Mejore la Ley de Cuidado de Salud Asequible, no la derogue

Los republicanos están a punto de utilizar su control de la presidencia y de ambas cámaras del Congreso para derogar partes importantes de la Ley de Cuidado de Salud Asequible. Sin embargo, una revisión cuidadosa revela que partes importantes de la ACA están funcionando realmente. En concreto, ha permitido una expansión significativa de la cobertura del seguro y está acelerando la transición de un sistema de financiación que paga el volumen de servicios prestados a uno que recompensa a los proveedores de cuidados por ofrecer una atención de mayor calidad. Por estas razones, los republicanos deberían tratar de mejorar la ACA, no abandonarla en gran medida.

La verdadera reforma del sistema de salud se llevará a cabo cuando la atención se rediseñe en torno al paciente, no al médico o al hospital; cuando los incentivos financieros recompensen los mejores resultados de salud en lugar de llenar las camas de hospital; y cuando el consumidor tenga acceso a la información para tomar buenas decisiones.

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Durante el debate de 2009, antes de la Ley de Cuidado de Salud Asequible (también conocido como «Obamacare») se aprobó, yo argumentó que la atención médica seguiría siendo inasequible a menos que los Estados Unidos abordaran la causa fundamental de sus altos costes. Con los enormes aumentos de las primas este año en las bolsas de seguros, podemos decir con seguridad que la causa principal no se ha abordado. La mayor parte del coste de la atención médica recae en la prestación de esa atención.

El Instituto de Medicina estima que entre el 30 y el 40% de esa atención es un desperdicio. En otras palabras, entre el 30 y el 40% de las actividades de prestación de cuidados son esencialmente innecesarias para los resultados de salud de los pacientes. Estos residuos incluyen procedimientos innecesarios, esperar a las pruebas y las citas, la duplicación de los servicios y los errores médicos. Hay partes de la Ley de Cuidado de Salud Asequible que se diseñaron específicamente para atacar el despilfarro. Algunas de esas actividades acaban de dar sus frutos y deberían mantenerse.

El siguiente es un resumen de lo que creo que debe conservarse, lo que debe desecharse y por qué.

Qué funciona

Cambios en el sistema de pago. Casi todo el mundo en el sector cree que el actual sistema de pago por servicio recompensa el comportamiento incorrecto. Es un sistema que se centra en el tratamiento de las enfermedades y no recompensa a los proveedores por mantener a las personas sanas y fuera del hospital. La hospitalización representa el 80% del coste total de la atención. Reducirlo puede llevar a grandes reducciones generales del coste del cuidado de las poblaciones.

La legislación de la ACA abordó esta cuestión mediante el establecimiento de diferentes modelos de financiación. Estos nuevos mecanismos tienen como objetivo pagar por el valor, no por el volumen de los servicios. Administrados por el recientemente creado Center for Medicare and Medicaid Innovation (CMMI), los modelos han creado recompensas para las organizaciones que prestan cuidados que ofrecen mejores resultados de salud a las poblaciones de pacientes.

CMMI ha introducido muchos cambios en el modelo de pago, entre ellos organizaciones de cuidados responsables (ACoS), hogares médicos, paquetes de pagos, el Iniciativa integral de atención primaria, y el Iniciativa integral sobre la enfermedad renal terminal. Están en camino otros cambios en el modelo de pago.

Las ACO han crecido rápidamente, y ya hay más de 800 registradas en la CMMI. Están diseñados para unir a los hospitales y a los médicos en una estructura que ofrezca una atención más coordinada y menos derroche. El programa se encuentra en una fase temprana de su ciclo de vida, pero los resultados muestran una mejora de la calidad con una reducción pequeña pero significativa del coste total de la atención. Son extremadamente importantes porque a los proveedores se les paga para evitar cuidados innecesarios, reducir los errores y mantener a los beneficiarios de Medicare fuera del hospital; las ACO comparten los ahorros creados por encima de un objetivo preestablecido.

CMMI presenta ahora modelos de total reparto de riesgos con los proveedores del Modelo ACO de próxima generación. Esto puede incluir un pago por miembro y mes para grandes grupos de beneficiarios de Medicare. Permitir que los proveedores paguen por adelantado eliminará por completo el mundo del pago por servicio y dará rienda suelta a la creatividad de los sistemas de los proveedores para diseñar modelos de atención radicalmente nuevos que se centren en el paciente.

Si se desmantela la CMMI, como algunos han sugerido recientemente, es imperativo que esta labor de pago por valor continúe. La legislación bipartidista de la Ley de Acceso a Medicare y Reautorización de los CHIP de 2015 (MACRA) es un buen ejemplo de cómo los partidos republicano y demócrata pueden trabajar juntos para mejorar el sistema de prestación de cuidados. MACRA creó un Comité asesor técnico sobre modelos de pago centrado en el médico. Quizás este comité pueda desempeñar un papel importante a la hora de enhebrar la aguja y demostrar cómo ambas partes pueden trabajar juntas para que los incentivos funcionen.

Informes públicos de datos de rendimiento de calidad. Es una forma poderosa de mejorar la atención. Como resultado directo de la disposición de la ACA de informar públicamente sobre el desempeño de los hospitales, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) publicaron los sistemas generales de clasificación de los hospitales en julio de este año. Como su anuncio explicó: «La nueva clasificación por estrellas de la calidad general de los hospitales resume los datos de las medidas de calidad existentes, publicados públicamente en Hospital Compare, en una sola estrella para cada hospital, lo que facilita a los consumidores comparar los hospitales e interpretar información compleja de calidad».

La MACRA también estableció actividades similares de información pública para los médicos. Al divulgar los datos de Medicare a determinadas entidades calificadas de los estados, el público tiene acceso a los informes comparativos de los médicos individuales. Además, esta ley ofrece a los médicos incentivos para que pasen de los modelos de pago por servicio a modelos de pago alternativos, como los descritos anteriormente. Esto permite a los médicos y a los hospitales ofrecer una atención de mayor calidad y menor coste a las poblaciones de pacientes a las que atienden.

Céntrese en la mejora. Se han establecido redes de aprendizaje colaborativo en todo el país y están produciendo resultados alentadores. Los CMS han facilitado estas redes al comprometer recursos para establecerlas. Un ejemplo es el Red de participación hospitalaria (gallinas). En 2011 se crearon diecisiete gallinas, que incluyen más de 3000 hospitales. Juntos, trabajaron para reducir las tasas de 10 tipos de daños, como caídas de pacientes y úlceras por presión. Esto formaba parte de los CMS Iniciativa de asociación para los pacientes, que se diseñó para mejorar la calidad del rendimiento de los hospitales. Era una asociación entre el gobierno y el sector privado, incluidos muchos grupos de consumidores.

El Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos tiene promocionado el éxito general del programa. Por ejemplo, decía que murieron 50 000 pacientes menos, se evitaron 1,3 millones de reacciones adversas y se ahorraron 12 000 millones de dólares en los hospitales gracias a la reducción de las enfermedades adquiridas en el hospital entre 2010 y 2013. Ha habido cierta controversia en cuanto a la precisión de estos resultados, ya que había algunas variaciones en la medición de un hospital a otro, pero en general esta iniciativa de mejora arrojó resultados reales. La CMS renovó su esfuerzo en 2015 por un año.

Se establecieron colaboraciones similares para los médicos, por ejemplo, la Iniciativa de transformación de la práctica clínica, que se diseñó para apoyar los consultorios clínicos a través de redes nacionales de aprendizaje colaborativo y entre pares que faciliten la transformación del consultorio.

Eliminar las enfermedades preexistentes como obstáculo a la cobertura. Hay dos elementos de la ACA que parecen contar con un claro apoyo bipartidista. Una es permitir a las personas contratar un seguro incluso si tienen una afección preexistente. Esto ha reducido considerablemente las tarifas de seguro para este grupo de personas. La otra es permitir que los niños de hasta 26 años permanezcan en el plan de seguro de sus padres. Por supuesto, la ironía es que sin un fondo de riesgo que incluya a todo el mundo (como veremos más adelante), lo no asegurable se hace tan caro que las primas de seguro se disparan, algo que acaba de ocurrir con las personas que compran planes en las bolsas.

Qué tiene que cambiar

Las bolsas. La disposición más atacada de la ACA son las bolsas de seguros. El coste del seguro depende del riesgo actuarial del asegurado. El defecto fundamental de las bolsas de seguros de la ACA era que las personas podían optar fácilmente por entrar y salir.

Por ejemplo, a los jóvenes sanos se les permite excluirse de la obligación de pagar el seguro pagando una multa extremadamente baja en comparación con el coste real de la compra de un seguro médico, incluso con los subsidios del gobierno y las tarifas originales relativamente bajas de las primas. En este momento, hay millones de jóvenes sanos y otros que prefieren correr el riesgo sin seguro. Luego, se lanzan al intercambio en los largos períodos de inscripción abierta si se enferman. Esto sesga el fondo de riesgo general y está provocando algunas de las exorbitantes subidas de las primas este año.

UN Estudio Rand descubrió recientemente que, entre 2013 y 2015, 22,8 millones de personas obtuvieron cobertura y 5,9 millones de personas la perdieron, lo que se tradujo en un aumento neto de 16,9 millones de personas con seguro. El número de estadounidenses sin seguro se redujo de 42,7 millones a 25,8 millones. No queremos dar marcha atrás; por lo tanto, debemos abordar el tema de la piscina de riesgos. Estas son tres alternativas posibles.

La primera opción es continuar con las bolsas en su forma actual, pero hacer que las penalizaciones sean cercanas o iguales a las que cuesta la póliza de cambio más económica. Esto reducirá el número de personas sanas que no se inscriben. Reduzca el período de inscripción y haga obligatorio que las personas permanezcan en la piscina durante al menos un año. Esto reducirá la reserva de riesgos y ayudará a las aseguradoras a predecir mejor el coste de la cobertura cada año.

La segunda opción, que ha sido discutido por el presidente de la Cámara de Representantes, Paul Ryan, permitiría a los estados crear y gestionar bolsas de seguros, pero también daría a los estados «la posibilidad de unirse en acuerdos de mancomunación regionales, así como la creación de fondos sólidos de alto riesgo, mercados de reaseguros o mecanismos de ajuste del riesgo para cubrir a los que se consideren «no asegurables».

La tercera opción es Medicare para todos. Algunos la han denominado «opción pública». Diseñado para quienes no tienen un seguro médico patrocinado por el empleador, se administraría de forma similar a como se administra Medicare en la actualidad. Los empleadores podrían optar por el plan para sus empleados pagando una cuota que cubra la mayoría de los costes de sus empleados, pero no estarían obligados a hacerlo. Algunos han argumentado que esto permitiría al gobierno negociar mejores precios. Tener un solo administrador también reduciría los gastos administrativos.

Expansión de Medicaid. Para poner las bolsas en perspectiva, más de 4 millones de las personas recién aseguradas se inscribieron a través de las bolsas, pero 6,5 millones de las que tenían cobertura se debieron a la expansión de Medicaid. Hay 20 estados que han optado por no aceptar fondos federales para ampliar Medicaid. Lo es estimado que podrían tener cobertura 3 millones más de personas si estos estados ampliaran Medicaid. Las discusiones sobre si expandir la furia.

Una opción es que los CMS concedan subvenciones globales a los estados para Medicaid, y que los estados asuman el control de la gestión de la población. Esto solo funcionaría si los estados no aumentan los requisitos de aptitud. Ya sea que esta opción u otras resulten ganadoras, es importante que todos los que reúnan los requisitos para recibir la cobertura de Medicaid si queremos mantener la tasa de personas sin seguro en el nivel históricamente bajo en el que se encuentra hoy en día.

En conclusión

Debido a la complejidad de todos estos temas, es muy fácil perder el bosque por los árboles. De hecho, ninguna alternativa es viable desde el punto de vista financiero sin los principales procesos de reforma que describí al principio de este artículo.

Los sistemas de pago deben recompensar la prestación eficiente de la atención. Deben recompensar a los proveedores de atención por mantener a los pacientes sanos y alejados de los hospitales caros. Los CMS han marcado el camino en este sentido, pero no tienen control sobre si las aseguradoras comerciales crean incentivos para que los proveedores sean más eficientes. Si las aseguradoras comerciales siguen pagando por servicio, el coste total de la atención seguirá aumentando para los empleadores que ofrecen seguro médico y para las personas que compren un seguro en las bolsas.

Además, cuando los pacientes necesitan cuidados, se deben rediseñar los procesos de prestación de cuidados para mejorar radicalmente la experiencia del paciente y reducir los errores; Es inaceptable que mueran 250 000 personas cada año por errores médicos. Por último, los resultados individuales de los hospitales y los proveedores deben hacerse públicos para que la elección del paciente pueda desempeñar un papel en la reforma.

Es evidente que algunas partes de la ACA van por buen camino para abordar la reforma del sistema de salud. Hay que mejorar significativamente otras partes. La atención debe centrarse en mejorar la asequibilidad de la atención médica para todos los estadounidenses. Esta debería ser la prioridad número uno del nuevo gobierno.