Tres claves para cambiar la forma en que pagamos la atención médica

En 1998, Ben Lecomte se convirtió en la primera persona en cruzar el Atlántico a nado. Tardó 73 días en completar el viaje de 3.716 millas. Cuando se le preguntó cómo se las arreglaba cada día para enfrentarse al vasto océano que tenía por delante, respondió: «Nunca salto al agua pensando en todo el océano, simplemente lo corto en trozos pequeños. Cuando estoy en medio del océano, pienso en estar en una piscina y la piscina se mueve conmigo».

Hoy en día, las organizaciones de salud se encuentran cruzando otro océano, desde el pago por servicio hasta el pago por valor. Para 2018, declaró el Departamento de Salud y Servicios Humanos en enero, la mitad de todos los pagos de Medicare estarán vinculados al valor. Hoy en día, el 80% de Medicare sigue siendo de pago. Son muchas aguas abiertas que cubrir.

Organizaciones de cuidados responsables, o ACO, lideran la iniciativa para transformar la prestación de atención médica en los EE. UU. En solo cinco años, se han creado más de 700 ACO que brindan atención a 25 millones de personas. Sin embargo, a pesar del crecimiento explosivo y de las considerables promesas, el éxito ha demostrado ser difícil de alcanzar para la gran mayoría de las ACO. El primer año, solo una cuarta parte recibió una bonificación por alcanzar los objetivos de rendimiento, mientras que 11 no aprobaron la prueba más básica de puntuación de calidad. Los resultados recientes de 2014 muestran pocas mejoras: menos de un tercio de las ACO recibieron un pago.

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• Medición de los costes y los resultados en la asistencia sanitaria

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  Una colaboración de los editores de Harvard Business Review y el Revista de Medicina de Nueva Inglaterra, explorando formas innovadoras de mejorar la calidad y reducir los residuos.

En nuestro trabajo con las ACO, hemos identificado tres principios generales que pueden guiar a los proveedores en sus esfuerzos por mejorar los niveles de calidad, todos los cuales implican la medición. En 2013, el segundo año del Programa ACO de Pioneer, solo dos de estas ACO representaron un ahorro de más de 36 millones de dólares, cerca del 40% de todo el programa ese año. ¿Cómo lo hicieron? A decir verdad, estos proveedores con sede en Massachusetts tenían la ventaja de servir de cocinas de pruebas para un puñado de contratos comerciales basados en el riesgo antes de entrar en los programas ACO de los CMS, por lo que tenían una ventaja. A lo largo de varios años, antes de unirse al pionero programa ACO, y continuando hasta el presente, les hemos ayudado a desarrollar capacidades que son relevantes para cualquier proveedor que se embarque en el viaje de pagar por valor.

Estas son algunas de las lecciones aprendidas.

Empiece de forma sencilla y construya sobre la marcha

Vale la pena empezar de a poco y simplificar las cosas: crear capacidades, ajustar los flujos de trabajo y demostrar el éxito (incluido el éxito fiscal) antes de expandirse a otras iniciativas.

Una ACO, por ejemplo, comenzó con el objetivo de optimizar una única medida básica de calidad, en este caso, los niveles de HbA1c para los pacientes con diabetes. (La HbA1c proporciona un indicador de los niveles históricos de azúcar en sangre). Para ello, primero necesitaron crear una infraestructura de TI abierta que conectara numerosos sistemas clínicos de su ACO solo para reportar los datos. En segundo lugar, tenían que motivar a los proveedores a seguir las directrices y supervisar los resultados. Por último, tenían que averiguar cómo recompensar a los proveedores por los resultados.

En el proceso de abordar solo una medida de calidad, se las arreglaron para desarrollar nuevas competencias y reunir a los proveedores de una manera que ayudó a impulsar los esfuerzos posteriores. Con estas capacidades implementadas, abordar nuevas medidas de calidad fue notablemente más fácil. Si bien es posible que los nuevos participantes en la ACO no puedan darse el lujo de gestionar una sola medida, sí que pueden beneficiarse de dividir la gestión de la calidad en sus componentes.

Céntrese en el «panorama pequeño»

A menudo son las decisiones pequeñas, ya sea que se tomen o se aplacen, las que determinan los costes y la calidad de la atención médica. Nuestros profesionales de alto rendimiento centraron su atención y su tecnología en lo que el economista conductual Dan Ariely ha denominado «el panorama pequeño»: las pequeñas decisiones y comportamientos que, además, provocan un gran impacto.

Una de esas decisiones insignificantes en las que se centraron nuestras ACO es la opción de enviar a los pacientes fuera de la red para recibir atención. Pagar a sus competidores por la atención a los pacientes que puede ofrecer representa una pérdida financiera considerable, especialmente si puede ofrecer la misma atención a un coste menor, y es especialmente una pena que su calidad sea mejor. Por supuesto, a veces hay buenas razones para sacar a un paciente de la red, como cuando un especialista en concreto no está disponible de otro modo. Pero, como reciente Estudio de la Escuela de Medicina de Harvard mostró que, incluso en las ACO con un gran número de especialistas, los pacientes seguían fuera de la red en el 54% de las visitas al especialista.

Ayudamos a abordar este problema mediante la arquitectura de elección modificando la pantalla de pedidos de la historia clínica electrónica de los proveedores. Cuando un proveedor busca una referencia, los especialistas de la red ahora están claramente marcados. Si bien el proveedor remitente es libre de elegir cualquier especialista, si elige un proveedor fuera de la red, se le pide que seleccione un motivo para hacerlo en el menú desplegable. Tras hacer más visible la elección dentro de la red y pedir a los proveedores que reflexionen sobre sus decisiones, la tasa de pedidos dentro de la red aumentó un 14%.

Mida y (creativamente) recompense el comportamiento correcto

Cambiar el comportamiento de los grupos grandes nunca es fácil, pero es particularmente difícil en las nuevas organizaciones, como lo son la mayoría de las ACO, que aún no se han alineado en torno a un sentido de propósito y misión compartidos. Sin embargo, el cambio a un pago basado en el valor requiere cambios de comportamiento importantes: un médico acostumbrado a realizar 30 visitas de pacientes al día, por ejemplo, debe sentirse cómodo con pasar una hora con un paciente diabético para evitar un reingreso.

Por supuesto, a los proveedores les resulta más fácil respaldar nuevos enfoques cuando tienen piel en el juego, especialmente al alza. Pero el dinero es solo una herramienta para ayudar a que los médicos apoyen la causa. Uno de nuestros clientes de ACO descubrió que llevar a los pacientes a las reuniones con el médico para testificar sobre el impacto positivo de los nuevos modelos de atención en su salud ayudaba a motivar y alinear a los médicos. Otra ACO vio un aumento notable en la satisfacción de los proveedores cuando empezó a rastrear y celebrar el número de vidas de pacientes que se salvan con el programa. En New England Quality Care Alliance, la red de médicos sin fines de lucro del Tufts Medical Center, los médicos pueden reinvertir los ahorros compartidos en sus consultorios para financiar innovaciones que alivien la carga de trabajo para ellos y su personal y, al mismo tiempo, mejoren la experiencia de los pacientes. En cada uno de estos casos, la celebración y la recompensa por las pequeñas victorias a lo largo del camino ayudaron a impulsar el éxito a largo plazo.

Los recientes y aleccionadores resultados del programa ACO de Medicare revelan que la salud de la población es un juego a largo plazo para el que la mayoría de las organizaciones de salud aún no están preparadas. La realidad es que no hay una forma rápida y fácil de reducir los costes y, al mismo tiempo, mejorar la calidad. Es difícil, bloquear y abordar un trabajo que requiere tiempo y paciencia. Pero si adoptan un enfoque firme y gradual, se preocupan por los detalles y celebran las pequeñas victorias a lo largo del camino, las organizaciones pueden sobrevivir e incluso prosperar ante el cambio hacia el valor.