Cómo Brigham & Women's financia la innovación en el cuidado de la salud

Uno de los mayores desafíos de la atención médica es cómo ofrecer una atención especializada innovadora y de alta tecnología y, al mismo tiempo, controlar los costes. Especialmente en un gran centro médico académico como el nuestro, ofrecer una atención cada vez mejor y tratar a los más enfermos a menudo parece inevitablemente caro. Pero no tiene por qué serlo siempre. Desde 2013, hemos recurrido a nuestra primera línea (nuestros 1500 médicos y miles más de enfermeras, PA, farmacéuticos y otros médicos) para mejorar la atención y reducir los costes, mediante un modelo de incubadora de innovación que adapta los enfoques de inversión de capital riesgo para encontrar y ampliar las mejores ideas. Hasta la fecha, estas innovaciones han ahorrado aproximadamente 4 millones de dólares en gastos médicos anuales y, al mismo tiempo, han mejorado de manera decisiva la calidad. Así es como lo hicimos.

La iniciativa, llamada BCRISP (Brigham Care Redesign Incubator and Startup Program), invita a los médicos a presentar propuestas breves que respondan a cinco preguntas sobre sus ideas: 1) ¿Qué problema están intentando resolver? 2) ¿Cuál es la solución que proponen? 3) ¿Qué objetivos específicos pretenderían alcanzar en un programa piloto de 9 meses? 4) ¿Cuál es el posible impacto financiero (cuánto dinero se ahorraría y para quién, incluido el cálculo aproximado del ROI)? Y 5) ¿A quiénes han identificado como posibles patrocinadores internos y partes interesadas?

Históricamente, a los médicos se les ha dado bien describir el valor clínico de las propuestas de rediseño de la atención, pero el costo normalmente se ha pensado de último momento, si es que se tiene en cuenta. Al exigir a los colaboradores que calcularan el ROI esperado de sus propuestas, fomentamos una nueva mentalidad centrada en los costes y, al mismo tiempo, identificamos las propuestas que tenían más probabilidades de ser sostenibles.

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En los dos años transcurridos desde que la Organización de Médicos de Brigham y Mujeres (BWPO) creó el BCRISP, la junta asesora del programa compuesta por altos líderes hospitalarios ha evaluado 109 solicitudes de 583 médicos que representan a todos los departamentos clínicos de BWH. Sus ideas innovadoras van desde formas de reducir los reingresos de pacientes con diabetes en el Departamento de Emergencias (DE) hasta controlar la dependencia del alcohol y tratar de forma más eficaz las infecciones de los pacientes con alergia a la penicilina. Además de evaluar el potencial de las propuestas para reducir los costes y mejorar la calidad, estos asesores tienen en cuenta la forma en que estos esfuerzos se alinean con los objetivos institucionales y se comprometen a prestar apoyo administrativo continuo a los proyectos seleccionados para su puesta a prueba.

De estas 109 solicitudes, la junta ha seleccionado un total de 31 proyectos semifinalistas en dos cohortes. Cada equipo semifinalista recibió una financiación inicial de hasta 5000 dólares, así como asesoramiento en el diseño de proyectos y asistencia en la adquisición de datos, para seguir desarrollando su propuesta y empezar pronto los trabajos de implementación. Luego, cada uno de los semifinalistas presentó sus propuestas revisadas al consejo asesor en eventos tipo Shark-Tank que estuvieron abiertos al público. En última instancia, los asesores han dado luz verde a 16 propuestas (y hasta 50 000 dólares y formación continua) para lanzar sus proyectos piloto. Los cuatro siguientes dan una idea de la amplitud y profundidad de los pilotos.

Mejorar la transición a la rehabilitación de cuidados intensivos de larga duración. Los pacientes dados de alta de cuidados intensivos a un centro de rehabilitación de cuidados intensivos de larga duración padecen enfermedades complejas y graves; más del 40% son readmitidos en el hospital en un plazo de 30 días. Este proyecto piloto creó un equipo multidisciplinario e interinstitucional para mejorar la atención durante la transición del hospital a la rehabilitación de cuidados intensivos. El equipo se reúne con los pacientes y sus familiares antes del alta para proporcionarles información y orientación sobre la transición e identificar los problemas médicos y sociales que pueden complicar la mudanza. Tras el alta, los equipos clínicos de ambas instituciones celebran videoconferencias semanales para revisar el estado de los pacientes y los proveedores de BWH teleconferencias directas con los pacientes para garantizar la continuidad de la atención y evitar visitas innecesarias al hospital. El programa piloto de 9 meses redujo los reingresos de 30 días en más de un tercio (hasta un 25%), un impacto tan dramático que BWH ha ampliado la financiación del proyecto y la está ampliando a más unidades de cuidados intensivos.

Aumentar los partos vaginales después de una cesárea. Preocupados por la tendencia nacional de aumentar las cesáreas electivas, los médicos obstetras/ginecólogos de la BWPO crearon una «ventana emergente» en el software de programación de cesáreas para informar al personal sobre la probabilidad de un parto vaginal exitoso para las pacientes que planean repetir una cesárea. A lo largo del proyecto piloto, la tasa de VBAC (parto vaginal después de una cesárea) de BWH aumentó del 14 al 22%. Tras la conclusión del programa piloto, la herramienta permaneció activa y la tasa de VBAC siguió subiendo hasta el 27%.

Dirigido a los superusuarios del Departamento de Emergencias. Un número reducido de «superusuarios» representa un porcentaje desproporcionado de las visitas al servicio de urgencias. Durante un período de 12 meses, 50 pacientes representaron 1083 visitas al servicio de urgencias en BWH, o casi el 2% del volumen total del servicio de urgencias. Este uso excesivo es ineficiente, caro y frustrante tanto para los pacientes como para los proveedores. Para abordar este problema, el programa BCRISP financió un proyecto piloto en el que los trabajadores de salud comunitarios se pusieron en contacto con pacientes superusuarios fuera del servicio de urgencias para abordar los problemas médicos y no médicos que los obligaban a visitar con frecuencia. Estos trabajadores de la salud también colaboraron con los proveedores hospitalarios y ambulatorios de BWH para desarrollar planes de atención para el tratamiento de los pacientes superusuarios. Los pacientes informaron de que estas intervenciones les ayudaron a abordar sus problemas de salud de manera más eficaz, y observamos 82 visitas al servicio de urgencias menos y 190 ingresos hospitalarios menos de lo esperado.

Mejorar el diagnóstico y el tratamiento del cáncer de pulmón. Los pacientes con lesiones pulmonares potencialmente cancerosas se benefician de un diagnóstico y un tratamiento rápidos. Sin embargo, la literatura muestra que los pacientes con determinadas características demográficas (minorías raciales y étnicas, mujeres, personas mayores o discapacitadas, personas con desventajas socioeconómicas) tienen menos probabilidades de operarse del cáncer de pulmón cuando está justificado. Un equipo de cirugía torácica y oncología médica de BWH lanzó un proyecto piloto para mejorar el diagnóstico y el tratamiento de estos pacientes vulnerables. El programa contrata a un «estratega clínico», un puesto que combina aspectos de las funciones tradicionales de trabajador de salud comunitario, orientador de pacientes y médico tratante para garantizar que los pacientes se hagan las pruebas correctas; coordinar las pruebas (por ejemplo, programar todas las pruebas para el mismo día); y servir de recurso y promoción para los pacientes. Durante el proyecto piloto, el enfoque de estratega clínico redujo el tiempo medio de diagnóstico de 175 a 15 días y el tiempo medio de tratamiento de 194 días a 31 días. Al evitar una media de 4 visitas al médico y 3 pruebas de diagnóstico por paciente, y al proporcionar el tratamiento mucho más temprano en el curso de la enfermedad, el modelo de estratega clínico generó un ahorro estimado de 19 000 dólares por paciente.

Si bien estos y otros programas piloto han tenido un buen rendimiento (a veces de forma espectacular), se han presentado varios desafíos en el camino de los que otras instituciones pueden aprender.

Como la mayoría de las organizaciones de proveedores de los Estados Unidos, el reembolso es una combinación confusa de los modelos tradicionales de pago por servicio y los nuevos modelos de reparto del riesgo. Con varios pagadores comerciales y públicos, cada uno con modelos de pago ligeramente diferentes, calcular el efecto financiero interno de cualquier esfuerzo de rediseño de la atención se hace vertiginosamente complejo. Si bien hemos podido estimar cómo el aumento de la eficiencia reduce los gastos médicos totales con bastante confianza, determinar qué inversiones tienen sentido en nuestro entorno de pagos híbridos ha sido más difícil.

El sistema de reconocimiento y recompensas de la medicina académica también ha presentado desafíos inesperados. En nuestra institución, las recompensas financieras y profesionales normalmente se obtienen mediante la publicación de investigaciones revisadas por pares o mediante un aumento del volumen de actividad clínica. La implementación de proyectos prácticos (actividades que podría decirse que generan un valor igual, si no más inmediato, para los pacientes y la institución) ha gozado de menos prestigio. Si bien el modelo BCRISP fomenta la publicación y la difusión de los conocimientos adquiridos a través de los proyectos piloto, el objetivo principal es identificar rápidamente nuevos paradigmas de atención que mejoren la calidad y reduzcan los gastos, y transformar rápidamente la prestación de cuidados en toda nuestra institución.

Sin embargo, nos complació descubrir que nuestra capacidad de financiar solo un número reducido de proyectos piloto no socavaba la amplia participación. Una de las razones por las que la participación se ha mantenido alta es porque nos hemos esforzado por conectar las propuestas no seleccionadas con otros esfuerzos de la institución: hacer presentaciones entre personas que realizan trabajos similares, patrocinamos a algunos candidatos en cursos internos de formación sobre mejora de los procesos y tratamos de identificar cualquier oportunidad adicional que pueda ofrecer apoyo. Cuando encuestamos a los solicitantes del BCRISP después de nuestra primera cohorte, nos alivió descubrir que ni un solo solicitante informó que haber solicitado el programa había reducido el interés por dedicarse a un trabajo que mejorara la relación calidad-precio para los pacientes. Por el contrario, la gran mayoría, incluso entre los que no recibieron apoyo financiero ni para proyectos, declararon que la experiencia les había hecho interesarse más por futuros trabajos de este tipo.

En general, BCRISP ha supuesto un programa transformador para nuestros médicos y nuestra institución, ya que ha catalizado la comprensión y el compromiso en torno a la mejora del valor para nuestros pacientes, ha presentado numerosas ideas interesantes e innovadoras para su debate y evaluación, y ha probado, implementado, mejorado y ampliado rápidamente las propuestas que demuestran su valor tanto clínico como financiero.