Dónde tanto la ACA como la AHCA se quedan cortas y qué es lo que realmente necesita el mercado de seguros de salud

La cuestión de si los Estados Unidos tendrán mercados que funcionen en los que las personas puedan comprar un seguro de salud está en el centro del debate actual sobre la derogación y la sustitución de la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA). Desde unos 20 millones de estadounidenses dependen de estos mercados de seguros y, por lo tanto, del acceso a la atención médica, su funcionamiento también es esencial para el futuro del sistema de salud de los EE. UU. Para entender las batallas en curso en torno a los mercados individuales o no grupales y su reforma, hay que tener en cuenta tres puntos.

En primer lugar, estos mercados de seguros estaban en dificultades antes de la promulgación de la Ley de Cuidado de Salud Asequible. En segundo lugar, la ACA mejoró su funcionamiento, pero no fue suficiente, ya que se aprobó e implementó, para estabilizarlos todos. Sin embargo, tampoco lo es la Ley de Salud de los Estados Unidos (AHCA), la legislación de derogación y sustitución propuesta por los republicanos de la Cámara de Representantes y aprobada por el presidente Trump. En tercer lugar, se conocen las reformas que mejorarán los mercados individuales, de las que hablaremos más adelante. Incluyen un mayor equilibrio entre los subsidios a las primas y las multas por no solicitar la cobertura, el uso de mecanismos comprobados para estabilizar los riesgos, como el reaseguro, y la aceleración de los esfuerzos para controlar los costes de los servicios de salud. Hasta la fecha, los Estados Unidos simplemente han carecido de la voluntad política para adoptarlos.

Los mercados privados estaban en quiebra antes de la ACA

Los mercados individuales tenían problemas antes de la promulgación de la ACA en 2010. Una de las razones era que las primas de estas pólizas aumentaban más de un 10% anual, de media, mientras que las propias pólizas tenían importantes deficiencias. A menudo excluían las enfermedades preexistentes, cobraban primas más altas a las personas con riesgos de salud y a las mujeres jóvenes, ponían límites a las prestaciones anuales y vitalicias o se negaban a renovar las pólizas a las personas que se enfermaban. A muchas personas que intentaron comprar planes las rechazaron. En 2010, una estimación 9 millones de adultos que había intentado comprar un plan en el mercado individual durante los tres años anteriores denunciaron que lo rechazaron, se les cobró un precio más alto o que tenían una afección excluida de su plan por motivos de salud.

Ante las primas sin subsidio y los productos defectuosos, la mayoría de los consumidores que intentaron comprar un plan permanecieron sin seguro. Solo las personas sanas podían obtener pólizas y solo las personas con buenos ingresos podían pagar las primas. Estados como Nueva Jersey, que experimentaron con exigir a las aseguradoras que se llevaran a todos los interesados, independientemente de las enfermedades preexistentes, experimentaron una disminución de las inscripciones y un aumento de las primas porque no adoptaron las reformas complementarias necesarias, incluidos los subsidios, para fomentar la inscripción de personas sanas. Volver al status quo anterior —antes de la ACA— no es una opción viable para los mercados individuales.

La Ley de Cuidado de Salud Asequible ayudó, pero ha habido desafíos

La ACA supuso un cambio radical en el mercado de seguros individuales al establecer normas federales que rigen la venta de pólizas de seguro, el requisito de que todos los estadounidenses tengan un seguro (el «mandato individual») y créditos fiscales para que sea asequible. Las aseguradoras tenían que ofrecer un plan de salud integral a todos los que lo solicitaran y solo podían variar las primas dentro de los límites establecidos según la edad, la ubicación geográfica y el consumo de tabaco.

Las consecuencias han sido dramáticas. El tamaño del mercado individual —incluidos los mercados de la ACA— tiene casi se duplicó desde 2010. La proporción de compradores del mercado individual que declaran tener dificultades para encontrar planes asequibles se ha reducido casi a la mitad desde 2010. La mayoría de las personas inscritas en los planes del mercado están satisfecho con ellos , y la mayoría que ha utilizado sus planes afirman que tienen acceso a una atención que no podían pagar antes.

Pero lograr la estabilidad del mercado de seguros a lo largo del tiempo en este marco regulatorio requiere una inscripción sólida. A nivel nacional, la inscripción en los mercados ha estado por debajo de las previsiones iniciales. Esto se debe a que menos empleadores de lo esperado abandonaron la cobertura, muchos consumidores no sabían que podían recibir los subsidios y la oposición a la ley llevó a muchos estados a desalentar la divulgación y la inscripción. También ha habido problemas reales de asequibilidad para las personas con ingresos más altos —por encima del 400% del nivel federal de pobreza— que no reúnen los requisitos para recibir créditos fiscales. Y las penalizaciones por no contratar un seguro han sido mínimas, inferiores al coste de comprar una cobertura en muchos casos.

Las compañías de seguros también se han visto afectadas por un clima regulatorio y político inestable. Las múltiples y continuas impugnaciones legales a la ACA y los cambios repentinos en las normas y los programas del mercado han dificultado a las compañías aéreas fijar precios adecuados. La reducción de la matrícula y la incertidumbre normativa han provocado pérdidas financieras para muchas compañías aéreas, y otras simplemente no han podido competir eficazmente por los consumidores muy sensibles a los precios. La participación en el plan disminuyó en 2016 y 2017 tras aumentar en 2015, aunque las tendencias de participación varían mucho de un estado a otro. Las primas en muchos estados aumentaron significativamente en 2017, ya que las compañías aéreas ajustaron las primas para adaptarlas al perfil de riesgo de su inscripción. Estos aumentos en las primas también reflejaron la eliminación gradual del programa de reaseguro temporal de la ley en 2017.

A pesar de esta turbulencia, Standard & Poor’s proyectó a finales de diciembre que el desempeño agregado de las aseguradoras en el mercado individual estaría mejor en 2016 que en 2015, con muchas aseguradoras alcanzando el punto de equilibrio o siendo rentables en 2017. S&P consideró las subidas de las primas de 2017 como correcciones de precios únicas y esperaba que las subidas de 2018 fueran mucho más bajas. Y la Oficina de Presupuesto del Congreso también proyectó en marzo que los mercados individuales serían estable según la ley actual. Sin embargo, la inscripción sigue siendo inferior a la óptima y, en algunos mercados, la falta de participación de las aseguradoras limita la elección efectiva y la competencia.

La AHCA propuesta conducirá a reducir la matrícula en el mercado individual

La versión actual del plan republicano de derogar y reemplazar, la Ley de Salud de los Estados Unidos, es se proyecta que provocará la pérdida de inscripciones en el mercado individual. La AHCA desalentaría la inscripción sustituyendo los créditos fiscales de la ACA relacionados con los ingresos por créditos fiscales ajustados por edad menos generosos eso aumentaría significativamente lo que las personas con ingresos bajos y moderados pagan por la cobertura. La derogación de los subsidios de reparto de costes de la ACA, que sufragan los deducibles y el coseguro para estos consumidores, reduciría aún más el atractivo de estas pólizas.

El proyecto de ley propuesto también derogaría el mandato individual y lo sustituiría por un requisito de cobertura continua que añadiría un recargo del 30% a la prima para las personas que dejaran caducar su seguro durante el año anterior. La CBO estima que la AHCA reduciría la matrícula en el mercado individual en 9 millones de personas de aquí a 2020. Pero la oficina también proyecta que las primas serán significativamente más bajas para los adultos jóvenes en comparación con la ACA y significativamente más altas para los adultos mayores a la luz de las nuevas asignaciones por edad de 5:1. Esto conducirá a una piscina más saludable en los mercados, pero a un gran aumento en el número de adultos mayores sin seguro.

El proyecto de ley también concederá subvenciones a los estados para estabilizar sus mercados, cuyos proyectos de la CBO se utilizarán principalmente para el reaseguro. Estos dos factores llevarán a que algunas inscripciones aumenten en 2026, pero la matrícula seguirá siendo inferior a la de la ACA en 2026, en unos 2 millones de personas. Al igual que con la ACA, la CBO proyecta que los mercados se mantengan estables con la AHCA, pero la AHCA logra la estabilidad en el mercado individual, en parte mediante la reducción del uso del seguro por parte de las personas que más lo necesitan, los estadounidenses mayores en edad de trabajar.

Qué hacer

No hay ningún gran misterio sobre cómo apuntalar los mercados de seguros privados.

En primer lugar, necesitamos crear fondos de riesgo equilibrados que incluyan tanto a las personas sanas como a las menos sanas en los mercados de seguros individuales. Esto requerirá dos tipos de acciones. Subsidios para consumidores jóvenes y sanos debe aumentarse sin disminuir los para los estadounidenses mayores, de modo que los llamados jóvenes invencibles encuentra que los precios de los seguros son menos desalentadores, pero los clientes más necesitados de los mercados individuales aún pueden darse el lujo de participar.

Sin embargo, reducir las barreras financieras para correr riesgos no bastará. A diferencia de muchas otras compras en nuestras vidas, comprar un seguro es difícil, confuso y proporciona poca gratificación a corto plazo, por lo que los jóvenes sanos siempre tienden a evitarlo. Por eso, crear fondos de riesgo saludables para los mercados individuales requerirá algo como el mandato individual que ha sido tan impopular entre los conservadores. A menos que se exija a los consumidores que compren un seguro (o se enfrenten a una sanción significativa), es posible que los mercados individuales no funcionen de forma eficaz a largo plazo. Por significativa, nos referimos a una sanción financiera que iguale o supere el coste de comprar un seguro en primer lugar.

En segundo lugar, necesitamos extender los subsidios por encima del límite de la ACA del 400% del nivel federal de pobreza. Esto permitirá a más personas que no son pobres, que tienden a tener una menor carga de enfermedad, contratar un seguro. Por desgracia, el seguro médico se ha vuelto tan caro en los Estados Unidos que ni siquiera muchas familias con ingresos medios pueden darse el lujo de comprarlo sin el tipo de ayuda que los empleadores ofrecen habitualmente a sus empleados.

En tercer lugar, si queremos que las aseguradoras privadas participen para garantizar que los estadounidenses tengan acceso a un seguro asequible, el negocio de vender este producto debe ser viable. Esto significa gestionar las incertidumbres inherentes a la venta de seguros en mercados individuales comparativamente impredecibles. Los enfoques más eficaces —utilizados en el mercado privado de seguros de medicamentos de Medicare sin controversia— son el reaseguro y los corredores de riesgo. La primera de ellas significa garantizar que el reaseguro esté disponible y sea asequible para los planes que venden productos individuales y para grupos pequeños. Los corredores de riesgo protegen los planes que acumulan riesgos inesperadamente altos al darles acceso a los fondos recaudados de las aseguradoras que corren riesgos inesperadamente bajos.

En cuarto lugar, y quizás lo más importante, las partes interesadas públicas y privadas deben acelerar sus esfuerzos para controlar los costes de los servicios de salud, que son los principales determinantes del coste del seguro médico en todos los mercados, incluidos los patrocinados por el empleador, los individuales y los públicos. Una de las razones por las que a otros países les resulta más fácil asegurar a toda su población es porque sus costes de atención son la mitad o menos cuáles son los nuestros.

La clave para controlar los costes de la atención médica en los Estados Unidos es implementar de manera agresiva las reformas del sistema de pagos y prestación que se incluyeron en la Ley de Cuidado de Salud Asequible, pero que rara vez se discuten en los debates actuales. La principal de estas reformas es hacer que los proveedores de cuidados rindan cuentas por los costes y la calidad de los servicios mediante pagos basados en el valor que recompensan a los médicos y a las organizaciones que ofrecen una mejor atención a un coste menor. Afortunadamente, la Ley de Salud de los Estados Unidos parece dejar intactas muchas de estas disposiciones de la ACA, aunque aún no está claro si la nueva administración las aplicará con tanto vigor como la anterior.

Los hechos están claros. Podemos reactivar los mercados individuales que estaban en quiebra incluso antes de que se promulgara la ACA y que son vitales para que los estadounidenses dispongan de una atención asequible. Pero tendremos que pagar por esa reactivación, política y fiscalmente.