25 años después del Challenger, ¿ha mejorado el juicio de la NASA?

Hoy hace veinticinco años, la Administración Nacional de Aeronáutica y del Espacio cometió un trágico y muy público error de juicio. A pesar de la preocupación de que el frío pudiera reducir la eficacia de las juntas tóricas a presión en las juntas de los motores de cohetes sólidos del transbordador espacial, los gerentes de la NASA aprobaron el lanzamiento del Challenger el 28 de enero, cuando la temperatura en el Centro Espacial Kennedy apenas superaba el punto de congelación.

Como todo el mundo sabe, el Challenger quedó destruido y la tripulación murió poco después del despegue: el hecho de que una junta tórica no sellara su junta permitió que un chorro de llama caliente escapara y rompiera el depósito de combustible externo del transbordador, lo que provocó una ignición mortal del hidrógeno líquido y el oxígeno líquido que contenía.

Dos semanas antes, el Challenger había sido certificado como listo para volar en una revisión estándar de preparación de vuelo (un FRR, en las siglas de la NASA). Por supuesto, los participantes en esa reunión no podían prever el frío que haría dentro de dos semanas. Pero el día antes del lanzamiento, el personal de la NASA empezó a preocuparse por el clima y el director de Solid Rocket Motor del Centro de Vuelos Espaciales Marshall pidió a Morton Thiokol, el fabricante de esos motores, que revisara su seguridad cuando hacía frío. En una serie de teleconferencias esa noche, los ingenieros de Thiokol recomendaron inicialmente no lanzar a baja temperatura. Pero después de que los gerentes de transbordadores de la NASA impugnaran su punto de vista, un «caucus» fuera de línea entre ingenieros y gerentes de Thiokol revocó esa recomendación. El Challenger despegó a la mañana siguiente y fue destruido 73 segundos después.

La comisión presidencial creada para examinar el desastre del Challenger descubrió que la presión para mantener el calendario de lanzamientos del programa de transbordadores llevó a los gerentes a minimizar la gravedad de las preocupaciones de los ingenieros por las juntas tóricas. La necesidad percibida de «productividad» del transbordador sin duda contribuyó al error de juicio. El estudio detallado de la socióloga Diane Vaughn sobre el proceso de aprobación del lanzamiento en La decisión de lanzamiento del Challenger ofrece una explicación más completa y matizada. Vaughn señala lo que ella llama «la normalización de la desviación» como un factor clave. Como los primeros vuelos en climas fríos que sufrían problemas en las juntas tóricas no provocaban un desastre, los daños inicialmente inesperados se aceptaron gradualmente con normalidad. Los participantes de la FRR habían llegado a verlo como un riesgo aceptable. En otras palabras, el éxito de casi dos docenas de misiones anteriores llevó a una autocomplacencia que no se tomó el peligro lo suficientemente en serio. El resultado, dice Vaughn, fue «una caída gradual hacia una falta de juicio».

Diecisiete años después, ocurrió el único otro accidente mortal de un transbordador. No está claro si la tripulación podría haberse salvado si la NASA hubiera entendido los daños en el Columbia mientras estaba en órbita, pero la junta que investigó el desastre atribuyó el hecho de que la agencia no hubiera intentado evaluar los posibles daños a muchos de los mismos factores detrás de la decisión del Challenger, incluida la autocomplacencia nacida de muchos éxitos y fracasos en la comunicación.

¿La NASA ha cambiado algo en su toma de decisiones tras estos asombrosos fracasos? Para averiguarlo, lo incluimos en el conjunto de organizaciones que estamos estudiando en relación con nuestro libro sobre el juicio. Sabíamos que aquí debe haber una organización que esté trabajando para desarrollar su capacidad de juicio más sólido, con plena conciencia de que ningún líder, ni siquiera un equipo, podría comprender toda la complejidad de sus operaciones y tomar esas decisiones por sí solo.

Fue la historia de una revisión posterior de la preparación de vuelo —para la STS-119, la misión Discovery cuyo lanzamiento estaba previsto originalmente para el 19 de febrero de 2009 y que finalmente se lanzó casi un mes después, el 15 de marzo— lo que nos mostró cuánto más cuidadosa es la agencia espacial a la hora de tomar decisiones. Desde luego, una entrada de blog no es el lugar para hacer un recuento completo de esa fascinante historia y su resultado. Eso debe esperar al libro. Pero las lecciones que arroja tienen mucho que ver con un buen proceso, el procedimiento disciplinado que utilizaron para analizar, retrasar y, finalmente, aprobar el lanzamiento.

Algunos elementos de ese proceso actual:

• Reunir a muchos y variados expertos y partes interesadas en una sala, donde pudieran escucharse unos a otros y discutir sus conclusiones y opiniones.
• Realizar encuestas generalizadas y «democráticas» (en lugar de, por ejemplo, proporcionar información a unos pocos altos directivos que tomarían la decisión por sí mismos).
• Invertir en pruebas e investigaciones exhaustivas, incluso hasta el punto de que distintos grupos adopten diferentes enfoques del mismo problema.
• Obtener y compartir la mejor información fáctica posible.
• Respetar la importancia y las posibles consecuencias de una decisión; en este caso, ver a los astronautas cuyas vidas dependen de la tecnología del transbordador y, al mismo tiempo, entender la necesidad legítima de volar lo antes posible de forma segura.
• Tener un líder que no se limite a hablar de boquilla sobre la consulta o que siga las mociones de apertura mientras empuja al grupo a tomar una decisión que ya ha tomado. Muchos dan crédito a Bill Gerstenmaier, director de Operaciones Espaciales, por su genuina apertura al debate.

Varias de las personas que conocimos también comentaron sobre el cambio en la cultura de la NASA: pasar de la fiebre de los lanzamientos a la seguridad, dejar de desalentar o hacer caso omiso de la disidencia de los ingenieros y otros.

Los primeros errores fatales en el programa del transbordador se debieron en parte a la tendencia de la agencia a pensar en los vuelos espaciales como algo rutinario —operativo más que experimental— cuando, de hecho, sigue siendo un esfuerzo arriesgado que pone a prueba los límites de una tecnología compleja diseñada para controlar fuerzas inmensas. Gerstenmaier señala que la probabilidad de fracaso de una misión de transbordador sin problemas técnicos evidentes es de alrededor de 1 en 77, probabilidades que ninguno de nosotros aceptaría en la aviación comercial.

Mantener el compromiso con la seguridad (y con el buen juicio) requiere una atención constante y vigilante tanto a los procesos como a las actitudes. También requiere qué escritor Edmund Gosse descrito hace mucho tiempo como «mayor modestia», el reconocimiento de que, no importa lo bien educado que tenga o lo lejos que le haya llevado su carrera, sus creencias más profundas deben permanecer en duda.

Larry Prusak, Brook Manville y Tom Davenport están trabajando en un libro sobre el juicio y cómo cultivarlo como fortaleza organizacional, no solo individual. A medida que avanzan en la investigación, cada uno es autor de entradas en este blog para poner a prueba sus ideas e invitar a hacer comentarios.