Cómo un hospital ha tenido éxito en un mundo de pagos combinados

A medida que Estados Unidos pasa del pago por servicio al pago basado en el valor de la atención médica, cada vez es más importante que los proveedores aprendan a tener éxito con pagos combinados. Los pagos combinados hacen que los proveedores rindan más cuentas desde el punto de vista financiero que con el sistema de pago por servicio por el coste total del tratamiento y la recuperación del paciente, y se pueden utilizar para la atención aguda, crónica o primaria. Hoy pagos combinados se utilizan más comúnmente para gestionar de forma rentable la atención del paciente en el hospital y durante los siguientes 90 días después del alta. La adopción de este enfoque ha crecido significativamente en la última década. En 2020, más de 1000 hospitales y más de 700 grupos de médicos participaron en el programa voluntario de pagos combinados de Medicare. En septiembre pasado, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) anunciado que prevé que los pagos combinados sean obligatorios dentro de unos años.

El plan de juego de Centro Médico Presbiteriano CHA Hollywood (HPMC) en Los Ángeles, que ha participado con éxito en la CMS Pagos combinados para mejorar la atención avanzada El modelo (BPCIA), desde que el programa comenzó en octubre de 2018, puede ayudar a otras organizaciones de proveedores a funcionar bien en este entorno. Desde que comenzó la BPCIA, la atención médica de los pacientes de HPMC ha costado un 15% menos que los objetivos establecidos por los CMS. En los tres paquetes cardíacos y cuatro de cuidados médicos e intensivos en los que ha participado desde el inicio de la BPCIA, HPMC también ha mejorado sustancialmente la calidad de su atención en comparación con el año anterior a que empezara a prepararse para la BPCIA. Por ejemplo, HPMC ha reducido su tasa de mortalidad a los 90 días después del alta de los pacientes de esos siete paquetes en nueve puntos porcentuales y su tasa de readmisión a 90 días para ellos en cinco puntos porcentuales. Estos resultados se lograron a pesar de un ligero aumento en la agudeza media de los pacientes (la gravedad de la enfermedad de sus pacientes) durante la BPCIA en comparación con el período anterior.

En la BPCIA, los hospitales y los grupos de médicos seleccionan entre una amplia gama de áreas clínicas de cuidados médicos y procedimentales (por ejemplo, cuidados cardíacos, cuidados médicos e intensivos y cirugía ortopédica) en las que serán responsables del gasto total de Medicare desde la hospitalización inicial del paciente hasta 90 días después del alta (el episodio de cuidados). La exposición «Participación en el programa federal de pagos combinados» muestra los paquetes en los que Hollywood participó cada año. Si el hospital (o grupo de médicos) participante reduce el gasto total de Medicare por debajo del objetivo de los CMS, el hospital o el grupo de médicos se queda con los ahorros; si los gastos superan el objetivo, el hospital o el grupo de médicos deben la diferencia a los CMS.

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A pesar del riesgo de perder dinero, HPMC decidió participar en la BPCIA, debido a la convicción de sus líderes de que los pagadores, como Medicare, acabarían exigiendo que los hospitales pagaran mediante pagos combinados y HPMC tenía que estar preparada. HPMC no tenía ninguna operación para gestionar los pagos combinados o la salud de la población antes de inscribirse en la BPCIA. HPMC siguió un plan de juego de seis partes:

1. Forme los equipos y la gobernanza correctos

HPMC organizó los siguientes equipos para gestionar su participación en la BPCIA:

Un nuevo equipo de cuidados continuos (CCT) dedicada al programa ayudó a supervisar y gestionar la atención de los pacientes cualificados. El CCT estaba formado por un director que se dedicaba a la BPCIA y que supervisaba a los coordinadores de pacientes del hospital y a los coordinadores de cuidados posteriores al alta. El CCT anticipó qué pacientes probablemente estarían en el programa de BPCIA al principio de su hospitalización, según su estado de salud. Medicare determinaría más adelante qué pacientes estaban en el programa BPCIA basándose en la forma en que HPMC facturaba la atención en última instancia y si los pacientes no cumplían con alguno de los criterios de exclusión del programa. Tras identificar a los posibles pacientes con BPCIA, el CCT los siguió 90 días después del alta de la HPMC.

El CCT trabajó con la administración de casos para informar sobre el nivel de atención adecuado para el paciente después del alta. El CCT también ayudó a tomar decisiones, como determinar el momento adecuado para hacer la transición de un paciente de un hogar de ancianos de cuidados especializados a cuidados de custodia. Proporcionaba una línea de asesoramiento de enfermería las 24 horas del día, los 7 días de la semana, para ayudar a clasificar las preguntas de los pacientes y evitar que los pacientes fueran al servicio de urgencias (DE) HPMC podría permitirse esta inversión adicional en cuidados, ya que, con la BPCIA, Medicare pagaría a HPMC por los ahorros que hubiera logrado en relación con los objetivos de gastos establecidos por Medicare.

Un conjunto de partes interesadas multidisciplinarias se reunía semanalmente y consistía en el equipo dedicado a la CCT más la gestión de casos, la documentación clínica, la fisioterapia, la farmacia, los cuidados paliativos y el equipo de urgencias. El equipo multidisciplinario revisó la lista de pacientes que siguen en el hospital y que Medicare probablemente clasificaría en última instancia en el programa BPCIA. También revisó los objetivos de cada paciente teniendo en cuenta su pronóstico y su tratamiento y desarrolló planes de acción para cada paciente, según procediera, para planificación anticipada de los cuidados y un hospicio para pacientes hospitalizados para cuidados al final de la vida.

El equipo directivo del hospital se reunió mensualmente para revisar el desempeño del programa, evaluar el impacto de las iniciativas de mejora actuales (por ejemplo, reducir el número de días que un paciente necesitaría permanecer en un centro de enfermería especializada tras el alta) y analizar y priorizar las oportunidades futuras para mejorar aún más los costes y los resultados tras el alta (por ejemplo, para seguir reduciendo los reingresos en el hospital).

La junta directiva de HPMC revisó el desempeño trimestralmente, evaluó el riesgo financiero actual y aprobó los contratos con los proveedores.

2. Implemente análisis rigurosos y perspicaces

HPMC empezó a asociarse con Salud vanguardista en la primavera de 2018 para obtener ayuda para seleccionar las áreas de cuidados para las que adoptaría los pagos combinados y para prepararse para triunfar en la BPCIA. Avant-Garde Health, que dirige uno de nosotros (Derek Haas), proporciona software y conocimientos de expertos para ayudar a los hospitales y a los médicos a entender y mejorar su atención, sus costes y sus operaciones a lo largo de la continuidad de la atención.

Cuando HPMC comenzó en BPCIA, Avant-Garde proporcionó análisis que permitieron a HPMC entender su rendimiento al predecir el coste del paquete para cada paciente y comparar los costes previstos para los pacientes con los precios objetivo establecidos por los CMS tras ajustar por la agudeza de los pacientes de HPMC. Vanguardia también analizó el desempeño de los proveedores de cuidados posagudos que utilizaban los pacientes, lo comparó con otros hospitales homólogos e identificó y priorizó las oportunidades de mejora. Ayudó a HPMC a contratar a sus médicos calculando las distribuciones a los médicos en virtud de un sistema de reparto de ganancias (se explica más adelante) y al proporcionar tarjetas de puntuación a nivel médico que mostraban a sus pacientes en el programa, su coste de la atención en comparación con los precios objetivo ajustados al riesgo y métricas de calidad, como las tasas de readmisión.

3. Centrarse en gestionar los gastos de cuidados posagudos

Antes de participar en la BPCIA, HPMC no tenía ningún programa para gestionar la atención de los pacientes tras el alta. Al principio de la BPCIA, HPMC creó una clínica en el campus para los pacientes después del alta; sin embargo, HPMC descubrió que los pacientes no utilizaban este servicio lo suficiente, incluso después de ofrecer Uber Health para facilitar a los pacientes el viaje a la clínica. Tras el primer año, HPMC cerró la clínica y pasó a un modelo de atención domiciliaria que utilizaba un equipo de enfermeros y guías de pacientes.

Por ejemplo, si un paciente no se siente bien, puede llamar a la línea de asesoramiento de enfermería para evaluar el problema y, si es necesario, se puede enviar a un enfermero para que visite al paciente para evaluar la situación y proporcionarle los cuidados necesarios (por ejemplo, líquidos por vía intravenosa, medicamentos), evitando así que el paciente tenga que ir al servicio de urgencias. Al ofrecer los servicios a los pacientes en sus hogares, HPMC aumentó el cumplimiento de los medicamentos por parte de los pacientes y el número de pacientes que contactaban con su equipo de cuidados en lugar de ir directamente al servicio de urgencias del hospital si no se sentían bien.

HPMC pagó a un proveedor para que le proporcionara estos servicios a fin de reducir la necesidad de costosos servicios. HPMC descubrió que estos servicios de apoyo posagudo funcionaban mejor cuando se coordinaban con el equipo de atención primaria existente del paciente, de modo que tanto ese equipo como el CCT tenían una visión completa de la atención del paciente.

HPMC también contrató a una empresa de intercambio de información médica para que avisara a HPMC cuando uno de sus pacientes de BPCIA se inscribiera para recibir atención en un servicio de urgencias de cualquier hospital con el que trabajara la empresa. Esto era valioso, ya que sin él HPMC no habría sabido si un paciente iba a otro hospital o incluso regresaba a HPMC y seguía formando parte del programa de BPCIA. HPMC pudo dar instrucciones personalizadas al personal de urgencias de HPMC y otros hospitales que atendían a uno de sus pacientes con BPCIA para que la atención pudiera coordinarse con los navegadores de CCT del paciente.

HPMC también celebró reuniones periódicas de operación conjunta con centros de enfermería especializada con los que colaboraba para mejorar la atención. En estas reuniones, HPMC y el centro de enfermería especializada revisaban el nivel de atención que recibían los pacientes en este último (basándose en el diagnóstico de los pacientes y en los pacientes readmitidos en un hospital desde el centro de enfermería especializada) con el objetivo de reducir el número de días que los pacientes tenían que estar en un centro de enfermería especializado y evitar los reingresos hospitalarios.

4. Mejorar la atención al final de la vida

HPMC creó un programa de cuidados paliativos para pacientes hospitalizados y educó de forma proactiva a los pacientes y a sus familias sobre los beneficios del hospicio. Descubrió que ofrecer conversaciones anticipadas sobre la planificación de los cuidados (preguntando cómo querrían que se cuidara a los pacientes si ya no son capaces de tomar decisiones médicas por sí mismos) ayudaba a garantizar el acceso a las opciones de cuidados al final de la vida, como los hospicios. Además de educar a los pacientes y sus familias, HPMC también educó a los médicos sobre los cuidados al final de la vida.

5. Alinear financieramente a los médicos

HPMC cuenta con un personal médico independiente (sin empleo), por lo que era fundamental alinear sus incentivos con el éxito del hospital en el programa. Para generar la aceptación de los médicos, HPMC les ofreció acuerdos de reparto de beneficios: los médicos compartían el dinero que HPMC ganaba en el programa, pero no corría ningún riesgo a la baja, es decir, si el hospital no cumplía los objetivos de gastos de la CMS, los médicos no perderían dinero. La combinación de pagos significativos y los datos procesables mencionados anteriormente llevó a muchos médicos a colaborar más plenamente con HPMC para impulsar mejoras en la atención.

6. Garantizar una codificación oportuna

Antes de participar en la BPCIA, el equipo de codificación de la HPMC revisaba la documentación tras el alta del paciente, lo que significaba que el DRG del paciente, el código utilizado para determinar si un paciente formaría parte del programa de BPCIA, podía no asignarse hasta una o dos semanas después del alta. HPMC pasó a revisar la documentación de cada paciente a diario para asegurarse de que se identificaba de inmediato un DRG que funcionaba. Este cambio permitió al CCT identificar de forma proactiva a los pacientes que probablemente estarían en la BPCIA, hablar con ellos al principio de su estancia en el hospital, ayudar al paciente y a su equipo de cuidados a seleccionar el nivel de atención adecuado después del alta (por ejemplo, a su casa o a un centro de enfermería especializada) y, a continuación, trabajar con ese proveedor de posagudos (por ejemplo, el centro de enfermería especializada) para garantizar una transición sin problemas.

Si bien el plan de seis partes se aplicó a todos los paquetes en los que participó HPMC, el enfoque de las intervenciones varió según los tipos de paquetes. Por ejemplo, para los pacientes cardíacos, HPMC se centró más en prevenir los reingresos y, para los pacientes médicos, en garantizar el nivel de atención adecuado después del alta. En total, las tres principales fuentes de ahorro fueron: (1) la reducción de los reingresos, (2) la reducción del gasto en cuidados de enfermería especializada y rehabilitación para pacientes hospitalizados y (3) la reducción de la facturación del médico (que se debe en parte a la reducción de los reingresos y al menor número de días en los centros después del alta).

Basándose en su éxito inicial en el programa, HPMC añadió dos paquetes de cuidados neurológicos en 2020 y, en 2021, HPMC amplió para participar en todos los paquetes a los que puede optar. (Dada la variedad de cambios e inversiones necesarios para tener éxito, es importante participar en suficientes paquetes como para que valga la pena). Como demuestra HPMC, con la participación de todas las partes interesadas (pacientes, médicos, personal del hospital y centros de posagudos), es posible impulsar mejoras significativas en la calidad y los costes de la atención en un período de tiempo relativamente corto.