El gran obstáculo para una atención médica de alto valor: el destructivo interés propio

En la región del Atlántico Medio de los Estados Unidos, se está haciendo un esfuerzo para que las aseguradoras, los proveedores, los empleadores y los sindicatos cooperen en la creación de un sistema que pueda reducir los costes y las primas totales de la atención médica y, al mismo tiempo, lograr mejores resultados. Nuestra organización, el Instituto para la Mejora de la Atención Médica, nos ayuda porque creemos que este tipo de iniciativa regional es la forma más prometedora de llevar a los EE. UU. a un sistema que logre la «Triple objetivo»: mejor atención para las personas, mejor salud para las poblaciones y un coste per cápita más bajo.

Como el esfuerzo aún se encuentra en sus primeras etapas, las partes no están preparadas para ser identificadas. Pero podemos decir que la fuerza laboral multilingüe y con salarios muy bajos en cuestión ha tenido que renunciar a los aumentos salariales en los últimos años para cubrir el creciente coste de las prestaciones de salud. Esto llevó a un fondo fiduciario local de gestión laboral a empezar a considerar un nuevo enfoque: uno en el que los actores del sistema de salud local abordaran los desafíos desde la perspectiva de su región en su conjunto. Con este fin, utilizan los datos sobre los costes, los resultados y los patrones de práctica para identificar los problemas subyacentes y crear nuevas soluciones sistémicas. Este artículo ofrece un marco que los actores de otras regiones pueden utilizar para cooperar y arreglar sus propios sistemas de salud.

No es sorprendente que no haya sido fácil para las organizaciones que participan en la región del Atlántico Medio progresar. Un proyecto de colaboración con un proveedor de atención médica para abordar a los pacientes con enfermedades complejas ha tenido un curso irregular, y algunos éxitos iniciales se ven compensados por los desafíos de la relación. Se ha formado una coalición con un empleador local, pero está llevando tiempo desarrollar un modelo implementable de algo realmente nuevo. Sin embargo, cada pequeño éxito es ayudar a sentar las bases para un sistema que se centre en las personas que más deberían importar: los trabajadores y sus familias.

Uno de los secretos mejor guardados de los Estados Unidos es que los trabajadores pagan casi todos los costes de su atención médica. Lo hacen mediante las contribuciones de los empleados a las primas, los pagos de bolsillo por los servicios, la transferencia del dinero de la compensación de los salarios a las prestaciones y los impuestos estatales y federales, como el impuesto sobre la nómina que apoya a Medicare.

Pero en lugar de servir a los intereses de los trabajadores tratando de darles la mejor atención al menor coste, las aseguradoras, los proveedores, los empleadores y los sindicatos actúan como adversarios. Las aseguradoras aprovechan su poder adquisitivo para obtener descuentos a los proveedores y su poder administrativo para reducir las prestaciones. Los proveedores dominantes aprovechan su posición en el mercado para subir los precios independientemente del coste o la calidad. Los empleadores aprovechan su poder en los mercados laborales, donde los trabajadores tienen opciones de trabajo limitadas para obtener deducibles y pagos de bolsillo más altos por parte de los empleados. Los sindicatos, que ahora representan a una pequeña parte de los trabajadores estadounidenses, se resisten en la medida de lo posible.

Los números muestran el lamentable resultado. De media, las primas familiares y los gastos de bolsillo representan alrededor del 40% del ingreso familiar medio (e incluso más si se incluye el impuesto sobre la nómina de Medicare). Mientras tanto, los resultados de la atención médica de la población en su conjunto están mejorando a un ritmo mucho más lento de lo que aumentan las primas. Esta transferencia continua de los salarios a la atención médica no se refleja mejor relación calidad-precio.

Para emprender el camino de reducir los costes totales con mejores resultados, como están intentando hacer las partes implicadas en la región del Atlántico Medio, los actores de otras regiones deben entender que se encuentran en un sistema común con un fondo común de recursos limitados y que las estrategias separadas de suma cero son destructivas. Con eso en mente, deben buscar cuatro cambios.

1. Establecer objetivos comunes

Los objetivos deben reflejar la Triple puntería articulado por el Instituto para la Mejora de la Salud: una vez más, mejor atención para las personas, mejor salud para las poblaciones y un coste per cápita más bajo. Cada uno debe medirse, informarse de forma transparente y rastrearse a lo largo del tiempo. La métrica del coste per cápita debe incluir las primas de atención médica pagadas directamente por el asalariado e indirectamente por el empleador con cargo al fondo común de compensación, así como los impuestos sobre la nómina para apoyar a Medicare. Los objetivos deben incluir una distribución mutuamente acordada de los riesgos y beneficios de la reducción de costes entre todos los actores.

2. Generar confianza entre los actores

La falta de transparencia sofoca la competencia basada en el valor real y fomenta el aprovechamiento de las estrategias. Los sistemas de medición compartidos y una transparencia total y sin precedentes en cuanto a los costes y los resultados ayudarán a fomentar la confianza entre los antiguos adversarios. La clave de la confianza es llegar a un acuerdo anticipado sobre las consecuencias si no se cumplen los objetivos de costes y resultados. Es un trabajo duro y el fracaso ocurrirá; por lo tanto, es esencial poner a prueba las ideas a pequeña escala y aumentar el alcance del cambio en el sistema a medida que la confianza aumenta y nosotros ganamos confianza.

3. Desarrolle nuevos modelos de negocio

Todas las partes deberán desarrollar planes de negocios compatibles con el objetivo de reducción de primas acordado para que todos puedan tener éxito en un sistema que cueste menos. Estos planes pueden incluir aumentar los ingresos al atraer a más pacientes o miembros de la competencia; compartir los ahorros; aumentar la productividad mediante un rediseño de la atención que permita ayudar a más personas con los mismos recursos; y contribuir a los empleos no relacionados con la salud y al desarrollo económico para mantener o aumentar el número de pacientes con seguro comercial.

4. Definir las funciones respectivas de la competencia y la cooperación

Tanto la competencia como la cooperación pueden ayudar, pero solo si se utiliza cada una de ellas cuando proceda. La cooperación debería dominar en la fijación de objetivos, la simplificación administrativa, la medición y la presentación transparente de los costes y los resultados, la prevención basada en la comunidad, la educación pública, los sistemas de aprendizaje para la innovación en la atención y la planificación de los elementos de la atención para los que técnicamente es mejor tener un solo proveedor.

Si los costes y los resultados son transparentes, la competencia entre algunos especialistas clínicos, los administradores de atención de enfermedades crónicas y los servicios altamente especializados puede ser buena. Sin embargo, en las numerosas comunidades que tienen y necesitan un solo sistema de salud dominante respaldado por un hospital, es mucho mejor que los actores de la región se centren en mejorar el diseño del sistema general y reducir las primas mediante la cooperación que en atraer nuevos (innecesarios) proveedores de cuidados especializados y terciarios para que entren en el mercado. Para que esto funcione, se necesitará la presión externa de los empleadores y los sindicatos de la región para mantener el sistema de salud centrado en el triple objetivo.

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Dado que los asalariados financian la asistencia, deberían recibir la mayor parte de los ahorros resultantes, en forma de aumento de los salarios, seguridad laboral o mejora de las prestaciones no relacionadas con la salud. Es justo que el nuevo sistema no solo ofrezca una mejor atención a un coste menor, sino que también devuelva el dinero ahorrado a quienes lo han hecho.

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