Perspectivas sobre la reforma del sistema de salud de los profesores de la Escuela de Negocios de Harvard

Tras la aprobación de una amplia legislación de reforma del sistema de salud por parte del Congreso de los Estados Unidos, la batalla política por el proyecto de ley parece destinada a continuar. Pero, ¿qué piensan los profesores expertos de la Escuela de Negocios de Harvard, cuyas investigaciones aplican una perspectiva de gestión a las políticas y la prestación de la atención médica, sobre el contenido del proyecto de ley? ¿Y cuáles son las próximas medidas para mejorar la atención a los pacientes y contener los costes?

Richard Böhmer
Médico y profesor de Práctica Gerencial en la Escuela de Negocios de Harvard. Autor de Diseñar la atención: alinear la naturaleza y la gestión de la atención médica.

La reforma del seguro es un componente necesario pero no suficiente de la reforma del sistema de salud de los EE. UU. También tenemos que pensar detenidamente en la forma óptima de atender a un tipo determinado de paciente y, luego, en cómo pagarla de la manera óptima. Para mí, la forma óptima es la función de una ciencia: lo que es posible en términos de medicamentos, tecnología, dispositivos, tecnología de la información y personal; luego, y en segundo lugar, considere las normas actuales en vigor y los modelos de pago.

Hay una serie importante de debates sobre la forma en que organizamos realmente la atención, con todo tipo de decisiones gerenciales y estratégicas que se deben tomar a nivel político y nacional. Sin embargo, en la zona cero, se están llevando a cabo muchos experimentos interesantes, con profesionales que prueban diferentes formas de configurar y gestionar los servicios. En esa lista incluyo los experimentos con programas de control de enfermedades, la sustitución de los médicos por enfermeras practicantes en determinadas circunstancias, el modelo de clínica en las tiendas para el tratamiento de enfermedades simples y los experimentos con la TI para permitir una comunicación electrónica precisa entre los pacientes y los médicos, de modo que se puedan mantener conversaciones médicas reales a distancia.

A nivel nacional, no escuchamos mucho sobre estas innovaciones; sin embargo, presentan un conjunto de problemas igual de importantes. Tenemos que hacer una distinción entre debatir cómo se pagará y qué es lo que se paga.

Varios factores nos impulsan a cambiar la forma en que prestamos la atención. Quizás lo más importante sea cambiar las expectativas. Los pacientes están acostumbrados a los buenos servicios de otros sectores y esperan un rendimiento superior al que ven en el sector de la salud. Obviamente, les preocupa mucho que su seguro cubra los servicios médicos que necesitan, pero también les preocupa la atención que reciben: su precisión, fiabilidad y seguridad, así como su capacidad de respuesta y comodidad. Los empleadores esperan mejores resultados y, por supuesto, ellos y los pacientes quieren menos errores y menos pacientes perjudicados por la atención destinada a curar su enfermedad. Por último, todos los electores de la atención médica esperan una mejor relación calidad-precio.

En cuanto a la innovación, nuestro modelo predominante ha sido que el conocimiento fluya a la práctica médica y de enfermería a partir de la investigación externa financiada. En este modelo, la función de las organizaciones de proveedores es aplicar los conocimientos publicados en la literatura médica y de enfermería a los pacientes individuales mediante la selección de las terapias correctas y la forma correcta de implementarlas, un flujo unidireccional de conocimientos desde la comunidad de investigadores hasta la comunidad de entrega a cada paciente individual.

Sin embargo, la práctica rutinaria es en sí misma una fuente fértil de innovaciones en la atención, tanto en lo que se debe hacer como en la forma de hacerlo. Los conocimientos médicos y cómo ponerlos en práctica se pueden aprender cuidando a los pacientes, y las organizaciones de entrega crean conocimientos por sí mismas. Este es un flujo de conocimiento no de un banco a otro, sino de un lado a otro. Se pueden utilizar los nuevos conocimientos derivados de la práctica en beneficio de cada paciente posterior.

Dado el aumento de las expectativas de rendimiento, ahora tenemos que cuidar el diseño haciéndonos preguntas esenciales del diseño, como: ¿Cómo se va a prestar el cuidado? ¿Quién hará qué, cuándo, dónde y cómo? ¿Cómo entregarán las tareas, los derechos de decisión y la responsabilidad a la próxima persona que haga qué, cuándo, dónde y cómo? ¿Y cómo apoya la tecnología estas decisiones?

Por lo tanto, gran parte de la reforma del sistema de salud es un problema de gestión. No lo puede resolver los responsables políticos actuando a distancia. Por eso debemos ayudar a los médicos a entender las cuestiones de gestión relacionadas con su práctica clínica. Mi participación en el programa de MD/MBA de la Escuela de Negocios de Harvard forma parte de esa creencia. Una institución sin fines de lucro se merece estar tan bien gestionada como una institución con fines de lucro. En términos de prestación de servicios de salud, la ausencia de un afán de lucro no significa que las personas deban tolerar procesos y síntomas mal diseñados, especialmente cuando el desempeño organizacional es un componente necesario para lograr los mejores resultados clínicos para los pacientes individuales.

Adaptado del artículo de HBS Working Knowledge del 23 de noviembre de 2009,» El papel de la dirección en la reforma de la atención médica.”

——————————————————————

Bill George
Profesor de Práctica Empresarial en la Escuela de Negocios de Harvard y expresidente y CEO de Medtronic. Autor de cuatro libros superventas, entre ellos 7 lecciones para liderar en una crisis.
La charla de los políticos el domingo por la noche durante la histórica votación en la Cámara de Representantes sobre el acceso al seguro médico dio la impresión de que la reforma estaba hecha. La presidenta Nancy Pelosi lo calificó como una extensión de la Declaración de Independencia y declaró que «la atención médica es un derecho», no una responsabilidad. El líder republicano John Boehner prácticamente afirmó que marcaba el fin de la libre empresa.

Incorrecto en todos los sentidos.

La aprobación de este proyecto de ley es un paso trascendental para conceder el seguro médico a 32 millones de estadounidenses que no tienen acceso, algo de lo que por fin podemos enorgullecernos. Pero desde luego no pone fin a la urgente necesidad de una reforma del sistema de salud. Más bien, este es el final del principio. Ahora el arduo trabajo debe empezar en serio.

El proyecto de ley aborda solo uno de los cuatro elementos esenciales de la atención médica. Más allá de asegurar a las personas sin seguro, no se abordan el coste, la calidad ni el estilo de vida. A menos que nos centremos en los cuatro, seguiremos teniendo un sistema disfuncional con costes inasequibles.

El proyecto de ley prácticamente no hace nada para limitar los costes de la atención médica. Se «paga» con los aumentos de impuestos que entrarán en vigor este año y los recortes proyectados en el reembolso de Medicare, al tiempo que se retrasa la mayoría de las prestaciones hasta 2014. Si no controlamos los costes de la atención médica antes de esa fecha, las reducciones del déficit proyectadas por la Oficina de Presupuesto del Congreso se convertirán en un aumento de un billón de dólares en la década siguiente.

Incluso la ronda actual de recortes de Medicare —más del 20% para muchos médicos y hospitales— es insostenible, ya que los políticos planean revertirlos retroactivamente. Si no lo hacen, muchos médicos y hospitales se negarán a aceptar pacientes de Medicare, del mismo modo que los baby boomers entren en el sistema de Medicare. El mes pasado, Mayo Clinic de Scottsdale anunció que no podía permitirse aceptar pacientes de Medicare. A largo plazo, esto podría llevar a los Estados Unidos a adoptar el sistema británico de división en sistemas público y privado.

Este proyecto de ley tampoco limita las primas de seguro. Las subidas de tipos del 38% de Wellpoint en California van a entrar en vigor, a pesar de las boquiabiertas de la secretaria de Salud y Servicios Humanos, Kathryn Sebelius. Espere que otras aseguradoras le sigan. ¿Se le ocurre algún otro producto o servicio que pueda provocar subidas de precios de esta magnitud?

Los incentivos para las personas y los profesionales de la salud en el sistema actual son perversos. No hay recompensas para las personas que se mantienen bien ni se penaliza por llevar estilos de vida poco saludables o por abusar del sistema. Tampoco hay incentivos para que los médicos y los hospitales mantengan a las personas sanas y prevengan las enfermedades. De hecho, los estudios han demostrado que los médicos y centros que lo hacen pierden ingresos.

Como resultado, los médicos de atención primaria se ven obligados a incluir más visitas al consultorio en agendas ya de por sí abarrotadas y a dedicar menos tiempo a cada paciente. Se incentiva a los especialistas a realizar más procedimientos, incluso cuando hay alternativas más económicas disponibles. Los hospitales se ven obligados a realizar más pruebas y a sacar a las personas del hospital antes de que estén preparadas.

Tenemos que realinear estos incentivos recompensando a las personas por tener un estilo de vida saludable y adoptando enfoques de salud más rentables. Se debería recompensar a los hospitales y a los médicos por mantener a las personas sanas.

Expertos como el Dr. Donald Berwick, del Instituto para la Mejora de la Salud, y el Dr. Charles Denham, del Instituto de Tecnología Médica de Texas, han identificado diez problemas de calidad cuya corrección podría ahorrar miles de millones de dólares. Gestionar las enfermedades crónicas, que representan el 75 por ciento de los costes de la atención médica, de manera sistemática y no como una serie de episodios agudos, por ejemplo, podría mejorar los resultados y la calidad de vida de millones de personas y, al mismo tiempo, reducir drásticamente el costo de la atención. Sin embargo, no hay ningún impulso nacional para hacerlo.

Se estima que los problemas del estilo de vida, como las dietas poco saludables, el tabaquismo, el alcohol, la falta de ejercicio físico y el estrés no controlado, representan más de la mitad de todos los costes de la atención médica. Abordar estos factores requiere un movimiento nacional a favor del bienestar y la prevención, que siga el modelo de la exitosa campaña antitabaco; sin embargo, la legislación actual prácticamente ignora todo esto. Para motivar a las personas a asumir la responsabilidad de su salud y llevar una vida sana, debe haber recompensas para quienes lo hagan y sanciones para quienes no lo hagan. A nivel local, los planes de salud impulsados por los consumidores y el movimiento de salud integrada han tenido cierto éxito en este sentido. Ahora hay que llevarlos a escala nacional.

Se trata de un conjunto complejo de prioridades de cumplir en un sistema que ya está sometido a una enorme presión. Es demasiado complejo para dejarlo en manos de políticos que carecen de un conocimiento profundo del cuidado de la salud y se dejan llevar por los grupos de presión. Por estas razones, es probable que surjan soluciones en las comunidades locales antes de que se adopten a nivel nacional. El proceso será largo y difícil. Pero, a menos que empecemos de inmediato, el sistema de salud de los EE. UU. hará que nuestro país no solo sea menos saludable sino también menos competitivo.

Ahora es el momento de que los líderes de la salud a nivel local y nacional estén a la altura de estos desafíos e introduzcan todo el paquete de cambios y mejoras necesarios.
Sigamos con el arduo trabajo.

——————————————————————

Regina E. Herzlinger
Nancy R. McPherson, profesora de Administración de Empresas en la Escuela de Negocios de Harvard y autora de_¿Quién acabó con la atención médica?_

Los Estados Unidos tienen por fin la cobertura sanitaria universal que he defendido durante mucho tiempo. Además, la legislación subvenciona los costes del seguro médico para los empleados que ganen hasta 88 000 dólares puede reducir los costes de los empleadores.

Pero no saque el champán: los costes de esta legislación, más de 900 000 millones de dólares, pondrán otro clavo en el ataúd de la economía estadounidense y abrirán la puerta a un sistema de salud controlado por el gobierno que perjudicará gravemente a los enfermos y a los emprendedores que podrían ayudarlos, a lo largo del camino.

¿El problema? La ausencia de una forma de controlar los costes que ya están paralizando la competitividad mundial de los EE. UU. Como porcentaje del producto interno bruto, este país gasta aproximadamente un 70 por ciento más en atención médica que otros países desarrollados; sin embargo, no podemos apuntar a una superioridad proporcional en valor, aparte de en biotecnología y genómica. Y estas cifras oficiales no incluyen los 38 billones de dólares en obligaciones de Medicare no financiadas, la dudosa donación que dejamos a nuestra progenie.

Los controles de costes de la legislación se basan principalmente en los mercados de seguros de salud públicos, denominados bolsas, donde las aseguradoras de salud privadas compiten con los seguros públicos. Estas iniciativas no controlan los costes sino que los desplazan, mediante déficits, recortes y pasivos no financiados.

En última instancia, si no hay innovadores empresariales ni competencia, se desembocará en un sistema de salud de pagador único que controle los costes racionando la atención.

La bien gestionada Bolsa de Massachusetts ha reducido la tasa de personas sin seguro del 7% a aproximadamente un 3%. Pero aunque los defensores inicialmente afirmaron que crearía economías de escala, demostró que no era la panacea.

La izquierda se quejó de los costes tan altos que se eximió a más de 100 000 personas de los requisitos estatales para comprar un seguro médico. Los conservadores criticaron las características que exigía la legislatura de Massachusetts: la estandarización de los productos limitaba la competencia y se exigían planes que cubrieran prestaciones costosas y cuestionables, lo que hacía que el seguro fuera inasequible para algunos (entre las 52 prestaciones obligatorias se encuentran los servicios quiroprácticos y la costosa fertilización in vitro, que representan hasta un 8% de los costes).

Tras aumentar los impuestos en 800 millones de dólares para la reforma del sistema de salud, entre otras actividades, el rico Massachusetts necesita aún más ingresos y tiene los costes de seguro médico más altos del país. Desesperadamente, el gobernador Deval Patrick ha propuesto controlar los precios de la atención médica con seguro local, reflejando las acciones de los Países Bajos, que también incluyeron una bolsa nacional con la vana esperanza de controlar los costes de la atención médica. Si los controles de precios del gobierno suenan como una marcha hacia el pagador único, es porque lo son.

Algunos sostienen que Massachusetts no podía controlar los costes porque carecía de planes de seguro públicos, como Medicare, cuyos gastos administrativos son del 3% frente al 12 al 18% de las aseguradoras privadas. Pero esa cifra ignora el esquema Ponzi de los pasivos no financiados de Medicare, que se estiman en unos 38 billones de dólares, aproximadamente tres veces el PIB de EE. UU. Si Medicare los reconociera, añadirían un billón de dólares adicionales a los gastos administrativos, con un coste de endeudamiento federal del 3 por ciento.

Los planes públicos infravalorados, financiados con préstamos de nuestros hijos, expulsarán a la competencia privada. Las aseguradoras privadas no son ángeles, pero a diferencia de las aseguradoras públicas, no pueden sobrevivir a enormes déficits, protegiendo así a las generaciones futuras y, a diferencia de los planes públicos monopolísticos, sí que ofrecen un mínimo de competencia.

Los poderes monopolísticos de Medicare y Medicaid también permiten a los proveedores pagar miles de millones de dólares de menos, sumas que actualmente acumulan las aseguradoras comerciales. Pero si los planes públicos infravalorados expulsaran a los privados, ¿quién asumiría el relevo? La inminente escasez de médicos podría convertirse en una crisis nacional, ya que los posibles médicos, que se enfrentan a una enorme deuda educativa, opten a regañadientes por otras ocupaciones. También puede descartar a los posibles emprendedores de la salud.

El porcentaje de estadounidenses asegurados por el gobierno aumentará inevitablemente a medida que desaparezcan los planes privados y los empleadores insten a sus empleados a optar por planes públicos con fuertes subvenciones.

Pero, ¿cómo controlarán los costes? Muchos expertos, incluida la Oficina de Presupuesto del Congreso, desestiman las afirmaciones de los demócratas de que el gobierno puede controlar los costes mediante la tecnología de la información y otras herramientas tecnocráticas.

El hecho inevitable es que, dado que los enfermos representan aproximadamente el 20% de los usuarios, pero representan alrededor del 80% de los costes, son un objetivo de control de costes políticamente vulnerable. Aunque el racionamiento gubernamental puede reducir cierta ineficiencia, no es benigno ni equitativo. El sistema controlado por el gobierno del Reino Unido, por ejemplo, tiene la adopción más baja de medicamentos contra el cáncer entre las cinco economías más grandes de Europa y, en consecuencia, tasas de supervivencia al cáncer bajas. Muchos de los ricos del Reino Unido compran seguros privados para evitar las restricciones del gobierno, como los de otros sistemas controlados por el gobierno europeo.

No cabe duda de que debemos tener una cobertura universal, pero el presente proyecto de ley aumentará inevitablemente los costes y debilitará aún más nuestra economía. Trágicamente, aunque ampliará la cobertura del seguro, en última instancia se traducirá en una atención médica racionada para sus beneficiarios y suprimirá a los empresarios que podrían ayudarlos.

——————————————————————

Robert Huckman
Profesor asociado de Administración de Empresas e investigador docente en el programa de atención médica de la Oficina Nacional de Investigación Económica.

Esta Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible aprobada por el Congreso y promulgada esta semana es realmente histórica. En particular, promete ampliar eventualmente la cobertura a aproximadamente 32 millones de estadounidenses sin seguro y toma medidas importantes para limitar la capacidad de las aseguradoras de denegar la cobertura a los pacientes con enfermedades preexistentes. Esta legislación no es en absoluto perfecta, pero la pregunta que debemos hacernos es si se puede lograr mejor una reforma significativa del sistema de salud estadounidense «aprobando y arreglando» este proyecto de ley que «manteniendo y arreglando» el sistema actual. Las perspectivas de la primera me parecen mejores que las de la segunda, pero debo admitir que el jurado aún está deliberando.

La buena noticia es que el proyecto de ley aborda muchas cuestiones importantes relacionadas con la cobertura del seguro. La noticia más aleccionadora es que abordar los problemas de cobertura arroja una luz brillante sobre la reforma más fundamental que aún tiene que llevarse a cabo: mejorar el proceso mediante el cual se presta realmente la atención médica a los pacientes. Se ha discutido mucho sobre la necesidad fundamental y restante de estudiar la rentabilidad de los distintos enfoques de tratamiento para hacerse una mejor idea de lo que crea (y no) valor para los pacientes. No solo hay que estudiar la rentabilidad, sino que los médicos y los pacientes tienen que empezar a aprovechar las lecciones que se desprenden de esos estudios. Al final, es difícil legislar una reforma significativa del proceso de prestación de cuidados, ya que requiere educación, persuasión y un cambio de comportamiento a nivel de los médicos, administradores y pacientes individuales.

Espero que el proyecto de ley aprobado por el Congreso haya iniciado un proceso que, en última instancia, mejore el sistema de salud estadounidense, haciéndolo no solo más accesible sino también más eficiente y eficaz. Dicho esto, es importante reconocer que el proyecto de ley no es más que un paso en el camino hacia una reforma más fundamental.