Un servicio de terapia respiratoria puede aumentar el cumplimiento de las normas basadas en la evidencia
por James K. Stoller
El exceso y el suborden de la terapia respiratoria se reconocieron inicialmente como un problema hace casi 20 años. Lamentablemente, estas prácticas siguen siendo comunes en la actualidad. Por ejemplo, los médicos siguen recetando oxígeno suplementario cuando la saturación del paciente es adecuada y no recetan broncodilatadores a un paciente con sibilancias y asma. Para solucionar este problema, el Sección de terapia respiratoria de la Clínica Cleveland desarrolló inicialmente hace casi dos décadas un servicio de consultas de terapia respiratoria (RTCS) en el que los terapeutas respiratorios certificados están facultados para solicitar y administrar los servicios (con la aprobación del médico) basándose en algoritmos basados en la evidencia.
La Clínica de Cleveland mantiene su compromiso con este enfoque y, dado que muchas organizaciones de atención médica de los Estados Unidos siguen solicitando inadecuadamente la terapia respiratoria en la actualidad, creemos que otras podrían beneficiarse de la adopción de un programa similar.
El algoritmos utilizados en el RTCS incluyen decisiones dicotómicas (sí/no) basadas en los signos y síntomas de los pacientes para determinar los tratamientos de terapia respiratoria. Evaluadores de terapeutas respiratorios capacitados llevan a cabo las evaluaciones, lo que da como resultado planes de tratamiento que los terapeutas comunican e implementan.
Dos ensayos controlados aleatorios y estudios observacionales posteriores han demostrado que el uso del RTCS redujo significativamente el sobrepedido o insuficiente de los tratamientos. Además, el uso del RTCS se asoció con una tendencia a reducir el coste de la terapia respiratoria por paciente sin efectos adversos excesivos en comparación con la atención de terapia respiratoria dirigida por el médico.
En concreto, el uso del RTCS se asoció con una tasa de concordancia más alta con un plan de cuidados de terapia respiratoria basado en la evidencia que con los pacientes que recibían cuidados de terapia respiratoria dirigida por un médico (el 82 frente al 64%), según lo determinado por un evaluador de un terapeuta respiratorio ciego mediante algoritmos basados en pautas. El costo medio real de los servicios de terapia respiratoria por paciente cuya atención incluía el RTCS fue de 235,70 dólares frente a 255,70 dólares del tratamiento dirigido por el médico sin RTCS ( Stoller JK y col. , Revista estadounidense de medicina respiratoria y de cuidados intensivos, 1998; 158:1068-1075).
En un segundo ensayo aleatorizado ( Kollef MH y col. , Pecho, 2000; 117, 467 – 475), los pacientes de las salas en las que las órdenes de terapia respiratoria se implementaban mediante protocolos dirigidos por el RTC recibieron más pedidos acordes con las mejores prácticas (el 76 frente al 42%) y a un coste menor (una media por paciente frente a 1123 dólares) que los que recibieron órdenes no dirigidas por los algoritmos.
Los desafíos a la hora de implementar el RTCS incluyeron la renuencia inicial de los médicos, que se mitigó mediante la realización de estudios piloto con la participación de los médicos de las partes interesadas, la participación de los médicos en las primeras etapas del diseño de los algoritmos y los comentarios, y el intercambio de datos de eficacia con ellos. Los estudios piloto se utilizaron para ajustar la algoritmos y procesos de implementación, que culminó con la realización de un ensayo controlado aleatorio (véase el primer ensayo citado anteriormente). La presentación de los resultados de los ensayos aleatorios al consejo de administración de la institución en 1994 impulsó una amplia implementación de la RTCS como política.
Desde entonces, los algoritmos y los procesos de implementación se han modificado para incorporar nuevas pruebas relacionadas con los tratamientos de terapia respiratoria y para adaptarlos a las necesidades culturales institucionales específicas y reglamentarias. Hoy en día, los médicos de la Clínica Cleveland siguen aceptando ampliamente el RTCS. Encuestas recientes indican que muchas otras instituciones están intentando implementar protocolos de terapia respiratoria. Un programa como el nuestro puede ayudarlos a garantizar que eso suceda de manera disciplinada.
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