Cómo trata Geisinger la diabetes regalando alimentos sanos y gratuitos

Lee Hodges/Getty Images

La diabetes ha sido durante mucho tiempo una de las afecciones médicas más caras. En 2013, el gasto en la atención de las personas con la enfermedad en los Estados Unidos superó 100 000 millones de dólares. Pero también es una de las intervenciones conductuales más sencillas y de bajo costo. En Geisinger, nos propusimos mejorar la salud de los adultos diabéticos proporcionándoles alimentos nutritivos y gratuitos y un conjunto integral de servicios médicos, dietéticos, sociales y ambientales. Este programa, nuestro Farmacia de alimentos frescos», ha tenido un impacto clínico superior al de los medicamentos, cuyo desarrollo cuesta miles de millones de dólares, y lo ha hecho a un coste drásticamente inferior. Encontrar tratamientos eficaces y menos costosos para la diabetes es fundamental debido a sus enormes costes sociales y financieros y a su creciente prevalencia: una de cada 10 personas tiene diabetes actualmente, y se estima que en 2050 la cifra aumentará a una de cada tres.

Personas que son inseguridad alimentaria, lo que significa que no pueden obtener alimentos nutritivos de forma fiable, tienen más probabilidades de tener diabetes y de ser obesos y tienen peor salud. La inseguridad alimentaria está muy extendida y es particularmente grave en muchas de las áreas en las que opera Geisinger. Si bien el 12,7% de la población estadounidense y el 18% de los niños padecen inseguridad alimentaria, en muchos de los condados en los que prestamos servicios esas cifras son aún peores: el 14% de la población total y el 23% de los niños. Una de cada ocho de estas personas con inseguridad alimentaria tiene diabetes. Las personas con ingresos muy limitados suelen enfrentarse a decisiones difíciles que las llevan a comprar alimentos baratos y poco nutritivos. Y el hambre en sí puede aumentar la probabilidad que una persona tendrá comportamientos poco saludables. En conjunto, estos comportamientos pueden contribuir al desarrollo de la diabetes y agravarla.

Construir y administrar la «farmacia»

Desde su creación en 2016, esta iniciativa ha sido un esfuerzo de aprendizaje iterativo y con un propósito. Creamos el programa en un condado que tiene tasas particularmente altas de diabetes, inseguridad alimentaria, pobreza y desempleo. En primer lugar, consultamos la base de datos de nuestra historia clínica electrónica (EHR) de pacientes adultos de algunos códigos postales a los que se les diagnosticó diabetes tipo 2 y hemoglobina A1c ( HbA1c) niveles ≥8 (lo que indica que su enfermedad no estaba controlada). La mayoría de las personas sin diabetes tienen niveles de HbA1c inferiores a 6, mientras que los pacientes diabéticos bien controlados suelen tener menos de 7. Esto no es solo académico: para los pacientes diabéticos, cada caída de un punto en esta medida corresponde a más de Disminución del 20% con probabilidades de muerte y complicaciones graves a causa de la enfermedad, como ceguera e insuficiencia renal.

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Luego examinamos a estas personas para detectar la inseguridad alimentaria con una sencilla herramienta vinculada a nuestro EHR y les pedimos que respondieran a dos preguntas: (1) «En los últimos 12 meses, me preocupaba que se nos acabara la comida antes de que tuviéramos dinero para comprar más» y (2) «En los últimos 12 meses, los alimentos que compramos simplemente no duraron y no teníamos dinero para conseguir más». A cualquiera que estuviera de acuerdo con una de estas afirmaciones o con ambas se le consideraba inseguro alimentario.

Hoy, a los pacientes que cumplan con estos criterios y expresen interés en nuestro programa se les remite a una clase de inscripción en la que se reúnen con su equipo de atención y reciben una «receta» de alimentos sanos y adecuados para la diabetes. Este equipo multidisciplinario está compuesto por un coordinador del programa, un enfermero, un médico de atención primaria, un dietista registrado, un farmacéutico, un asesor de salud, un asistente de salud comunitario y, lo que es más importante, personal de apoyo administrativo no clínico.

Construimos una despensa de alimentos en uno de nuestros centros clínicos para que los pacientes pudieran recoger comida y recibir atención en un solo lugar. Como las consecuencias del hambre afectan a familias enteras, la despensa proporciona a los pacientes y sus familias con la comida, los menús y las recetas necesarios para preparar dos comidas frescas y saludables cinco días a la semana. Sin embargo, ofrecer comidas nutritivas no basta ni de lejos; lograr mejoras sostenibles en la salud y el estilo de vida requiere educar a los pacientes sobre los hábitos alimenticios saludables, el establecimiento de objetivos, el ejercicio, la atención plena y el control de la diabetes.

Por lo tanto, además de recibir la atención médica estándar para la diabetes, los pacientes de nuestro programa también participan en 15 horas de clases grupales sobre el autocontrol de la diabetes. Reciben asistencia directa de un farmacéutico para la gestión de los medicamentos, seguimiento con un dietista registrado, asesoramiento de salud y gestión continua de casos. Esta atención se brinda a través de un modelo de hogar médico para que los participantes reciban una atención colaborativa multidisciplinaria, confiable y centrada en el paciente.

La financiación se gestiona mediante una colaboración entre Geisinger Health y nuestra compañía de seguros de salud, Geisinger Health Plan (GHP). Actualmente financiamos el programa mediante subvenciones (40%), contribuciones recíprocas en especie con GHP (30%) y donaciones privadas (30%). Geisinger ofrece espacios gratuitos para la despensa de alimentos y las áreas clínicas, aunque anticipamos que, a medida que nos expandamos, es probable que el programa pague el alquiler. Los gastos de los empleados representan la mayor parte de los costes; la comida representa solo una pequeña parte del total. Los costes del programa (antes de los avances clínicos y conductuales) ascendieron inicialmente a entre 3000 y 5000 dólares al año por paciente en toda la iniciativa, y ese coste se redujo a unos 2200 dólares a medida que avanzábamos y aprendíamos.

Como Geisinger tiene una compañía de seguros de salud, es fácil acceder a los datos de las reclamaciones del lado del pagador. Esto nos da una visión profunda de los verdaderos costes financieros de la atención y la enfermedad. Sorprendentemente, si analizamos varios años atrás a los pacientes de nuestro programa antes de que se iniciara la iniciativa (un grupo de pacientes particularmente complejo que incluye algunos valores atípicos), su atención costó a GHP entre 8 000 y 12 000 dólares de media por persona y mes. Hemos visto cómo estos costes del pagador se han reducido dos tercios de media en todo el programa.

Esta iniciativa afecta a casi todos los segmentos de los entornos administrativos y de proveedores y a muchos recursos externos. Según nuestra experiencia, los programas de este tipo necesitan el respaldo de nivel ejecutivo, además de que los administradores, el personal y el personal de salud de la población dediquen su tiempo a participar. Como se ha mencionado, el personal administrativo es esencial para el éxito, ya que programa gratuitamente a los médicos para que desempeñen sus niveles de habilidad más altos.

Lo que hemos aprendido

Durante los primeros nueve meses, pasamos de nuestros seis pacientes originales a 50 pacientes y sus familias. Ahora, más de un año después, más de 80 pacientes y sus familias están inscritos activamente y damos de comer a unas 250 personas con 10 comidas cada semana.

Los resultados clínicos han sido sorprendentes. Por lo general, cuando a los pacientes diabéticos con problemas médicos se les añade un segundo o incluso un tercer medicamento para la diabetes a su tratamiento, los niveles de HbA1c caen entre 0,5 y 1,2 puntos. Con 12 meses de cambios en la alimentación y el estilo de vida saludables, hemos visto caer los niveles de HbA1c más de dos puntos, de una media de 9,6 antes del programa a 7,5. Nuestra iniciativa ha tenido un mayor impacto en el control de la diabetes (aunque en una población pequeña) que los costosos medicamentos que tienen efectos secundarios importantes. También hemos observado mejoras significativas en el colesterol, el azúcar en sangre y los triglicéridos de los pacientes, mejoras que pueden reducir las probabilidades de enfermedades cardíacas y otras complicaciones vasculares. Entre las demás ventajas del programa, estamos haciendo un mejor trabajo que antes para asegurarnos de que los pacientes toman los medicamentos adecuados y se hacen exámenes periódicos de los pies diabéticos (para evitar que algún día necesiten amputaciones).

Otras organizaciones que estén contemplando programas similares pueden aprender de nuestra experiencia. Destacan tres puntos:

En primer lugar, nos dimos cuenta desde el principio de que cuando los pacientes pasaban de sus dietas actuales de baja nutrición a comer los alimentos que les proporcionábamos, algunos sufrían caídas potencialmente peligrosas de los niveles de azúcar en sangre. Básicamente, sus cuerpos, al acostumbrarse a ciertos medicamentos para reducir el azúcar en sangre, habían llegado a esperar alimentos poco saludables con alto contenido de azúcar y grasas. Cuando los sustituyeron por alimentos más saludables, los medicamentos redujeron demasiado los niveles de azúcar en sangre. Los equipos de atención deben anticipar este riesgo.

En segundo lugar, la participación de los pacientes es crucial para el éxito. Aunque hemos ofrecido clases de educación sobre diabetes desde el principio, al principio no necesitábamos asistir. Sin embargo, los pacientes que asisten a las clases de forma fiable mejoran significativamente más en el azúcar en sangre y la HbA1c. Por ese motivo, ahora necesitamos la asistencia a clase. Al principio sospechamos que la comida sana y gratuita en sí misma generaría una participación significativa y una respuesta positiva. Sin embargo, muchos de estos pacientes tienen problemas de transporte, alojamiento y cuidado familiar que dificultan la plena participación. ¿Cómo puede una persona que cuida a un niño discapacitado o a un padre anciano a tiempo completo venir a recoger comida y a ir a clases? Desafíos como estos nos llevaron a contratar a un asistente de salud comunitario para ayudar a los pacientes a superar los problemas socioeconómicos del mundo real que impiden una atención excepcional.

Y, por último, dado que los costes de los recursos humanos representan la mayoría de los gastos de la iniciativa, es fundamental que los proveedores y el personal practiquen al máximo nivel que sus habilidades permitan. Por ejemplo, nuestro instinto inicial era que los dietistas registrados asumieran gran parte del trabajo clínico y la carga de liderazgo. Sin embargo, hemos descubierto que el personal de apoyo, los entrenadores y los nutricionistas pueden realizar con éxito muchas de las funciones que no requieren la formación especializada de un dietista. La asignación cuidadosa del trabajo y la incorporación de más voluntarios nos han ayudado a subsanar algunos errores iniciales en coste de capacidad administración.

Los próximos pasos

Los sistemas integrados, como Geisinger, que tienen su propia compañía de seguro médico, pueden beneficiarse directamente desde el punto de vista financiero de programas como este que ahorran dinero a los pagadores. Sin embargo, la mayoría de los sistemas de los proveedores siguen dependiendo en gran medida de la atención de pago por servicio y no comparten la eficiencia del lado del pagador. A medida que ampliamos rápidamente nuestro programa a más ubicaciones y miles de participantes, nos centramos principalmente en demostrar el impacto financiero del programa para que los pagadores y los grandes compradores de atención médica (como los empleadores) lo apoyen.

También queremos asociarnos con una cadena nacional de supermercados minoristas que nos ayude a ampliar la iniciativa. Para seguir creciendo, tendremos que mejorar significativamente nuestros procesos de captura de datos. Con este fin, estamos realizando pruebas beta de una novedosa aplicación para iOS que se integra con la Kit sanitario; esta aplicación permite la participación de los pacientes, la comunicación y el intercambio de datos en tiempo real con un panel clínico orientado al proveedor en los iPads.

En última instancia, esperamos ampliar este programa para que llegue a los niños con diabetes y con inseguridad alimentaria, así como a los diabéticos para los que la inseguridad alimentaria no es un problema. Si programas como el nuestro pueden ampliarse a nivel nacional, podrían mejorar la salud de millones de personas con diabetes, reducir considerablemente los costes e incluso ayudar a reducir la prevalencia de la diabetes.

Agradecemos al Banco de Alimentos de Pensilvania Central su colaboración y ayuda.

Nota del editor: Hemos corregido el artículo para reflejar que, cuando los autores empezaron a evaluar a las personas para detectar la inseguridad alimentaria, buscaron a las personas a las que se les había diagnosticado diabetes tipo 2 y niveles de HbA1c ≥8, no ≤8.