Para rediseñar radicalmente la atención médica, comience con una unidad

Los líderes de la salud creen ampliamente que es muy importante comparar sus hospitales y clínicas con los de sus pares. La evaluación comparativa parece garantizar a los líderes que mientras el desempeño de su organización sea el 50% de la media nacional o más, las cosas van bien. Pero la calidad y la seguridad de la atención médica de los EE. UU. son pésimas: el pruebas sugiere que cada año se producen entre 240 000 y 400 000 muertes a causa de errores médicos. Probablemente más no se denuncien. Por lo tanto, un rendimiento de «un 50% o más» no sirve de consuelo para los pacientes.

Los líderes deberían considerar cada caso de daño a un paciente como una afrenta personal. Una mejor manera de centrarse en los resultados correctos para los pacientes es fijar objetivos de cero y el 100%, es decir, cero infecciones adquiridas en el hospital después de la cirugía o el 100% de los pacientes que reciben la atención adecuada. Por ejemplo, antes de realizar cada operación, el equipo quirúrgico debe realizar un «tiempo muerto» El 100% de las veces para garantizar que todos están de acuerdo en que están operando al paciente correcto y que están realizando el procedimiento correcto en el sitio correcto, y de que se responde a cualquier pregunta o duda que pueda tener algún miembro del equipo. Además, el equipo debe seguir una lista de verificación quirúrgica el 100% del tiempo.

Cuando sepa que el objetivo es cero, se dará cuenta de que lograrlo es poco probable en su sistema actual. Si rastrea cada error hasta su origen, seguirá un rastro de confusión y procesos interrumpidos. Reforzar ese barco no lo llevará a cero. Un rediseño radical de los procesos de prestación de cuidados es la única manera de cambiar las expectativas de una organización.

La hoja de ruta comienza con la creación de un entorno para que los trabajadores de primera línea imaginen nuevas e innovadoras formas de prestar cuidados. Se les debe dar tiempo y espacio para hacer este trabajo; no pueden hacerlo por encima de todo lo demás.

Implica varios pasos:

Empiece con una unidad. Que sea la «célula modelo» para toda la organización. Cuando era director ejecutivo de El Dacare en Wisconsin, elegimos una unidad médico-quirúrgica de nuestro Centro Médico de Appleton en 2007 como lugar para desarrollar un proceso innovador de atención a los pacientes hospitalizados que denominamos Cuidados colaborativos. La razón por la que la elegimos fue porque tenía un ala en la que podíamos reconstruir el entorno físico, parte del cambio necesario para crear la célula modelo.

Fundación Médica de Palo Alto (PAMF), un gran grupo de médicos con múltiples especialidades que forma parte de Sutter Health en California, eligió el Fremont Center, una clínica comunitaria que ofrece una amplia gama de cuidados primarios y especializados, como el lugar para rediseñar radicalmente los procesos de atención. (Estudié su trabajo sobre células modelo para mi libro La gestión está en vías de recuperación.) Una HMO agresiva estaba entrando agresivamente en el mercado, reduciendo los precios ofrecidos a los empleadores. Como resultado, los líderes del PAMF consideraron que tenían que eliminar el despilfarro para ser competitivos. Eligieron Fremont porque estaba en medio de los cambios del mercado y tenía un liderazgo médico sobresaliente.

Cree un equipo central. En TheDaCare, concedimos seis meses a dos enfermeros, un médico y un farmacéutico para reunir a sus colegas y replantearse los procesos de atención a los pacientes hospitalizados. (Todas las enfermeras y la mitad del tiempo del médico y el farmacéutico se dedicaron a este esfuerzo). Estos médicos eran los expertos que entendían los procesos clínicos de la atención de pacientes hospitalizados y les apasionaba cambiar los procesos interrumpidos existentes. Este equipo trabajó con facilitadores de la oficina central de mejoras de TheDaCare para rediseñar la atención a los pacientes hospitalizados.

El PAMF creó una oficina central de mejoras similar con expertos con conocimientos sobre los principios y las herramientas del método del sistema de producción de Toyota.

Defina el objetivo. Cualquier modelo de célula debería abordar un problema empresarial. La alta dirección debe establecer los criterios para elegir la célula modelo. Si los tiempos de espera de los pacientes son un gran problema en la clínica, asegúrese de que el rediseño se centra en eso. Debe haber un equilibrio entre los indicadores de seguridad y calidad y los financieros. El problema empresarial al que apuntaba el DaCare en el Centro Médico de Appleton era la calidad inadecuada. En ese momento, el DaCare en su conjunto estaba experimentando al menos un error de conciliación de medicamentos por estancia de paciente hospitalizado.

El Fremont Center del PAMF quería mejorar simultáneamente los resultados, reducir el tiempo de espera y crear mejores flujos de trabajo para aliviar parte de la presión de su personal, a menudo sobrecargado de trabajo.

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• Liderando el cambio en la atención médica

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  Una colaboración de los editores de Harvard Business Review y el Grupo NEJM, que exploran cómo los proveedores pioneros están haciendo que el cambio se produzca.

Es de vital importancia definir qué es el éxito. En primer lugar, los facilitadores de la oficina central de mejoras, que trabajan con los directivos intermedios y los médicos locales, deberían recopilar los datos de referencia sobre el rendimiento de las semanas o incluso meses antes del inicio. Entonces, tanto el equipo local como los facilitadores deberían explicar en términos concretos lo que se esfuerzan por lograr.

Definir los objetivos del éxito con antelación de esta manera deja poco margen para las críticas cuando la célula modelo logra un propósito claramente definido: es crucial para persuadir a los médicos escépticos de que cambien.

Haga que la unidad haga el trabajo. El Centro Médico Appleton de DaCare decidió rediseñar una unidad de cirugía médica para pacientes hospitalizados de 12 camas. El equipo de médicos, enfermeros y farmacéuticos organizó más de 30 eventos de rediseño únicos (por ejemplo, eventos de mejora rápida y mapeo de los flujos de valor). Más de 100 personas de los rangos de enfermería, técnico clínico, médico y farmacia dieron su opinión. Esto dio lugar a un proceso de prestación de cuidados completamente nuevo, uno que fue diseñado por completo por los propios trabajadores de primera línea.

En el Fremont Center, la oficina de mejoras de la PAMF tampoco resolvió los problemas ni creó nuevos diseños por sí misma. En cambio, capacitó a los trabajadores de primera línea de la clínica para que utilizaran un enfoque de «planificar, hacer, estudiar, actuar» (PDSA) hacerlo. La primera línea utilizó entonces la PDSA para poner a prueba nuevas ideas en una serie de experimentos rápidos.

Para que el proyecto fuera gestionable, los equipos interfuncionales (incluidos médicos, asistentes, enfermeros, pacientes y personal administrativo) optaron por transformar primero la mitad de la operación, que comprende la clínica de atención primaria de 50 médicos. Estos equipos empezaron a rediseñar el flujo de trabajo y las oficinas a finales de 2011.

Lo primero que hicieron fue eliminar todos los consultorios médicos y ubicar a los médicos junto con los auxiliares médicos y el personal de enfermería, una medida que no fue necesariamente satisfactoria para los médicos, sino que supuso un enorme paso adelante en la creación de canales de comunicación claros entre el personal. Luego, desarrollaron un reunión díada. Esto ocurre cada mañana 10 minutos antes de que comience la clínica e implica un debate en profundidad entre el médico y el asistente médico para planificar el día siguiente. Este proceso identifica de forma proactiva el trabajo que será necesario, como los análisis de sangre pendientes, los electrocardiogramas y las radiografías, para que el auxiliar médico sepa lo que piensa el médico y pueda, literalmente, preparar la agenda de la guardería.

Ampliar la iniciativa. TheDaCare comenzó a difundir el enfoque de la célula modelo a departamentos hospitalarios similares 11 meses después de que el Centro Médico de Appleton la utilizara. Para entonces, el centro había atendido a 1500 pacientes sin haber realizado ningún esfuerzo de conciliación de los medicamentos y el 95% de esos pacientes habían dado a su cuidado una calificación máxima de cinco (en una escala del 1 al 5). La expansión, que duró tres años y afectó a varios cientos de camas, requirió un gerente a tiempo completo con la ayuda del departamento de educación y recursos humanos. Los departamentos obtuvieron resultados similares a los de Appleton.

Después de seis a nueve meses, la PAMF decidió que era hora de ampliar el enfoque de Fremont a otros sitios. En ese momento, el personal de Fremont estaba satisfecho con los cambios; estaba en condiciones de explicar a sus colegas de otros lugares que uno de sus criterios más importantes, ir puntual al consultorio todas las noches, se había cumplido de forma constante; y había datos que demostraban que los resultados, el tiempo de espera de los pacientes y los flujos de trabajo habían mejorado.

Tener los datos que demostraban que el nuevo enfoque supuso una mejora genuina hizo que fuera mucho más fácil conseguir la aceptación de los médicos y enfermeros de otros lugares. Es igualmente importante que la PMAF no obligó a los médicos de otras clínicas a aceptar los nuevos procesos de atención. En cambio, les permitió decidir qué funcionaría mejor en sus ubicaciones y adoptarlos sin cambios o adaptarlos a las circunstancias de sus equipos. En otras palabras, cada clínica instituyó procesos estándar, pero no eran necesariamente los que Fremont había construido originalmente.

Increíblemente, los componentes principales de la célula modelo estuvieron en funcionamiento en las otras 25 clínicas de la PAMF en solo 18 meses. Estos cambios llevaron a la PAMF a ser calificado por Consumer Reports en 2014 como uno de los mejores grupos médicos de la muy competitiva área de la bahía de San Francisco.

Cada clínica ahora puede experimentar y mejorar sus propios procesos de trabajo estándar. La competencia positiva entre las clínicas ayuda a mantener el impulso. Las mejoras realizadas en una clínica se extienden a las demás clínicas.

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Parece contradictorio adoptar este tipo de enfoque de una pulgada de ancho y una milla de profundidad para el rediseño radical. Para muchos líderes de la salud, la evaluación comparativa externa, encontrar una clínica en otra organización que haya hecho un gran trabajo y simplemente cortar y pegar sus «mejores prácticas» en su organización parecen tener mucho más sentido. Las experiencias en numerosos sistemas de salud que se han esforzado por mejorar su atención de esta manera demuestran lo contrario. Puede llevar a resolver los problemas equivocados. Es casi seguro que sus médicos se resistirán.

La mejor manera de lograr mejores resultados es capacitar a sus propios cuidadores de primera línea para crear nuevos estándares de atención, dar a cada centro el poder de adaptarlos y, luego, alentar a todos a mejorarlos continuamente. El enfoque de células modelo es un poderoso agente de cambio. Centrará los sistemas de salud en ofrecer una relación calidad-precio considerablemente mejor a los pacientes.