Cómo hacer que la atención médica rinda cuentas cuando no sabemos lo que funciona

En general, se considera que las organizaciones de cuidados responsables (ACO) son parte de la solución a un sistema de salud fragmentado, plagado de servicios duplicados, errores evitables y otros impedimentos a la eficiencia y la calidad. Sin embargo, 20 años de esfuerzos de reforma han llevado a una ola de consolidación de los proveedores que ha avanzado poco en la coordinación eficiente de la atención. Los proveedores siguen una estrategia que ha demostrado tener pocas pruebas de éxito.

Deberíamos admitir que no sabemos qué funciona y, en cambio, probar una variedad de posibles soluciones que podrían abordar la fragmentación. Antes de analizar las medidas concretas que podemos tomar para fomentar ese tipo de innovación, permítame ofrecer un contexto histórico importante.

La primera vida de la reforma de pagos

Los primeros esfuerzos para promover la atención coordinada hicieron hincapié en la reforma de los pagos. Con ese fin, las organizaciones de atención gestionada y mantenimiento de la salud utilizaron las planificaciones de pagos y los médicos guardianes para crear redes de proveedores. Además, la administración Clinton presentó propuestas para implementar iniciativas de «pago por desempeño» e iniciativas específicas para mejorar la calidad, sugiriendo que las presiones financieras podrían forzar la coordinación y la racionalización de la atención. Sin embargo, el Congreso rechazó una reforma centrada en los pagos y las preferencias del mercado eliminaron las presiones de la atención gestionada.

Los comentaristas sugirieron entonces que la reforma de pagos solo podía llevarse a cabo junto con las reformas basadas en los proveedores, y el Instituto de Medicina publicó más tarde una serie de informes pidiendo que se combinen las soluciones de pago con la reforma estructural. Luego, cuando la Ley de Cuidado de Salud Asequible instituyó el Programa de Ahorros Compartidos de Medicare en 2010, invitó a los proveedores a crear ACO y a aceptar cambios en los reembolsos que les permitieran recuperar parte de los ahorros que hubieran generado. Sin embargo, finalmente, a los posibles ACO se les dio la opción de continuar con los pagos tradicionales de pago por servicio de Medicare. En otras palabras, se alentó a los proveedores a llevar a cabo una reforma estructural y, al mismo tiempo, se les permitió evitar cualquier restricción derivada de la reforma de pagos.

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Las decepciones de la reforma de los proveedores

El continuo fracaso de la reforma impulsada por los pagos ha hecho que, lamentablemente, la reforma basada en los proveedores sea un cheque en blanco. El sector sanitario estadounidense ha estado sumido en un frenesí de fusiones y adquisiciones durante casi 20 años, y gran parte de la integración se ha justificado como un esfuerzo por crear ACO. Frases de moda como «integración clínica» y «eliminar la fragmentación» se muestran de forma rutinaria ante los reguladores que examinan las fusiones propuestas.

El problema, por supuesto, es que tras oleadas de adquisiciones, la mayoría de los mercados hospitalarios están ahora altamente concentrado y sin una competencia significativa. Y, de acuerdo con la teoría económica básica, los sistemas hospitalarios que adquirieron cuotas de mercado dominantes de manera espectacular aumento de los precios de los servicios de salud. Quizás lo que es peor es que estas grandes entidades han demostrado poca capacidad para lograr las eficiencias que prometieron mediante una atención coordinada. Los sistemas de entrega recientemente integrados mantienen su ineficiencia y ofrecen precios más altos sin una reducción evidente de los costes o los errores.

No sabemos exactamente por qué los esfuerzos de integración no han dado lugar a eficiencias y parece que simplemente no lo pensamos mucho. El debate sobre la reforma de la salud se centró principalmente en un puñado de historias de éxito que todos podemos repetir mientras dormimos: Kaiser, Geisinger, Intermountain. El plan era que otros sistemas hospitalarios los imitaran. Eso es como dar instrucciones a todas las empresas de alta tecnología para que imiten a Apple, como si lo que hace que Apple tenga éxito fuera un libro de cocina fácil de seguir para un cambio estructural a gran escala.

Es una curiosidad sobre el sistema de salud estadounidense que los productores con mejores resultados y costes más bajos que sus competidores no puedan dominar el mercado. Kaiser, por ejemplo, lo ha intentado pero ha fracasado para entrar en más mercados locales. Pero es temerario pensar que los sistemas que no han logrado el éxito de Kaiser pueden replicarlo simplemente con la ayuda de los reguladores gubernamentales. Esta estrategia de duplicación, en el mejor de los casos, parece absurda y, en el peor, huele a una política económica de la era Jrushchov.

La verdad es que, a pesar del exceso de prensa empresarial y manuales de instrucciones, todavía entendemos muy poco de por qué ciertas organizaciones tienen éxito y otras no. Con todas las complejidades de la prestación de atención médica, debemos esperar una variación aún mayor entre los proveedores de atención médica que entre los fabricantes. Nosotros también deberíamos dudar mucho a la hora de afirmar que entendemos lo que funciona y de prescribir reformas estructurales nacionales.

Medidas concretas para el futuro de las ACO

Precisamente porque no sabemos qué es lo que funciona en este momento, no podemos seguir fomentando la formación de vastos sistemas integrados que son difíciles de descifrar. Hasta que no tengamos más pruebas de que la integración produce eficiencias, los reguladores deberían seguir frenando las fusiones que perjudican a la competencia.

Pero analizar las fusiones solo evitará más daños. También debemos mejorar nuestro sistema de entrega y no podemos renunciar a la ACO como fuente potencial de configuraciones innovadoras. En concreto, deberíamos:

1. Redefinir y ampliar nuestro concepto de ACO. Demasiada formación de la ACO ha hecho hincapié en vincular los hospitales con otros proveedores. En lugar de este enfoque de arriba hacia abajo, deberíamos trabajar de abajo hacia arriba vinculando a los proveedores con consumidores y pagadores, de modo que la atención se centre en atender las necesidades de los pacientes y gestionar los presupuestos.
2. Fomentar fiestas no tradicionales — como trabajadores sociales, profesionales que ayudan a las personas a navegar por el sistema de salud (a menudo llamados «navegadores») y empresas de TI, para liderar los esfuerzos de formación de la ACO. Estas partes estarían bien preparadas para crear redes que generen responsabilidad, dada su experiencia en conectar a los consumidores con organizaciones complejas y abogar en nombre de esos consumidores.
3. Uso colaboraciones con proveedores virtuales y por contrato en lugar de confiar en las fusiones. Puede que no sea necesario unirse a proveedores de propiedad común. Los registros médicos electrónicos (EHR) y otras tecnologías de la información tienen el potencial de crear plataformas que permitan la coordinación sin incurrir en los altos costes de la integración. Las herramientas de EHR también permiten a los pacientes controlar su propia información y adaptar las colaboraciones a las necesidades individuales de los pacientes.
4. Entretener reconstrucciones disruptivamente innovadoras del sistema de prestación de servicios de salud — que utilizan la salud móvil, el turismo médico y la informática. Muchas empresas de tecnología que tradicionalmente no participaban en el sector de la salud ahora ofrecen mejoras en nuestro sistema de prestación. Porque una beca de negocios nos dice que los forasteros presentan con frecuencia las innovaciones más valiosas a un mercado, debemos asegurarnos de que las barreras reglamentarias no impidan la participación de participantes poco convencionales.
5. Quizás lo más importante es que no podemos llevar a cabo una reforma estructural sin reforma de pagos. Solo distinguiremos las valiosas reformas de los proveedores de las ineficaces si las presiones sostenidas sobre los ingresos obligan a las ACO a ser realmente «responsables» ante las demandas de los consumidores y otras realidades económicas.

No todas las soluciones que probemos funcionen, pero es probable que tengamos más éxito dejando que los proveedores averigüen qué funciona que diciéndoles cómo hacerlo**.**