cualquier disciplina médica.

Como parte de nuestro trabajo de investigación sistemas de atención primaria de alto rendimiento, descubrimos un enfoque sistémico lanzado por el Grupo Médico Permanente del Sur de California (SCPMG) en 2004 que alivia la carga de los médicos de atención primaria. Creemos que el programa, Complete Care, puede ser un modelo viable para otras instituciones que deseen reducir el agotamiento o aumentar la satisfacción de los médicos. (Si bien el agotamiento se puede medir fácilmente, las instituciones no suelen declarar públicamente sus propias tarifas ni la rotación asociada que registran. Por lo tanto, utilizamos la satisfacción de los médicos como indicador del agotamiento en nuestra investigación.)

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En la mayoría de los sistemas de salud, los médicos de atención primaria son la primera opción para los pacientes que necesitan cuidados. Como resultado, las necesidades de sus pacientes (y sus propias tareas) varían enormemente. El trabajo de un médico de atención primaria incluye las vacunas, los exámenes, la prevención y el tratamiento de las enfermedades crónicas, construcción de relaciones, planificación familiar, salud conductual, asesoramiento y otros trabajos vitales pero que requieren mucho tiempo.

Algunos estudios han examinado cuánto tiempo necesita un médico de atención primaria para realizar todas estas tareas y los resultados son asombrosos. Para cumplir plenamente con las recomendaciones del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos, los médicos de atención primaria con poblaciones de pacientes de tamaño medio deben dedicar 7,4 horas por día solo a cuidados preventivos. En conjunto con los demás servicios de atención primaria, es decir, los cuidados agudos y crónicos, el total estimado de horas de trabajo por médico de atención primaria asciende a 21,7 horas por día, o 108,5 horas a la semana. Dadas estas cargas de trabajo, la alta tasa de agotamiento no es de extrañar.

Si bien se diseñó con la intención de mejorar la calidad de la atención, el programa Complete Care de SCPMG también alivia algunos de los conductores identificados del agotamiento de los médicos mediante un enfoque sistemático de la prestación de cuidados. Compuesto por 8.500 médicos, SCPMG proporciona constantemente atención de la más alta calidad a los 4,4 millones de miembros del plan de la región. Y un estudio reciente de SCPMG La satisfacción de los médicos sugiere que, independientemente de la disciplina, los médicos sienten altos niveles de satisfacción en tres áreas clave: su compensación, su capacidad percibida para brindar una atención de alta calidad y su vida profesional diaria.

Complete Care consta de cuatro elementos principales:

Comparta la responsabilidad con los especialistas

Hace unos años, el director médico regional de calidad y análisis clínicos de SCPMG observó un efecto estabilizador en algunos exámenes preventivos, en los que las tasas de detección no aumentaron después de un porcentaje determinado. Pidió a su equipo que analizara la forma en que determinadas poblaciones de pacientes (por ejemplo, las mujeres que necesitaban una mamografía) accedían al sistema de salud. Aproximadamente uno de cada ocho las mujeres desarrollarán un cáncer de mama invasivo a lo largo de sus vidas, por lo que no hacerse las pruebas preventivas recomendadas podría tener graves repercusiones en la salud.

Lo que el equipo descubrió fue sorprendente: en el transcurso de un año, casi dos tercios de las mujeres que reunían los requisitos clínicos para hacerse una mamografía nunca pusieron un pie en el consultorio de su médico de atención primaria. En cambio, acudieron a cuidados especializados o de urgencias.

Si bien este descubrimiento impulsó más investigaciones sobre el acceso de los pacientes, el resultado siguió siendo el mismo: para lograr mejores tasas de cumplimiento de los cuidados preventivos y crónicos, hubo que incorporar a los especialistas.

Poco a poco, SCPMG comenzó a compartir la responsabilidad de los servicios de cuidados preventivos y crónicos (por ejemplo, el tratamiento de personas con hipertensión o mujeres que necesitan una mamografía) con especialidades de gran volumen. Con el fin de incorporar a los especialistas, SCPMG identificó y reclutó a médicos campeones de todo el grupo médico para promover el programa en toda la región; programó cuidadosamente la implementación de los diferentes elementos de las partes del programa para que el aumento de la demanda no abrumara a los especialistas; y creó programas de incentivos cuyo pago estaba vinculado a su desempeño en actividades preventivas y de cuidados crónicos.

Esta reasignación de las responsabilidades tradicionales de la atención primaria ha permitido a SCPMG alcanzar un alto nivel de integración de la atención y desafiar las nociones tradicionales de funciones y sistemas. Sus especialistas ahora tienen que responder a las necesidades de los pacientes ajenas a su experiencia inmediata: por ejemplo, un podólogo preguntará si un paciente diabético se ha sometido a un examen ocular regular y un médico de urgencias suturará una incisión y le administrará las vacunas en la misma visita. Y todo el sistema, no solo la atención primaria, es responsable de los indicadores de calidad relacionados con la prevención y la atención crónica (por ejemplo, el porcentaje de pacientes que reúnen los requisitos y que se hicieron una mamografía).

Además, SCPMG renovó la forma en que prestaba atención para adaptarla a la forma en que los pacientes accedían a su sistema y lo utilizaban. Por ejemplo, comenzó a promover la idea de una visita exhaustiva, en la que los pacientes pudieran ver a su proveedor de atención primaria, hacerse una extracción de sangre y recoger los medicamentos recetados en el mismo edificio.

En última instancia, la carga para los médicos de atención primaria empezó a disminuir. Y lo que es más importante, SCPMG estima que Complete Care ha salvado más de 17 000 vidas.

Responsabilidad del delegado

«El trabajo correcto, las personas adecuadas», un principio rector, ayudó a dar forma a la renovación de la infraestructura de la organización. Una medida fundamental fue transferir las tareas de los médicos, no solo de los de la atención primaria, a las personas que no eran médicos, para que los médicos pudieran dedicar su tiempo a las tareas que solo ellos podían hacer y que todos trabajaran al máximo de su licencia. Por ejemplo, los enfermeros gestores integrados de pacientes diabéticos ayudan a coordinar las visitas de atención, se comunican regularmente y directamente con los pacientes para cumplir sus objetivos de salud (por ejemplo, las llamadas semanales para reducir los niveles de HbA1c) y hacen un seguimiento de las métricas de las poblaciones de diabéticos en toda la organización. Al mismo tiempo, los enfermeros especializados en recetar recetas trabajan en estrecha colaboración con los médicos para controlar el uso de los medicamentos, que en el caso de los anticoagulantes requiere mucho tiempo y requiere un ajuste cuidadoso.

Aproveche la tecnología

SCPMG invirtió en tecnologías de la información que permitían a los pacientes programar las visitas desde aplicaciones móviles, acceder a planes de salud personalizados en línea (por ejemplo, calendarios personalizados para perder peso y recetas saludables) y gestionar horarios complejos (por ejemplo, los pasos previos a un trasplante de riñón). También creó un pequeño equipo de divulgación (unas cuatro personas) que utiliza grandes registros automatizados de pacientes para enviar por correo recordatorios de temporada (por ejemplo, «es hora de vacunarse contra la gripe») y alertas sobre los chequeos de rutina (por ejemplo, «tiene previsto hacerse una mamografía») y realizar otras tareas (por ejemplo, coordinar las pruebas fecales caseras para detectar el cáncer de colon por correo). Además, el equipo de divulgación gestiona las llamadas automáticas y los recordatorios por correo electrónico para los 4,4 millones de miembros de la región.

Gracias a esta reorganización de las responsabilidades y al uso de la nueva tecnología, las tareas tradicionales de atención primaria, como la monitorización de los anticoagulantes, la gestión de la atención de los diabéticos y el seguimiento de la aptitud de los pacientes para las pruebas de detección del cáncer, se han transferido a otras personas y procesos del sistema SCPMG.

Estandarizar los procesos de atención

El último elemento de Complete Care es el tipo de estandarización de procesos defendido por Atul Gawande en su Neoyorquino artículo «Big Med». La estandarización de los procesos (y, en particular, los flujos de trabajo) elimina la duplicación de trabajo, fortalece las relaciones laborales y da como resultado equipos que funcionan mejor, rutinas confiables y resultados de mayor calidad. En la atención primaria, los flujos de trabajo estandarizados ayudan a crear una comunicación coherente entre los proveedores y el personal y los proveedores y los pacientes, lo que permite a los médicos dedicar más tiempo durante las visitas a las necesidades apremiantes de los pacientes.

Uno de esos procesos, el «encuentro proactivo en la oficina» (POE), garantiza una atención coherente y basada en la evidencia en cada encuentro de la organización. En esencia, el POE es un acuerdo de procesos y delegación de tareas entre los médicos y sus apoyos administrativos. Se desarrolló originalmente para mejorar las comunicaciones entre el personal de apoyo y los médicos tras la introducción de la historia clínica electrónica de SCPMG.

Los asistentes médicos (MA) y los enfermeros vocacionales con licencia (LVN) son actores clave. Una serie de listas de control integradas en la historia clínica guían su trabajo antes y después de la visita. Estas listas de control contienen los síntomas, las acciones y las preguntas oportunas y específicas de cada paciente en función de la edad, el estado de la enfermedad y el motivo de su visita. Antes de la visita, los MA o LVN se ponen en contacto con los pacientes para darles instrucciones previas a la visita o para programar los análisis de laboratorio necesarios. Durante la visita, utilizan las mismas listas de control para seguir las instrucciones previas a la visita, tomar los signos vitales, conciliar los medicamentos y preparar al paciente para el proveedor.

Las ventanas emergentes de la historia clínica indican que el paciente puede someterse a una nueva prueba de detección o a una prueba periódica según la nueva literatura, lo que lleva a las MA o LVN a pedir a los pacientes información adicional. Durante la visita, los médicos tienen acceso a las mismas listas de control y a los datos recopilados por las MA o LVN. Esto les permite revisar el trabajo de forma rápida y eficaz y hacer un seguimiento de cualquier problema detectado. Tras la visita al médico, los pacientes vuelven a ir a un MA o LVN y reciben un resumen de los temas abordados con el proveedor e instrucciones específicas o recursos educativos sobre la salud.

Los médicos contemporáneos se enfrentan a muchos desafíos: el envejecimiento de la población, el aumento de las tasas de enfermedades crónicas, la escasez de fuerza laboral, la incertidumbre tecnológica, los cambios en las políticas gubernamentales y el aumento de las disparidades en los resultados de salud entre las poblaciones. Se podría argumentar que todo esto afecta de manera desproporcionada a las especialidades de atención primaria. Estos factores prometen aumentar el agotamiento de los médicos, a menos que las organizaciones de salud hagan algo para aliviar su carga. La iniciativa Complete Care de SCPMG ofrece un plan viable para ello.