Recibir pagos combinados directamente en la atención médica

Los pagos combinados (pagos únicos que cubren toda la atención de la afección o el tratamiento del paciente durante un período específico) se utilizan cada vez más para motivar la obtención de mejores resultados para los pacientes a un coste menor. Hasta la fecha, los pagos combinados se han utilizado de forma voluntaria en los Estados Unidos. Los ejemplos incluyen la Pagos combinados para mejorar la atención (BPCI) para los pacientes de Medicare, los acuerdos entre las aseguradoras y los proveedores comerciales y, cada vez más, en los contratos negociados directamente entre grandes empleadores, como Boeing, Lowes y Wal-Mart y los principales proveedores de afecciones médicas complejas.

Basándose en el programa BPCI, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) anunciaron en julio de 2015 una propuesta llamó al programa Comprehensive Care for Joint Replacements (CCJR) para exigir el uso de pagos combinados para las artroplastias de rodilla y cadera en 75 áreas metropolitanas a partir de 2016. Según las normas propuestas, los hospitales serían responsables financieramente no solo del coste de la cirugía y la posterior estancia en el hospital, sino también de los pagos al médico que realiza la cirugía y de todos los gastos médicos posteriores en los 90 días posteriores al alta.

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• Medir los costes y los resultados de la atención médica

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Los proveedores que estén pensando en celebrar contratos de pago combinado pueden aprender de las experiencias del Instituto Ortopédico Hoag (HOI), un hospital ortopédico especializado en el sur de California, y del Instituto Rothman (RI), un grupo de médicos de consulta privada en el área metropolitana de Filadelfia. Han utilizado con éxito los pagos combinados para captar el valor creado al ofrecer resultados de calidad a los pacientes de forma rentable. Sus experiencias revelan tres claves para una agrupación exitosa: datos excelentes sobre los resultados y los costes, la gestión proactiva del paciente y la alineación entre los médicos y los hospitales.

Datos sobre los resultados y los costes

Coherente con Principios de atención médica basados en valores, HOI e RI miden y hacen un seguimiento de sus resultados y costes para el ciclo de atención de cada paciente. Ambas organizaciones miden y destacan en los parámetros de calidad estándar, como la duración de la estancia, las tasas de infección, las tasas de readmisión, las tasas de complicaciones y HCAHPS puntuaciones de satisfacción de los pacientes. Pero ambos amplían su medición de resultados mucho más allá de estas medidas comunes e incluyen los resultados de los pacientes preoperatorios y posoperatorios específicos de las afecciones médicas que tratan (por ejemplo, la artrosis de rodilla y cadera).

RI codesarrolló una herramienta de software para informar los resultados y ahora puede integrar sin problemas esta información en la historia clínica de cada paciente. HOI trabajó con un proveedor privado para crear un sitio web para que los pacientes proporcionaran datos de resultados periódicos. HOI publica su datos de resultados en línea y se ha convertido en el mayor contribuyente de datos sobre los resultados informados por los pacientes al Registro de sustituciones articulares de California. Esta transparencia ha demostrado ser útil en las conversaciones sobre precios con los pagadores y los empleadores que valoran que los mejores resultados de HOI permitan a los empleados volver a trabajar más rápido y sanos. De ahora en adelante, es probable que disponer de datos de resultados convincentes adquiera aún más importancia, ya que, a falta de poder demostrar resultados superiores, los pagadores seguirán ejerciendo presión sobre las tasas de pago.

Tanto RI como HOI utilizan Costes basados en actividades basados en el tiempo (TDABC) para medir sus costes a lo largo del ciclo de atención del paciente. Este conocimiento ayuda a HOI e Rhode Island a negociar o aceptar contratos de pago combinados que cubran todos sus costes previstos de prestación de cuidados. El software de análisis complementario les permite identificar las oportunidades de mejora de los procesos mediante el análisis de la información detallada sobre los flujos de los procesos de atención y sobre la utilización y los costes del personal y los suministros en sus organizaciones. También identifican posibles nuevas mejoras comparando su desempeño con los puntos de referencia nacionales de la TDABC. Rothman ha abordado el desafío típico de los proveedores de medir los costes en los que se incurre tras el alta de un paciente mediante la adquisición de los datos de utilización de sus pagadores comerciales. RI utiliza los datos de utilización para imputar un gasto estimado de cuidados posagudos según los datos de pago de Medicare disponibles al público.

Impulsar el cambio cultural es probablemente el desafío más difícil al que se enfrentan los líderes de la salud, especialmente cuando se introduce un nuevo mecanismo de pago. Unos datos excelentes han ayudado a crear una cultura centrada en el paciente en ambos centros. RI y HOI comparten datos comparativos de costes y resultados directamente con los médicos, lo que permite a los médicos ver sus principales puntos fuertes y oportunidades. HOI muestra las métricas de calidad y costes en las tarjetas de puntuación de los médicos y vincula los incentivos de los empleados con el logro de los objetivos de desempeño específicos. Los datos válidos y relevantes motivaron a los médicos de ambos proveedores a buscar y adoptar las mejores prácticas clínicas, el tema de la siguiente sección.

Gestión proactiva de los pacientes

Tanto Rhode Island como HOI han encontrado formas de mantener o mejorar los resultados de los pacientes y, al mismo tiempo, reducir los costes mediante la mejora de los flujos de los procesos, el cambio de los protocolos de alta, el uso de una combinación de personal más económica, la adopción de mejores regímenes de tratamiento del dolor y la reducción de los costes de los suministros e implantes. En Rhode Island, los pacientes son evaluados como de riesgo bajo, moderado o alto antes de la operación en función de los factores clínicos que influirán en la propia operación (por ejemplo, si el paciente tiene diabetes) y de los factores psicológicos o sociales que afectarán a la recuperación después de los cuidados agudos. Por ejemplo, los pacientes más jóvenes con cónyuges sanos están más seguros al regresar a casa que los ancianos, con algún tipo de discapacidad mental que viven solos. Tras la evaluación, las enfermeras coordinadoras de Rhode Island trabajan con los pacientes durante los períodos preoperatorio y posoperatorio con protocolos desarrollados para cada uno de los tres niveles de riesgo.

RI también utiliza la información de su evaluación de riesgos para guiar la decisión sobre el centro clínicamente apropiado (centro médico académico, hospital comunitario u hospital especializado en ortopedia) para la operación del paciente. Del mismo modo, HOI realiza algunas de sus sustituciones articulares a los pacientes de bajo riesgo de forma ambulatoria en uno de los dos centros de cirugía ambulatoria afiliados.

Más allá de influir en el lugar donde se realizan las operaciones, tanto la HOI como la IR adoptan un enfoque proactivo para establecer expectativas con el paciente en torno a su estado esperado de alta. Dar de alta a un mayor porcentaje de pacientes a la atención médica domiciliaria, cuando es apropiado desde el punto de vista médico, representa una enorme oportunidad de ahorro de costes en comparación con el alta en un centro de enfermería especializada u otro proveedor de cuidados posagudos. Los cirujanos de HOI e RI hacen una recomendación preoperatoria que se comunica al paciente, a su familia y al hospital para que todas las partes conozcan el plan. Si el hospital prefiere cambiar el plan de alta, debe consultar con el equipo quirúrgico. Rhode Island y Hoi también educan directamente a sus proveedores de cuidados posagudos, quienes se enteran de que seguir los protocolos del cirujano les permite seguir recibiendo derivaciones. Estos procedimientos ayudan a Rhode Island y HOI a dar de alta a más del 85% de sus pacientes con artroplastia directamente a sus hogares.

Alineación de médicos y hospitales

Esto es importante, ya que tanto el médico como el hospital deben coordinar e integrar la atención para lograr resultados superiores y de bajo coste para sus pacientes. Más allá de coordinar el plan de alta, otra dimensión importante de la alineación es en torno a los suministros (en particular, qué implantes protésicos) se utilizan. Nuestra investigación demuestra que el grado de alineación entre el médico y el hospital es un indicador importante de lo que pagan los hospitales por sus implantes, que suele ser el mayor gasto de los pacientes hospitalizados por las sustituciones articulares.

Como Rhode Island es un consultorio médico privado, los médicos de HOI son propietarios del 49% y ambos tienen centros dedicados a la mayoría de sus pacientes ortopédicos, los hospitales tienen un interés natural en lograr la alineación con los médicos. Cleveland Clinic, Mayo Clinic y el MD Anderson Cancer Center logran la alineación de una manera diferente pero eficaz: contratando directamente a sus médicos. No es sorprendente que estas instituciones también estén entre las líderes en ofrecer pagos combinados para afecciones médicas complejas. Los médicos y los hospitales que aún no tengan esa alineación organizacional pueden utilizar su participación en los programas BPCI o CCJR de Medicare para crear acuerdos financieros entre las partes que generen intereses económicos y responsabilidad compartidos.

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Los pagos combinados representan una oportunidad importante para alinear el sistema de salud en torno a la prestación de una atención de alta calidad de forma rentable, haciendo que los proveedores rindan cuentas por todo el episodio de atención. Con los datos correctos, un enfoque proactivo y una alineación de los centros y los cuidadores, los proveedores podrán tener éxito con los pagos combinados y ofrecer una atención de mayor valor a sus pacientes.

Dave Janiec, del Instituto Rothman, prestó un valioso apoyo a la investigación para este artículo.