Es más fácil medir el coste de la atención médica que su valor

¿Cómo es posible que no haya un tratamiento o una vacuna autorizados para el ébola, una enfermedad con una tasa de mortalidad muy alta que ha provocado una emergencia de salud pública mundial?

La respuesta es difícil, pero clara: el potencial de beneficios de los tratamientos contra el ébola era demasiado pequeño para interesar a los grandes fabricantes. Históricamente, el ébola ha amenazado a los países de África occidental que tienen niveles de vida bajos. El pequeño laboratorio canadiense que produjo una vacuna experimental lo financió el gobierno canadiense y se eligió el ébola como objetivo de investigación porque es un buen modelo para otras enfermedades infecciosas.

El ébola puede parecer remoto, pero la economía de la innovación es la misma en África y los Estados Unidos: la innovación subsiste únicamente con la perspectiva de obtener importantes recompensas con el descubrimiento de un nuevo fármaco.

Esto nos lleva a la hepatitis C, una enfermedad infecciosa crónica que afecta a unos 3,2 millones de estadounidenses. La infección por el virus de la hepatitis C, o VHC, suele ser asintomática, pero su gravedad fluctúa y puede progresar después de muchos años. Las posibles complicaciones incluyen la cirrosis hepática en el 20 o el 30% de los pacientes, con graves consecuencias en términos de salud y costes.

Centro Insight

• Innovar para obtener valor en el cuidado de la salud

  Patrocinado por Medtronic

  Una colaboración de los editores de Harvard Business Review y el Revista de Medicina de Nueva Inglaterra, explorando las mejores prácticas para mejorar los resultados de los pacientes y, al mismo tiempo, reducir los costes.

Hasta hace poco, el tratamiento estándar para el VHC crónico consistía en un ciclo de tratamiento farmacológico combinado, con una eficacia relativamente baja y efectos secundarios graves. Sin embargo, varios innovadores se han esforzado por identificar tratamientos antivirales innovadores. Sofosbuvir, que se vende con la marca Sovaldi y se toma en combinación con otro medicamento, puede eliminar el virus en más del 94% de los casos. Sin embargo, el fabricante de Sovaldi ha recibido muchas críticas por el precio, tanto en los medios de comunicación y el Congreso. Muchas historias destacan la Coste de 1000 dólares por pastilla.

Si bien esto puede ser un buen teatro, centrarse únicamente en el coste de la terapia (o, lo que es peor, en el precio de la píldora) pasa por alto cuatro puntos cruciales sobre el valor del tratamiento y la recompensa a la innovación. Ahora analizamos estos cuatro puntos y, posteriormente, ofrecemos tres soluciones a corto y largo plazo.

1. Las ilusiones de la contabilidad. En primer lugar, considere el caso de un hombre al que se le diagnostica diabetes a los 50 años. Pagaría, todos y cada uno de los años, los medicamentos orales y varios servicios de salud, con un coste vitalicio de cientos de miles de dólares. Por lo tanto, si a alguien se le ocurre una cura para la diabetes que cueste más de 100 000 dólares, la sociedad debería acogerla con satisfacción, aunque el precio único parezca alto.

Pensemos ahora en la hepatitis C. El tratamiento de la infección por el VHC cuesta unos 85 000 dólares, pero todo se paga en cuestión de semanas. Con los tratamientos disponibles antes de la introducción del sofosbuvir, los costes médicos actuales de por vida son entre 175 000 y 200 000 dólares. Si la infección por el VHC progresa, a menudo se produce cirrosis hepática y, en algunos casos, es necesario un trasplante de hígado. Teniendo en cuenta el coste inicial del tratamiento, pero también los beneficios de por vida, los investigadores han descubierto que los regímenes de sofosbuvir son muy rentables, incluso a los precios actuales.

2. Los beneficios van más allá del paciente tratado. Ninguno de estos cálculos tiene en cuenta los beneficios adicionales para los demás. El virus de la hepatitis C se transmite por la sangre y se puede transmitir por agujas mal esterilizadas durante el consumo de drogas por vía intravenosa, la acupuntura, los tatuajes e incluso el afeitado público. Los trabajadores de la salud también están en riesgo. Por lo tanto, cada paciente tratado con éxito «cura» funcionalmente la enfermedad en los demás (con un coste cero para esas personas), un beneficio social que no reflejan los análisis de rentabilidad tradicionales.

3. La naturaleza efímera de los precios altos. Dentro de 10 a 12 años, los genéricos de Sovaldi entrarán en el mercado, lo que aumentará la competencia, reducirá los precios y ampliará el acceso al tratamiento. Se produjo una tendencia similar a la baja en los precios con la terapia antirretroviral de alta actividad (HAART) para la infección por el VIH. Los antirretrovirales genéricos son ahora la piedra angular del plan de emergencia para aliviar el SIDA, creado por el presidente George W. Bush, y tienen hizo mucho para combatir el VIH en el mundo en desarrollo.

4. Mejoras en la salud a largo plazo. HAART, introducido como tratamiento contra el VIH en la década de 1990, aumento drástico de la supervivencia por la infección por el VIH, aunque con un coste financiero significativo. Antes del HAART, un paciente seropositivo no podía comprar una vida más larga a cualquier precio. Por lo tanto, el HAART redujo el precio de una vida más larga, a pesar de que el coste del tratamiento de los pacientes infectados por el VIH pareció aumentar drásticamente.

Con respecto a Sovaldi, el El Reino Unido (que utiliza una regla de decisión relativamente tacaña para cubrir los tratamientos) ha accedido a incluir el sofosbuvir para el subgrupo de pacientes infectados por el VHC que tienen una enfermedad hepática avanzada, aunque a un precio inferior al que se suele cotizar en los Estados Unidos. La lección aquí: haga un «cálculo fiel» mediante el cual decidamos, dado el coste del medicamento, a qué pacientes tiene sentido tratar. Por supuesto, cuanto más alto sea el precio, menor será el acceso a los nuevos medicamentos para los pacientes necesitados, especialmente los que pertenecen a grupos vulnerables y desfavorecidos. Precisamente por esta razón el sofosbuvir ha causado tanto revuelo. Entonces, ¿qué se puede hacer?

Soluciones para el corto y el largo plazo

Muchos observadores quieren que el gobierno de los Estados Unidos exija bajar los precios de los medicamentos, por ejemplo, permitiendo la reimportación de los medicamentos o haciendo que Medicare negocie los precios de los medicamentos. Es tentador creer que las reducciones de precios reducen los beneficios de la empresa sin afectar a la innovación. Sin embargo, la ausencia de I+D sobre enfermedades poco rentables del tercer mundo, como el ébola y la aumento de la aprobación de medicamentos para enfermedades raras en virtud de la Ley de Medicamentos Huérfanos de los Estados Unidos desmiente este punto. De hecho, los economistas estimación que un aumento del 10% en el tamaño del mercado aumenta el número de nuevos medicamentos en un 40%. Se ha demostrado que la regulación de precios retrasar el lanzamiento de nuevos fármacos, limitar su disponibilidad y reducir el ritmo de la innovación.

Además, poner el enorme poder de negociación de toda la población estadounidense de Medicare en manos de una agencia pública provoca una reacción exagerada. Hay pocos incentivos tangibles que impidan que las agencias públicas con problemas de liquidez (que suelen centrarse principalmente en el presente) hagan bajar tanto los precios de los productos farmacéuticos que las generaciones futuras sufran el agotamiento de la innovación.

La protección de las personas vulnerables podría adoptar tres formas:

• Podríamos simplemente morder la bala y aceptar cubrir el tratamiento, especialmente en las poblaciones indigentes, como los beneficiarios de Medicaid. Si bien puede que no sea factible proporcionar acceso inmediato a todos los pacientes con hepatitis C, un enfoque específico podría maximizar el alcance de los limitados fondos públicos. Los pacientes con mayor riesgo de desarrollar complicaciones costosas, como una enfermedad hepática terminal, o de transmitir la enfermedad a otras personas, pueden ser los mejores casos para empezar. Con el tiempo, la enfermedad se podrá curar en casos menos urgentes y el ritmo del tratamiento aumentará, especialmente cuando salga al mercado un genérico barato.
• Los contribuyentes públicos podrían negociar acuerdos a más largo plazo en los que se recompense a los fabricantes a medida que aumenten las pruebas de su eficacia. Estamos empezando a ver acuerdos de este tipo en otros ámbitos de la atención médica con el pretexto de «pagar por el desempeño», incluso en Medicare, donde a los hospitales se les reembolsa una cantidad adicional si los pacientes evitan la readmisión.
• Podríamos considerar mecanismos de financiación innovadores (tanto públicos como privados) que permitan a los programas con problemas de liquidez repartir el sustancial costo inicial del tratamiento en un flujo de pagos más manejable, tal vez en función de la eficacia del tratamiento. El gobierno federal podría crear un fondo de acceso a los avances para prestar a los estados el dinero necesario para pagar tratamientos altamente eficaces, como el sofosbuvir. Para ser elegible, el tratamiento tendría que tener la designación «innovadora» de la FDA. Los estados reembolsarían el préstamo gradualmente, tal vez a través de sus presupuestos de Medicaid o penitenciarios. Las empresas con terapias innovadoras también podrían tener acceso al capital para respaldar los ensayos, a cambio de acuerdos de precios con los estados.

Estas son solo algunas de las ideas prácticas que son factibles. El principio fundamental es que si reembolsamos la atención en función del valor (y no del precio) y preservamos el acceso a esa atención, todos salen ganando al final.

Divulgaciones: Dana Goldman y Darius Lakdawalla son socios y Amitabh Chandra es el director científico de Precision Health Economics, que ha recibido financiación de Gilead Sciences, AbbVie y Bristol-Myers Squibb.