Un modelo más humano para el cuidado de personas mayores en los EE. UU.

El sistema de salud de los EE. UU. no está preparado para mejorar la calidad de vida de las personas mayores más vulnerables y con enfermedades crónicas, especialmente las que son pobres. Las personas mayores y pobres suelen enfrentarse soledad, depresión, pérdida del sentido de propósito e incapacidad de vivir de forma independiente en sus hogares. También se enfrentan a muchos obstáculos en los servicios de salud, incluida una coordinación inadecuada de la atención, reembolso de cuota por servicio que a menudo fomenta por reflejo el tratamiento médico en lugar de otras formas de atención, y un disfuncional industria de hogares de ancianos.

Para ayudar a mejorar los servicios para estos pacientes, analizamos el diseño y la implementación de un programa nacional llamado PACE: Programa de cuidados integrales para personas mayores. Nos centramos en este programa porque todos los participantes del PACE son vulnerables: necesitan cuidados a nivel de un hogar de ancianos y 90% son aptos para ambos Medicare y Medicaid. Pocos programas de cuidados integrados atienden a esta población con doble elegibilidad, que ahora es 12,5 millones estadounidenses.

Entrevistas exhaustivas con el personal y los participantes del programa de PACE realizadas por dos de nosotros (Len Berry y Sunjay Letchuman); las colaboraciones con líderes de PACE, incluidos dos coautores de este artículo (Mary Kummer Naber y Peter Fitzgerald); y nuestro análisis colectivo de las características y el funcionamiento diario de un modelo PACE en el sureste de Michigan (dirigido por Mary) revelan cómo PACE ofrece con éxito una atención individualizada y centrada en el hogar a los adultos mayores pobres y, al mismo tiempo, reduce los costos generales. Dado que el PACE actualmente solo atiende a unos 60 000 de estos pacientes, ampliar el programa tiene importantes implicaciones de gestión y costes para los sistemas de salud a nivel nacional. Si bien es evidente que los hogares de ancianos y otros cuidados institucionalizados para personas mayores exigen mejoras, los Estados Unidos también deben invertir en reimaginar lo que puede ser el cuidado de personas mayores. PACE proporciona una hoja de ruta.

Atención más completa y menos costosa

El programa PACE, desarrollado por primera vez en San Francisco en 1973, es un modelo de atención integral, integrado y basado en la comunidad que permite a los adultos mayores seguir viviendo en casa el mayor tiempo posible. En la actualidad hay 150 programas de PACE en 32 estados. La filosofía básica es que la atención debe incluir lo que más les importa a las personas mayores pobres: una atención integral que comprenda la nutrición, la interacción social, el transporte y el mantenimiento del hogar, además de los servicios médicos y relacionados. El objetivo es tratar a los pacientes con dignidad, ya que viven de forma segura en sus hogares, y no en una institución, y reciben todos los servicios que necesiten de una sola entidad, a la vez que se reducen los costes.

Todos los beneficiarios de Medicare que necesiten cuidados a nivel de un hogar de ancianos pero que deseen vivir en casa son elegibles para el PACE. Sin embargo, los beneficiarios de Medicare que no cumplan con el requisito de ingresos de Medicaid de su estado deben pagar una cantidad equivalente al pago mensual de Medicaid, lo que limita el acceso a millones de personas mayores que podrían beneficiarse del programa.

El programa ofrece a los pacientes (denominados «participantes») todos los beneficios cubiertos por Medicare y Medicaid, incluidos la atención primaria, la guardería para adultos, los cuidados de rehabilitación y las comidas en un centro de PACE local. PACE ofrece transporte y varios servicios a domicilio y paga la atención médica que no puede ofrecer internamente, como las visitas a la sala de emergencias y las hospitalizaciones. Las organizaciones de PACE reciben pagos mensuales, ajustados al riesgo y capitalizados por Medicare y Medicaid, lo que significa que se les paga una cantidad fija por mes basado, en parte, en la complejidad médica de los participantes. Los programas PACE asumen todo el riesgo financiero de todos los cuidados y los participantes no pagan nada de su bolsillo.

Disponible evidencia muestra que el PACE reduce la utilización y los costes de la atención médica. En comparación con poblaciones similares, los participantes de la PACE tienen tasas de hospitalización sustancialmente más bajas (539 frente a 962 ingresos por cada 1000) persona-años). Carolina del Sur , por ejemplo, ahorra casi 9 000 dólares al año por participante del PACE en comparación con los residentes en centros alternativos de cuidados prolongados, como hogares de ancianos; Wyoming ahorra más de 12 000 dólares por participante del PACE. Sin embargo, PACE es mucho más que ahorrar dinero, se trata de restaurar la dignidad y la alegría de la vida de las personas.

Un modelo ejemplar

Un programa PACE destacado es el PACE Southeast Michigan (PACE SEMI), que la Asociación Nacional de PACE identificó como «punto brillante» por sus indicadores de crecimiento y calidad. PACE SEMI está organizada como una organización sin fines de lucro exenta de impuestos y es propiedad de Henry Ford Salud (55%) y Pueblos presbiterianos de Michigan (45%). Con siete centros que atienden a 1600 participantes y emplean a 700 personas, PACE SEMI aumenta su matrícula neta en una media de 30 participantes cada mes, en comparación con los dos participantes cada mes en los centros de PACE de todo el país. Aproximadamente el 15% de los participantes del PACE SEMI acuden a la sala de emergencias cada año por cualquier motivo, en comparación con 25% de los participantes de PACE a nivel nacional y el 31% de los inscritos en Medicare Advantage. Los participantes del PACE SEMI también utilizan los servicios hospitalarios para pacientes hospitalizados con menos frecuencia: en 2019, los participantes del PACE SEMI tuvieron 302 menos hospitalizaciones por cada 1000 personas en comparación con los afiliados a Medicare Advantage.

El modelo PACE se basa en el trabajo en equipo interdisciplinario. Se espera que todos los miembros del personal de PACE SEMI se vean a sí mismos como «sanadores» físicos, mentales, emocionales y espirituales. Entre ellos se encuentran el médico de atención primaria, que hace hincapié en prevenir enfermedades y lesiones tanto como en solicitar los tratamientos, el enfermero y el trabajador social que coordinan la atención, el farmacéutico del lugar que se mantiene alerta ante los medicamentos recetados que pueden hacer más daño que bien a pacientes específicos, el chef de cocina que personaliza las comidas según los gustos y las alergias de los participantes, el asociado de atención de los participantes que brinda cuidados de apoyo para las actividades diarias (incluidas las duchas) y los conductores que transportan a los participantes hacia y desde los centros PACE y otros destinos importantes..

A diferencia de algunos programas de PACE, PACE SEMI cuenta con especialistas en salud conductual y atención espiritual en cada centro que conocen a cada participante al que atienden. En un caso mencionado por un médico de PACE, un proveedor de cuidados espirituales pidió al personal de la clínica que examinara inmediatamente a un paciente que parecía «fuera de lugar». Resultó que el paciente estaba sufriendo un derrame cerebral y rápidamente recibió cuidados que le salvaron la vida. En un caso menos dramático, una trabajadora social se encargó de persuadir a una tienda Trader Joe’s local de que donara flores para que los participantes se las llevaran a casa cada semana. Los miembros del equipo celebran reuniones semanales en las que todos participan por igual sobre cómo evitar las visitas evitables a la sala de emergencias y mejorar la calidad de vida de sus participantes.

Cuidado integral de la persona

En esencia, el modelo PACE se basa en las relaciones: los participantes y los miembros del personal se conocen bien, lo que facilita la «curación integral de la persona» personalizada para cada persona. De hecho, a los miembros se les llama «participantes» precisamente por su papel activo en la planificación de su atención, que va mucho más allá de los servicios médicos y aborda de frente el aislamiento que sufren muchas personas mayores que viven solas.

Un día en un centro SEMI de PACE incluye los servicios médicos y de rehabilitación necesarios y está repleto de actividades personalizadas, como música, pintura, juegos, desayuno y comida con amigos, y sesiones grupales regulares en las que los participantes comparten «lo que estoy agradecido» y cultivan el sentido de pertenencia y comunidad. Los participantes pueden lavarse el pelo con champú, cortarse y peinarse. Reciben instrucciones sobre cómo vivir de forma segura en casa y reciben iPads (llamados «GrandPads»), diseñados para personas mayores, que les permiten contactar fácilmente con la familia o el personal de PACE o jugar. La cocina prepara la comida para que los participantes se la lleven a casa al final del día. Los participantes también pueden utilizar el gimnasio del hotel, con fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales. («Ver a una persona de 90 años haciendo ejercicio es increíble», dijo un terapeuta.)

«Dancing Kathy» llegó a PACE SEMI en silla de ruedas. Con la ayuda del personal de rehabilitación, finalmente se graduó con andador y, meses después, con bastón. En una entrevista un año después de empezar en PACE, Kathy dijo que ya no necesitaba el bastón la mayoría de las veces y que ahora sabía bailar. Luego se unió a varios miembros del personal para bailar «Hustle» frente a la gente que comía en la cafetería.

Inversiones proactivas en salud

La mayor parte de la enorme cantidad que se gasta en atención médica en los Estados Unidos es reactiva. Los pacientes se enferman, se produce el tratamiento, se incurre en los costes. El PACE demuestra el potencial de invertir en salud, no solo en atención médica, de forma proactiva. PACE SEMI y otros programas de PACE bien gestionados hacen casi cualquier cosa para ayudar a las personas a seguir viviendo en casa de forma segura. Por ejemplo, si un participante necesita una silla de ducha en casa para evitar una caída, PACE SEMI compra la silla, la monta y enseña al participante a usarla. Con el dinero generado por la recaudación de fondos de la comunidad, PACE SEMI arregla porches y escaleras, sustituye los calentadores, mejora la iluminación e incluso elimina las chinches. Se asocia con un servicio de ambulancias cuyos paramédicos suelen ofrecer cuidados a domicilio para evitar las visitas a la sala de emergencias.

Este gasto puede mejorar en gran medida la calidad de vida de las personas y, al mismo tiempo, reducir los costes posteriores. Uno de los participantes de PACE SEMI, «Mr. B», tuvo una carrera como músico, pero ahora vive solo. Después de salir del centro PACE cada semana, el Sr. B visitaba con frecuencia las salas de emergencias por problemas de salud mental y ansiedad. Cuando el personal de PACE se dio cuenta de que al Sr. B le faltaba música en su vida, el centro le compró unos auriculares y un reproductor para que pudiera escuchar su música favorita. Las visitas a la sala de emergencias se detuvieron.

Servicio con alma

La salsa secreta de PACE SEMI es su cultura. Contratar para cuidar, no solo por competencias, es tan importante como capacitar intensivamente al personal para que distinga entre la curación no médica y las intervenciones médicas. Algunos miembros del personal con antecedentes de atención médica tradicionales deben «desaprender» su predisposición a la atención episódica. Y al trabajar con una población vulnerable, el personal debe ir más allá de la aversión al riesgo, algo común en los centros de cuidado de ancianos en instituciones.

Mantener a las personas a salvo no requiere robarles la libertad, como dijo Atul Gawande en Ser mortal: «… nuestros ancianos se quedan con una existencia institucional controlada y supervisada, una respuesta diseñada por un médico a problemas irreparables, una vida diseñada para ser segura pero vacía de todo lo que les importe». Con creatividad, compasión y compromiso, un personal cuidadosamente seleccionado y bien formado, que reciba un trato digno, puede inculcar dignidad, un sentido de pertenencia e incluso alegría a los participantes del PACE. Como dice Renee, trabajadora del servicio de comidas de PACE SEMI: «Añadimos amor a la comida».

El objetivo de PACE es invertir en el bienestar de las personas, mantenerlas lo mejor posible durante el mayor tiempo posible. Ofrece a los adultos mayores la oportunidad de vivir en casa con una atención y una vida de mayor calidad. El modelo actual se dirige principalmente a personas mayores con bajos ingresos; sin embargo, la mayor oportunidad es ampliarlo para incluir a todos los adultos mayores con enfermedades crónicas. Estos modelos serán útiles en el Congreso legislación de artesanía para ampliar la PACE, ya que las organizaciones de atención médica planifican cómo lanzar los programas de PACE de manera eficiente y eficaz, y a medida que los líderes y directores de los programas buscan desarrollar los detalles de la atención que ofrece curación a los pacientes y da energía al personal.