¿Pueden los pacientes impulsar el futuro de la atención médica?

La atención médica impulsada por el mercado: quién gana y quién pierde en la transformación de la mayor industria de servicios de los Estados Unidos

Regina E. Herzlinger

Reading, Massachusetts. :

Addison-Wesley, 1997

La atención médica en los Estados Unidos está cambiando rápidamente. El sistema tradicional —un conjunto fragmentado de hospitales y clínicas administrados en gran medida por organizaciones gubernamentales y sin fines de lucro— está cediendo el paso a un régimen de atención gestionada dirigido cada vez más por el sector privado. El auge de la atención gestionada ha provocado una oleada de adquisiciones y fusiones multimillonarias entre aseguradoras, compañías farmacéuticas y firmas biotecnológicas, todas las cuales han estado buscando formas de hacerse con cuota de mercado, expandir sus negocios y garantizar la supervivencia en una época de lento crecimiento y competencia implacable.

Entre bastidores de esta metamorfosis industrial, están en juego varias tendencias poderosas: el auge del paciente como consumidor, la introducción de tecnologías innovadoras y una nueva generación de directores empresariales. Es este trío de fuerzas que Regina Herzlinger describe (y campeones) en Atención médica impulsada por el mercado.

Que yo sepa, Herzlinger, profesor titular de la Escuela de Negocios de Harvard, es el primer comentarista que describe de manera exhaustiva las iniciativas impulsadas por los consumidores detrás de la reforma del sistema de salud. Se basa en sus conocimientos sobre los sectores de la comida rápida, el automóvil y la venta minorista para explicar cómo se presionará al sector de la salud para que ofrezca un mejor servicio. La tendencia, sostiene, es imparable, aunque al sector de la salud aún le queda un largo camino por recorrer antes de convertirse en una bestia comercial realmente duradera.

Según Herzlinger, los pacientes valoran la comodidad y la capacidad de determinar su propia atención médica. Los supervivientes en la industria de la salud serán proveedores que atiendan a pacientes cada vez más exigentes y mejor educados mediante el desarrollo y la comercialización de nuevas tecnologías y la creación de sistemas integrados y eficientes. En el centro de la visión de Herzlinger hay un grupo de fábricas centradas en la competencia —como las que revitalizaron el sector manufacturero estadounidense en la década de 1980— dirigidas por gerentes expertos que despliegan su talento y experiencia al servicio de distintos aspectos de la medicina. Cada una de estas fábricas, o clínicas, se especializaría en una afección determinada o en la atención médica general.

A diferencia de las organizaciones de atención gestionada, que asumen la responsabilidad del seguro al prestar atención médica, las clínicas centradas no necesariamente asumirían el coste de la atención a cambio de una prima mensual. En el nuevo mundo de Herzlinger, el gobierno se ocuparía de los pobres, pero la mayoría de la gente pagaría la mayor parte de sus gastos médicos de su bolsillo, lo que dejaría que las aseguradoras cubrieran solo procedimientos muy costosos. Si pagaran su tratamiento directamente, sostiene Herzlinger, los consumidores tendrían aún más influencia en la atención médica. Sus deseos, más que los de la profesión médica o los empleadores, dictarían la oferta y la demanda, por lo que las clínicas centradas ofrecerían la capacidad de respuesta y la experiencia que el público desea. La competencia entre las clínicas mejoraría la calidad de la atención médica y reduciría los costes.

¿Como una bolsa de patatas fritas?

Puede que Herzlinger haya identificado correctamente el ambiente del momento, pero podría pasar algún tiempo antes de que el movimiento de consumidores se haga realidad. Su premisa básica es que la atención médica es poco diferente a la de otros sectores, que las lecciones que se extraen de los negocios se pueden traducir fácilmente a la medicina. Si McDonald’s es capaz de fabricar millones de patatas fritas baratas pero sabrosas en todo el mundo, según el argumento, hay pocas razones por las que el Dr. McDonald no pueda suministrar de forma constante medicamentos asequibles y de alta calidad con la misma satisfacción de sus propios clientes.

¿Quién es esa criatura conocida como consumidor? En Atención médica impulsada por el mercado, la consumidora, al parecer, es una ejecutiva educada con hijos, que tiene poco tiempo que perder en artículos tan agotadores como la atención médica, pero que quiere una buena relación calidad-precio, alguien parecido a Regina Herzlinger. Sin embargo, el mundo real está lleno de consumidores de todos los ángulos y situaciones, todos atrapados por sus propias necesidades y deseos.

De hecho, una mayor comodidad no es el objetivo que define a todos los consumidores. La madre de un niño con cáncer, por ejemplo, probablemente se sienta motivada a buscar un antídoto por todas partes, por muy incómoda que sea la búsqueda. La gente no desea que la atención médica sea simplemente una experiencia más agradable. Sus expectativas, con o sin razón, van más allá. Una cura —o, mejor dicho, una cura para todos los males— es el gran objetivo. Los pacientes se quejan constantemente, y con alguna justificación, de las insuficiencias de los remedios actuales, que en su mayoría son paliativos.

Pero las esperanzas y demandas de los consumidores a menudo no están sincronizadas con la realidad. El público tiene fe en el poder de la medicina y cree que los habitantes de las sociedades civilizadas deben disfrutar de igualdad de acceso a la atención médica. Sin embargo, la mayoría de las personas no se molestan en averiguar si esta idea es factible o no. Y aunque los consumidores desean influir en su vida médica, también quieren que los protejan. Claman por el acceso a los medicamentos experimentales, pero quieren asegurarse de que esos medicamentos no les harán daño.

Herzlinger tiene razón en que la atención médica impulsada por el mercado probablemente reduzca los tiempos de espera para las citas y dé más control a los pacientes educados, pero el principal desafío al que se enfrentan los proveedores impulsados por el consumidor será satisfacer el apetito del público por medicamentos cada vez mejores. Pocos son los establecimientos de comida rápida que han tenido que lidiar con la inalcanzable hamburguesa de ensueño o la Guía Michelin patatas fritas de tres estrellas. En el entorno de mesas de plástico del restaurante de comida rápida, los clientes quieren que sus patatas fritas tengan el mismo aspecto y sabor siempre, quieren muchas y quieren que se sirvan rápido. Pero esas exigencias son definibles y alcanzables, lo que evidentemente no es el caso de la medicina. A menos que haya una cura, no está claro qué satisfará al cliente de atención médica.

Además, las personas no siempre son capaces de tomar decisiones acertadas sobre su tratamiento médico. Por un lado, los pacientes enfermos no son necesariamente lúcidos. ¿Y qué hay de los que a menudo tienen problemas para organizar sus vidas, drogadictos o enfermos mentales? ¿Qué pasa con los grupos religiosos, como los testigos de Jehová, que rechazan las transfusiones de sangre y otros procedimientos médicos establecidos?

Incluso cuando los consumidores de medicamentos competentes quieren tomar el volante de la atención médica, hay otros que sostienen que los pacientes deben permanecer atados al asiento del copiloto. Nunca se debe subestimar el alcance y la influencia de las actividades de cabildeo de la profesión médica. Aquí aparece un organismo de tipo masónico cuyos miembros son reacios a despojarse de su autoridad tradicionalmente amplia para recetar sobre los pacientes. Los médicos ya están perdiendo parte de su autoridad con la atención gestionada, pero siguen insistiendo en dar a los pacientes la ilusión de que tienen el control.

Muchos médicos explican las mejores razones —las explicaciones más responsables— para su posición arraigada. La gente común a veces puede tomar decisiones estúpidas. Y, de vez en cuando, es mejor que los pacientes sean ignorantes que plenamente informados. Un nuevo estudio ha indicado que las personas con cáncer de mama pueden verse tentadas a suicidarse tras la noticia de un diagnóstico positivo, aunque la afección no tiene por qué ser mortal ni provocar la pérdida de una mama.

Si la gente insiste en controlar su atención médica y los tribunales la respaldan, la demanda de medicamentos podría alcanzar niveles imposibles. La mayoría de las personas —en gran medida como resultado de la influencia de los médicos— piensan que más medicamentos son mejores medicamentos. Estudios recientes han descubierto que si se da la opción a las mujeres con cáncer de mama, algunas preferirán el trauma de que se les extirpe toda la mama a una tumorectomía menos desfigurante, en la que solo se extirpa una pequeña parte de la mama. Por lo general, una operación es tan eficaz como la otra.

Además, la toma de decisiones en medicina suele ser equívoca. Herzlinger reconoce que la medicina, como ciencia joven, todavía tiene pocos fundamentos empíricos. Pero confía en que las personas pueden identificar las afirmaciones engañosas en la medicina, al igual que lo hacen en muchos otros campos. Si los consumidores son lo suficientemente inteligentes como para reconocer la calidad de los productos de marca privada de President’s Choice sin incitar a la publicidad, escribe, deberían ser capaces de distinguir la medicina sólida de la que vende un charlatán.

Si tan solo la medicina fuera tan sencilla como el helado. Cuando los consumidores se den cuenta de que han dejado caer una marca inferior en sus carritos del supermercado, podrán corregir fácilmente el error en su próximo viaje de compras. En el ámbito de la medicina, el lujo de cambiar de opinión no está garantizado en absoluto. Y comparar los tratamientos médicos es difícil. Hay herramientas, tanto contables como médicas, antiguas y nuevas, diseñadas para medir la rentabilidad de una operación o una píldora. Sin embargo, la medicina sigue siendo en gran medida una serie de acciones instintivas, no un conjunto de temas en blanco y negro. Es probable que la medicina del siglo XX, para bien o para mal, deje atrás el epitafio repleto de concesiones.

A menudo no hay respuestas sencillas a acertijos médicos como: ¿Debería operarme esta afección? o ¿Este médico es bueno o malo? Por eso los pacientes siempre han preferido confiar en los médicos para que tomen decisiones difíciles y dolorosas en su nombre. No todas las personas estarán tan deseosas de controlar su atención médica como Herzlinger espera.

El auge del consumidor

Herzlinger no se equivoca con respecto al futuro, pero el camino hacia el consumismo en la medicina será más largo y accidentado de lo que sugiere. Hay abundantes pruebas que indican que, en última instancia, la atención médica se guiará por los dictados del consumidor y no por las iniciativas del gobierno o de la industria. Desde que los activistas del SIDA salieron a la calle, ha habido indicios de que los consumidores podrían acabar dominando el panorama médico. Efectivamente, el público se queja cada vez más de los bajos estándares de la práctica médica, los largos tiempos de espera, los diagnósticos ineptos y los flagrantes errores de juicio médico. Un flujo interminable de demandas recorre una tortuosa ruta en los tribunales. La gente común se conecta a la autopista de la información sanitaria para ponerse al día con los datos médicos más recientes y charlar entre sí. Los empleadores y los legisladores están tomando nota.

Desde que los activistas del SIDA salieron a la calle, ha habido señales de que los consumidores podrían controlar la atención médica.

La presión de los consumidores podría estar detrás de la reciente decisión de la Administración de Alimentos y Medicamentos de flexibilizar el proceso de aprobación de los medicamentos que salvan vidas, lo que llevó a algunos observadores a ver el primer paso hacia la castración de la agencia. El celo de la FDA por regular la nicotina se percibió en muchos sectores como la gota que colmó el vaso, y el público se pregunta adónde llevará la próxima cruzada a los caballeros médicos de la agencia. Muchos comienzan a pensar que este regulador ensombrece demasiado las libertades personales.

Puede que la profesión médica eventualmente no tenga más remedio que reconocer la supremacía del consumidor. A medida que los médicos se vean cada vez más involucrados en los aspectos financieros de la atención médica, los pacientes inevitablemente desafiarán su posición como guardianes del sistema. La información será cada vez más precisa a medida que la tecnología médica se vuelva menos falible, algo inevitable si la medicina de alta tecnología quiere sobrevivir en un entorno centrado en los costes. Es probable que tanto los políticos como los médicos pasen a un segundo plano al monitorear la autopista de la información sanitaria e intervenir para ejecutar las decisiones importantes cuando se les pida. Y es posible adaptar incluso los sistemas de salud de libre mercado para proteger —en la medida en que lo pueda la ley— a los consumidores incapaces mediante la creación de sistemas de licencias para medicamentos y procedimientos peligrosos. Los Estados Unidos tratan de hacer lo mismo con las personas que podrían convertirse en propietarios indeseables de armas.

También podemos encontrar señales del ascenso de los consumidores en el resultados enfoque, que la mayoría de las organizaciones de cuidados gestionados utilizan para evaluar las mejores prácticas médicas para una afección determinada. John Wennberg, director del Centro de Ciencias Clínicas Evaluativas de la Facultad de Medicina de Dartmouth, desarrolló el enfoque. Ha llegado a la conclusión de que ninguna forma de medición (incluidos los resultados) aportará nunca una racionalidad total a la medicina. Dada esta incertidumbre, afirma, las preferencias de los pacientes son la mejor manera de decidir los tratamientos. Como él me dijo: «¿Por qué un médico debe recetar cuando los resultados son ambiguos? El paciente debe ser plenamente consciente de la imprecisión del tratamiento y elegir por sí mismo. Mediante un análisis diligente, utilizando herramientas de resultados o ciencias de la evaluación, es posible calcular las probabilidades de que un tratamiento médico tenga algún efecto beneficioso o perjudicial definido. El análisis estadístico se puede transmitir al paciente, quien entonces tendrá la libertad de decidir si quiere seguir el tratamiento y las apuestas que ello conlleva».

Los pacientes informados pueden empezar a ver a través del velo de la tecnocracia y optar por no tomar pastillas.

Con el tiempo, añade Wennberg, las elecciones de los pacientes deberían ser razonablemente predecibles en conjunto. Así, los proveedores podrán calcular mejor la forma de desplegar sus recursos. También cree que, dado que gran parte de la medicina que se practica hoy en día es redundante, los pacientes informados podrían eventualmente ver a través del velo de la tecnocracia y optar por no tomar pastillas y someterse a operaciones. Si ese es el caso, los proveedores se encontrarán con una gran cantidad de dinero y los pacientes se sentirán mejor con su tratamiento.

El futuro de la medicina está en casa

Lo que separo de Herzlinger es en su análisis de la estructura del mundo médico del mañana. Parece que ha pasado por alto los efectos de gran alcance que las nuevas tecnologías y los nuevos enfoques podrían tener en la configuración de nuestro futuro médico. También ha prestado poca atención a la relativamente joven industria de los cuidados gestionados. De hecho, las clínicas centradas pueden no ser los principales proveedores de atención médica a largo plazo.

Incluso suponiendo que Herzlinger piense en el futuro solo en unos años y no en unas décadas, la tecnología sigue destinada a llevar sus conceptos de comodidad a un punto que va mucho más allá de las escenas que pinta. Sobre este tema, Herzlinger no ha ido lo suficientemente lejos en un libro que, por lo demás, sería alcista sobre las virtudes de la atención médica impulsada por el mercado.

Los investigadores predicen rápidos avances tecnológicos en varias áreas. Según Ken Kaplan, investigador principal del Instituto de Tecnología de Massachusetts, las tendencias actuales de la imagen, las telecomunicaciones, la telerobótica y los biosensores, si se diseñan e integran adecuadamente, permitirán a los equipos de atención médica realizar sus tareas de manera más eficaz y con unos costes drásticamente más bajos. Una característica adicional de esta tecnología es que podría aumentar considerablemente el acceso a la atención. Si se desarrolla adecuadamente, podría convertirse en una serie de herramientas de atención médica domiciliaria que podrían alterar fundamentalmente el tratamiento médico de los ricos y los pobres, sin importar dónde vivan.

Los ordenadores personales ya nos ofrecen a muchos de nosotros la tecnología necesaria para consultar con expertos de todo el mundo. Parece que no hay ninguna razón por la que no podamos desarrollar ordenadores de gestión de vida, enganchados a un sillón del salón, que evalúen el estado de las funciones vitales y transmitan esa información a los especialistas. Una vez con sus recomendaciones, el paciente podría pedir que se le entreguen las recetas.

Incluso la cirugía podría llevarse a casa. Kaplan y sus colegas están diseñando quirófanos genéricos que sustituirían a las 45 unidades quirúrgicas hechas a medida del Hospital General de Massachusetts. Las habitaciones se modificarían para adaptarlas a las necesidades de las distintas operaciones. Con el tiempo, los pacientes podrán alquilar equipos en una farmacia local para transformar un dormitorio en un quirófano. O se podrían enviar unidades operativas móviles y personal quirúrgico a los hogares de los pacientes. La especialización médica, en cualquier forma o forma, puede que esté a punto de desaparecer.

La medicina también está siendo objeto de una reevaluación drástica que podría reducir fácilmente la demanda de médicos oncológicos y otros especialistas. Los investigadores de la Universidad de York en Inglaterra han llegado a la sorprendente conclusión de que entre 30% a 70% de las tareas que actualmente realizan los médicos podrían transmitirse de forma segura a las enfermeras con la tecnología existente. El novato, en la forma de la enfermera y el paciente, está destinado en muchos casos a apropiarse del puesto de experto. Y a medida que las nuevas máquinas, programadas como están para aprovechar siglos de experiencia médica, asuman cada vez más el trabajo de cirujanos y médicos, la factura de la atención médica podría reducirse considerablemente.

La ciencia médica también está pasando de la especialización al holismo. Al igual que otras ciencias se han dado cuenta del caótico estado del mundo natural, muchos investigadores comienzan a darse cuenta de que las fuerzas del bienestar y la enfermedad no son tan fáciles de delinear. En lugar de reducir el cuerpo del paciente a sus partes componentes, los médicos tratan cada vez más de ver al paciente como un todo.

La dirección que está tomando la tecnología parece dejar poco espacio para las clínicas centradas en Herzlinger, que cuentan con costosos especialistas que han acumulado años de experiencia en un campo en particular. Por una vez, los productos de la tecnología encajan con la demanda de contención de costes.

La única duda que queda es qué tipo de organización ofrecerá esta atención. Herzlinger se apresura a descartar las alternativas a las clínicas centradas. Considera que la atención gestionada priva a las personas de un tratamiento adecuado debido a las prácticas de reducción de costes, y afirma que los proveedores médicos y los hospitales recientemente consolidados son demasiado difíciles de manejar como para garantizar una buena medicina. Pero puede que sea demasiado pronto para descartar los primeros productos de una reforma inspirada en el mercado. Solo han pasado tres años desde que se puso realmente en marcha la reestructuración de la atención médica de los EE. UU. Las organizaciones de mantenimiento de la salud, los prototipos de la atención gestionada, acaban de alcanzar un nivel de saturación en el mercado suficiente como para que compitan entre sí por los clientes y para obligarlas a mejorar la calidad.

Aparte de la atención gestionada, ningún otro sistema de medicina ha conseguido satisfacer la amplia gama de necesidades de los pacientes y, al mismo tiempo, controlar los costes de forma eficaz. Cuando los recursos médicos no están a la altura de las necesidades de los pacientes, el control de los costes es una consideración importante. En el plan nacional de salud de Gran Bretaña, los economistas se quejan de que los proveedores están demasiado fragmentados como para lograr ahorros importantes. Los médicos y hospitales británicos se enfrentan unos contra otros, cada uno de los cuales trata de descargar a los pacientes con enfermedades costosas. La atención gestionada, en comparación, ha reducido las facturas porque agrupa todos los servicios médicos en un solo paraguas. Las HMO han tenido tanto éxito que la mayoría de las grandes aseguradoras de indemnización han tirado la toalla o han creado un negocio de cuidados gestionados en respuesta. Las clínicas centradas pueden verse abrumadas por la fuerza de esta tendencia.

Una de las principales limitaciones del mercado sanitario estadounidense es su falta de integración, un problema que las HMO pueden abordar. Herzlinger señala que «con frecuencia ningún proveedor es responsable de coordinar todo y no existe un proceso operativo integrado». Pero las clínicas centradas difícilmente resolverían el problema general de la integración, por muy bien integradas que estén para la afección específica que tratan. La gente todavía tendría que ir de una clínica a otra para la mayoría de las nuevas enfermedades. Cuánto mejor tener todos los servicios médicos concentrados bajo un mismo techo, y mejor aún si ese techo está sobre la propia casa.