5 formas en que los hospitales estadounidenses pueden gestionar las pérdidas financieras de los pacientes de Medicare

Jorg Greuel/Getty Images

La intensa presión del programa Medicare de 719 000 millones de dólares sobre las finanzas de los hospitales estadounidenses promete empeorar en los próximos años. Para evitar que una situación que ya de por sí es mala empeore y pueda incluso amenazar la viabilidad de sus instituciones, los líderes de los hospitales deben tomar medidas en cinco áreas: utilizar la analítica para identificar formas de mejorar la rentabilidad, reducir los costes de los servicios corporativos, restringir la compra y el uso de la tecnología médica, desarrollar protocolos clínicos estándar para el tratamiento de las enfermedades y presionar a los médicos para que los cumplan.

Las pérdidas de los hospitales estadounidenses por el tratamiento de pacientes de Medicare se intensificaron considerablemente en 2012, cuando el Congreso incluyó Medicare en su secuestro presupuestario, y se han mantenido altas desde entonces. Alrededor de las tres cuartas partes de los hospitales de cuidados intensivos de corta duración perdieron dinero en el tratamiento de los pacientes de Medicare en 2016, según la Comisión Asesora de Pagos de Medicare (MedPac), una agencia independiente creada para asesorar al Congreso de los Estados Unidos sobre las cuestiones que afectan al programa de Medicare.

Como puede verse en la exposición «Las pérdidas de Medicare en los hospitales estadounidenses empequeñecen las pérdidas de Medicaid», los hospitales han perdido casi tres veces más la atención de los pacientes de Medicare que el cuidado de sus Medicaid pacientes, tradicionalmente el grupo de pacientes peor pagados. Mientras que el media El margen de beneficio hospitalario para los pacientes de Medicare se ha mantenido relativamente estable, con un 10% negativo, y se acerca al 18% negativo para las tres cuartas partes de los hospitales que perdieron dinero en su negocio de Medicare.

A medida que los baby boomers de edad avanzada sigan uniéndose al programa, la inscripción en Medicare aumentará un 3% anual hasta el final de la década en 2029 y un 2,4% anual en la década siguiente. Para 2030, habrá 81,5 millones de beneficiarios de Medicare, frente a los 55 millones actuales. El hecho de que Medicare sea el mayor programa nacional federal individual significa que los nuevos recortes en los pagos de Medicare son prácticamente seguros cuando, no si, el déficit presupuestario federal se ve impulsado al alza por las recesiones. Lo que esto significa para los hospitales está muy claro: a menos que se puedan contener sus pérdidas por el tratamiento de los pacientes de Medicare, ¡su futuro financiero está en peligro!

¿Por qué ocurre esto?

Aproximadamente un tercio de los pacientes de Medicare se inscriben en Medicare Advantage, en el que los planes de salud privados pagan a los hospitales por sus servicios. (Las ganancias o pérdidas de este programa no se incluyen en el anexo). Para el resto de los pacientes «habituales» de Medicare (aproximadamente 37 millones de personas), a los hospitales se les paga una cantidad fija de dinero por cada ingreso hospitalario según el sistema de grupos relacionados con el diagnóstico (DRG), de 32 años, y por cada consulta ambulatoria en el hospital según el sistema de clasificación de pacientes ambulatorios (APC), establecido en 2000.

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Si los hospitales no gestionan de manera agresiva el costo de la atención de los pacientes de Medicare con estos pagos fijos, se producen pérdidas. El sistema de pago tradicional de Medicare pone especial atención al control de los gastos de mano de obra y suministros y a eliminar el desperdicio o poco valor de los procedimientos de diagnóstico por imágenes y las pruebas de laboratorio, además de minimizar el tiempo en el quirófano, las estadías en cuidados intensivos y muchos otros servicios costosos.

Medicare también penaliza a los hospitales si problemas de calidad, como reacciones adversas a los medicamentos, prolongan la estancia del paciente o requieren tratamiento adicional. Los cambios recientes en el programa también ponen a los hospitales en riesgo financiero si sufren reingresos excesivos, infecciones adquiridas en el hospital y otros problemas de calidad. Medicare ha estado estudiando la forma de ampliar el alcance del sistema DRG para incluir los gastos médicos incurridos por el tratamiento de los pacientes, así como algunos costos posagudos (es decir, después de la hospitalización), lo que hace que el control de los costos de los episodios sea aún más importante.

Por último, los hospitales siguen absorbiendo las nuevas tecnologías que permiten realizar lo que históricamente han sido cirugías para pacientes hospitalizados en entornos ambulatorios. El resultado es una reducción continua de la proporción de pacientes hospitalizados de Medicare quirúrgicos y un aumento de la proporción de pacientes hospitalizados de Medicare no quirúrgico (o» médico») pacientes. Estas últimas son  ya los que más contribuyen a la rentabilidad negativa de los hospitales; por lo que un aumento de su participación en la población de pacientes hospitalizados solo empeorará una mala situación.

¿Qué hay que hacer?

Utilice el análisis de datos para desarrollar un camino hacia una mayor rentabilidad. Los hospitales se están ahogando en datos. El problema es centrarse: cómo afinar sus análisis para identificar posibles oportunidades de reducción de costes que se apliquen a todos los pacientes, no solo a los pacientes de Medicare. Algunos ejecutivos del sistema de salud están desarrollando posibles vías para mejorar las operaciones y lograr reducciones de gastos entre un 5 y un 15%, basándose en las previsiones de los elementos de coste tanto del proceso de atención como de la administración. Deberían detallar cómo lograr las metas financieras específicas en una variedad de posibles escenarios regulatorios, demográficos y competitivos.

Reduzca el gasto en servicios corporativos. Una de las principales justificaciones de las recientes oleadas de consolidación hospitalaria ha sido lograr «economías de escala». Paradójicamente, los gastos corporativos de los hospitales y los sistemas de salud tienen crecido — a menudo hasta el 15% o más de los gastos totales del sistema de salud, a medida que se han consolidado. Con el aumento de las inversiones en seguridad de TI, sistemas de datos, tecnología digital, recursos humanos y cumplimiento, muchos sistemas de salud están viendo cómo los costes de los servicios corporativos aumentan más de un 10% anual, muy por encima de su tasa de crecimiento de los ingresos.

Los líderes del sistema de salud necesitan tener el control de estos gastos generales y crear un modelo de servicios corporativos que sea a la vez eficiente y receptivo. Esto requiere determinar el nivel apropiado de la organización responsable de las funciones clave y aclarar los derechos de decisión o, de hecho, si es más eficiente subcontratar esas funciones que proporcionarlas internamente.

Reforzar la compra y el uso de la tecnología médica. Los hospitales suelen gastar entre el 13 y el 20% de sus presupuestos en suministros y tecnología. Muchos hospitales no han logrado optimizar sus estrategias de selección y compra de tecnologías. Los médicos individuales, muchos de ellos con vínculos financieros con los vendedores de equipos, a menudo han dictado el uso de varios proveedores, lo que hace imposible que los hospitales realicen sus compras de manera eficiente.

Los hospitales deben implicar a sus médicos en las revisiones de las compras de tecnología basadas en la evidencia, lograr un consenso entre el personal médico y, luego, utilizar su considerable influencia económica para reducir los precios de las adquisiciones. También deben reforzar los formularios de medicamentos en sus farmacias y utilizar las mejores pruebas científicas disponibles y el consenso clínico de su personal médico para reducir de forma agresiva el coste de los medicamentos adquiridos. Kaiser Permanente ha sido líder en este proceso de revisión de la tecnología basado en la evidencia durante más de dos décadas.

Planea episodios de cuidados. En la mayoría de los hospitales sigue habiendo una variación injustificada en la forma en que los médicos tratan los problemas comunes. No es inusual que haya una variación de dos a tres veces de un médico a otro en la eficacia con la que tratan una afección médica determinada, y esa inconsistencia provoca directamente pérdidas de Medicare.

Pero el cuidado de la improvisación está empezando a dar paso al cuidado coreografiado a través de protocolos derivados de la literatura científica. El establecimiento de estos protocolos de atención se conoce como anteproyecto. El plan es lo más avanzado en la atención del cáncer, donde la atención se estructura cada vez más de acuerdo con la Directrices de la NCCN reunido por la Red Nacional Integral del Cáncer. Sin embargo, cada vez más, los hospitales y sus equipos clínicos desarrollan protocolos detallados para el tratamiento de otras afecciones que establecen el método óptimo para gestionar los problemas de los pacientes. Estos protocolos definen el camino que sigue el paciente durante toda la recuperación e incorporan el período de recuperación y rehabilitación posterior a la intervención.

Una vez que se llegue a un consenso sobre los mejores enfoques de tratamiento, las vías resultantes son integrado en el sistema de registro médico electrónico para guiar a los médicos en sus decisiones sobre la gestión de la atención. Geisinger, Intermountain Healthcare y Virginia Mason han sido pioneras en este movimiento.

Logre la disciplina clínica. Sin embargo, planificar los procesos de atención no basta. La responsabilidad debe asignarse a los médicos que gestionan la superación del paciente durante el episodio y se aseguran de que se cumpla el plan.

Hoy en día, la mayoría de los cuidados para pacientes hospitalizados los gestionan hospitalistas e intensivistas que trabajan en el hospital o son contratados por grupos locales o nacionales. Con demasiada frecuencia, estos «directores de procesos» clínicos no son supervisados de manera eficaz. El resultado: una pérdida de tiempo y gastos del médico que supera el pago por episodio fijo de Medicare. Los enfermeros de práctica avanzada, los asistentes médicos y los coordinadores de cuidados también desempeñan un papel importante en la gestión de los gastos de los episodios, especialmente en las transiciones de atención y el proceso de recuperación.

Todas estas medidas son necesarias para lograr y mantener el control del coste de los episodios clínicos, la clave para reducir las pérdidas derivadas del tratamiento de los pacientes de Medicare. Los mismos procesos pueden resultar en mejores resultados clínicos para los pacientes con seguro comercial y de Medicaid, lo que garantiza que los hospitales puedan mejorar sus márgenes ante restricciones de pago mucho más exigentes. Estas medidas pasarán a ser esenciales en caso de que los déficits federales y los costos de las prestaciones corporativas aumenten, lo que obligue a realizar nuevos cambios en la forma de pagar la atención.

Nota del editor: Este artículo se ha actualizado para corregir el nombre de la organización que elaboró las directrices de la NCCN para la atención del cáncer.