Las restricciones a los presupuestos de atención médica pueden impulsar la calidad

En 1980, el gasto nacional en atención médica en los Estados Unidos representaba poco más del 9% del producto interno bruto. Hoy en día representa casi el doble, cerca del 18%. Este aumento ha tenido un precio elevado, lo que obviamente afecta a la paga de los trabajadores. Según datos publicado por la Fundación de la Familia Kaiser, los ingresos de los trabajadores aumentaron un 47% entre 1999 y 2012, pero su contribución a las primas del seguro médico durante ese tiempo aumentó un 180%. Las primas del seguro médico subieron cuatro veces y media más rápido que la tasa de inflación durante el mismo período.

Esta tendencia es insostenible. ¿Es hora de pensar en lo que pasaría si se limitara el gasto total en atención médica y el pueblo o sus representantes determinaran cualquier aumento futuro? Por mi experiencia al frente del Servicio Nacional de Salud de Escocia desde 2010 hasta agosto pasado (y antes como su director de políticas y estrategia de salud), sé que esas restricciones pueden generar innovaciones que conduzcan a una mejor atención (y una mejor salud) para las comunidades.

El Servicio Nacional de Salud de Escocia atiende a 5 millones de personas con un presupuesto fijo y financiado con impuestos de alrededor de 18 000 millones de dólares. Abarca a toda la población, basándose en un conjunto de principios que hacen hincapié en que el acceso es gratuito en el centro de atención y se basa en la necesidad más que en la capacidad de pago.

Trabajar por debajo de un límite de costes fijos era, por supuesto, difícil. El Parlamento votaría sobre un límite de gastos y el Servicio Nacional de Salud tendría que vivir dentro de ese límite. Teníamos poca o ninguna capacidad de recaudación de ingresos y teníamos que cumplir un conjunto de objetivos de calidad claros, desafiantes y declarados públicamente.

Sin embargo, si bien el límite presupuestario y la transparencia de los resultados eran desafíos, proporcionaron disciplina e incentivaron la prestación de una atención de mayor calidad y mejoraron la salud de la población. Las limitaciones con las que operábamos también requerían creatividad, la formación de nuevas asociaciones y una búsqueda abierta y orientada hacia el exterior de los mejores y más innovadores modelos de atención. Solíamos El modelo de cuidados crónicos de Ed Wagner para rediseñar la gestión de las enfermedades crónicas. También desarrollamos un enfoque que puso el Instituto para la Mejora de la Salud» Triple puntería» (mejorar la calidad de la experiencia de atención médica, mejorar la salud de la población y reducir los costes per cápita) en el centro del sistema universal de Escocia.

Un éxito ha sido un reducción marcada en el uso de camas de emergencia para pacientes mayores de 75 años. Dicho esto, muchas de las estrategias implementadas aún se encuentran en sus etapas iniciales y sus resultados (en términos de resultados para los pacientes) no estarán claros hasta dentro de algún tiempo. Sin embargo, no es demasiado pronto para declarar que el Servicio Nacional de Salud de Escocia ha realizado avances significativos en la creación de las bases para lograr el triple objetivo.

La Ley de Cuidado de Salud Asequible y la aparición de organizaciones de cuidados responsables (Las ACO) brindan la oportunidad de replantearse no solo la forma en que se organizan los sistemas estadounidenses en materia de atención, sino también la forma de forjar nuevas relaciones y asociaciones, entre los grupos clínicos, entre los médicos y los pacientes, y entre las comunidades y las poblaciones. Las posibilidades que ofrecen estos cambios son enormes. Sin embargo, para optimizar su potencial, los sistemas de salud tienen que cambiar su perspectiva, pasando de centrarse en el volumen (prestar la mayor cantidad de cuidados posible) a centrarse en el valor (ofrecer una atención de la más alta calidad posible).

Los cambios en los modelos de pago pueden reforzar estos cambios. El modelo tradicional de pago por servicio que prevalece en los Estados Unidos ha impulsado la política y la práctica de la salud, haciendo más hincapié en el volumen de la atención que en la calidad. Si algunos de los primeros defensores de la atención responsable tienen razón en cuanto a que la Ley de Cuidado de Salud Asequible conducirá a una transición en los modelos de pago del pago por servicio, pasando por paquetes de pagos y hacia presupuestos fijos, la atención médica estadounidense haría bien en beneficiarse de las lecciones ya aprendidas en los países en los que estas restricciones han sido la norma.

Esto es lo que aprendimos en Escocia: en un entorno en el que generar ingresos mediante el aumento del volumen de atención hospitalaria no es una opción, el éxito requiere hacer bien las siguientes cosas:

Equilibrar las inversiones en salud y tratamiento de la población

Los desafíos a los que se enfrenta la atención médica (cambio demográfico, morbilidad múltiple, obesidad, etc.) son tales que, a menos que los sistemas inviertan en mejorar la salud de la población para reducir la demanda de cuidados por enfermedad, corren el riesgo de verse abrumados. Un presupuesto fijo fuerzas usted para invertir en bienestar. Las inversiones que hicimos en Escocia incluyen programas nacionales para mejorar la salud conductual y detección temprana del cáncer y programas específicos para reducir disparidades en la prevalencia de las enfermedades cardíacas.

Trabajar con socios externos en relación con los determinantes sociales de la salud

Una vez que priorice el bienestar, se ve obligado a pensar más allá del 20% que la atención médica contribuye a mejorar la salud de las personas y a abordar los problemas conductuales, sociales y ambientales que representan la mayor parte del 80% restante. Los miembros del sector de la salud tienen que dejar de pensar que pueden hacer todo esto heroicamente por sí mismos. En cambio, deberían empezar a pensar en ser un mejor socio en las comunidades y en trabajar con las escuelas, los grupos de voluntarios, las autoridades de vivienda, los grupos religiosos y otras actividades comunitarias para promover el bienestar. A principios de este año, lanzamos el Colaboración en los primeros años, cuyo objetivo es dar a todos los niños escoceses el mejor comienzo en la vida. La colaboración ya ha reunido a los trabajadores de la salud, los trabajadores de la asistencia social, la policía y los profesionales de la educación para reducir la mortalidad infantil.

Construir un sistema de atención primaria sólido

Dado que la actividad principal de la atención médica se dedica cada vez más a apoyar a las personas con enfermedades crónicas (especialmente a las que tienen múltiples enfermedades crónicas), es crucial que los equipos de atención primaria puedan y estén preparados para ayudar a los pacientes a controlar sus afecciones y evitar los ingresos hospitalarios. La atención preventiva, coordinada y basada en equipos ha demostrado ser una estrategia exitosa para tratar a estos pacientes costosos y que utilizan mucho. (UN Encuesta del Fondo del Commonwealth de 2011 de 11 países de ingresos altos descubrieron que los pacientes en el Reino Unido tenían el menor número de brechas de coordinación en general y el menor número de brechas relacionadas con una hospitalización o una cirugía.)

Además, los sistemas fiables para hacer un seguimiento del estado de los pacientes y utilizar los datos para predecir de forma eficaz la demanda de atención son herramientas esenciales para mejorar la atención primaria.

Reciba atención correcta la primera vez

Si bien la prevención de infecciones y daños es una de las principales prioridades de nuestro deber profesional de brindar una atención excelente, estos eventos también aumentan los costes de la atención desde la perspectiva del comprador. Deberíamos reducir continuamente las infecciones, no solo porque es bueno para los pacientes, sino también porque reduce la duración de la estancia y la utilización de la cama.

Además, deberíamos ver las readmisiones innecesarias como un desperdicio y no como una segunda oportunidad de facturar al pagador. Deberíamos abordar la variación inapropiada en la práctica. Debemos planificar abordar el aumento del número de ancianos frágiles con múltiples afecciones. Y debemos abordar el problema de varios medicamentos con receta y sus interacciones.

Por último, debemos implicar a los pacientes en la toma de decisiones compartida, ya que sabemos que así se les brinda la atención que desean y necesitan, se mejoran los resultados y se pueden reducir los costes. (Lo mismo encuesta de 2011 Lo he mencionado anteriormente y descubrí que el 79% de los pacientes del Reino Unido declararon haber tenido una experiencia positiva de toma de decisiones compartida con un especialista.)

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A medida que cambiamos los modelos de pago, ¿y si también limitamos el crecimiento de los gastos? La evidencia internacional sugiere que esto significaría que los sistemas de salud tendrían que trabajar con las comunidades para mejorar el bienestar además de mejorar la atención; para cambiar el equilibrio de la atención hacia la comunidad y el hogar; y para reducir los daños, el despilfarro y las variaciones inapropiadas sin importar dónde se produzcan. Esto es lo que aumenta valor en el cuidado de la salud tiene que ser así. Eso no suena muy mal, ¿verdad?

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De los editores de Harvard Business Review y el Revista de Medicina de Nueva Inglaterra

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