Ofrecer una atención médica de primera clase, de forma asequible

La India podría ser el último lugar del mundo en el que esperaría encontrar innovación en el cuidado de la salud. Los programas gubernamentales han controlado por fin algunas enfermedades infecciosas, pero la capacidad del país para satisfacer las necesidades médicas básicas de sus ciudadanos sigue siendo pésima. A pesar del sólido crecimiento económico de las últimas dos décadas, la tasa de mortalidad infantil es tres veces superior a la de China y siete veces mayor que la de los EE. UU. De los 2 millones de indios que necesitan una cirugía cardíaca, menos del 5% se hace. La mayoría de los 63 millones de diabéticos y 2,5 millones de personas con cáncer que se estima en el país no han sido diagnosticados, y mucho menos tratados. El setenta por ciento de los 12 millones de ciegos de la India podrían curarse con una simple cirugía, si estuviera disponible para ellos.

Aunque la India cuenta con 750 000 médicos y 1,1 millones de enfermeros, la densidad de profesionales es aproximadamente una cuarta parte de la de los EE. UU. y menos de la mitad que en China. Las camas de hospital escasean y la mayoría de los centros médicos son anticuados, estrechos y, a menudo, antihigiénicos. En un país en el que la renta nominal per cápita es de solo 1500 dólares al año, los pacientes suelen tener que pagar el 60% de los gastos de atención médica de su bolsillo. Aun así, los indios creen que un buen tratamiento médico es algo a lo que todos deberían tener acceso independientemente de su capacidad de pago.

La necesidad genera innovación. A pesar de la apremiante demanda y la limitada oferta, algunos hospitales indios relativamente nuevos han ideado formas de ofrecer una atención médica de primera clase de forma asequible y a escala. Estos hospitales se dirigen a los pacientes acomodados, lo que los obliga a brindar una atención que cumpla con los estándares de calidad mundiales. Pero su propósito es atender a todo el mundo, incluidos los pacientes con ingresos muy bajos, lo que presiona a las organizaciones para que reduzcan los costes drásticamente. Este modelo de negocio se amplía porque los bajos costes de estos hospitales atraen a grandes volúmenes de pacientes y permiten que la empresa en general sea rentable. Como resultado, los hospitales pueden mantener sus operaciones no con los habituales subsidios del gobierno, donaciones caritativas o reembolsos de seguros, sino con sus ingresos. Aravind Eye Care System, por ejemplo, ha pagado todos sus proyectos de expansión con sus beneficios, a pesar de que dos tercios de sus pacientes reciben atención gratuita o subvencionada. Creemos que estos extraordinarios hospitales privados de la India deberían servir de inspiración para los de otros países en desarrollo y de llamada de atención a los hospitales de Europa y los Estados Unidos.

De hecho, es posible que el sistema de salud de los Estados Unidos pronto compita con uno de los innovadores de la India. Basándose en el éxito del auge del turismo médico en la India (un negocio de mil millones de dólares que crece un 30% anual), Narayana Health (NH) abrirá un hospital multiespecializado con 2000 camas en las Islas Caimán. A pocos pasos del territorio continental de los Estados Unidos, empezará a brindar cuidados a principios de 2014. Los pacientes sin seguro o con seguro insuficiente podrán recibir un tratamiento de alta calidad en un hospital acreditado internacionalmente por menos de la mitad de lo que pagarían en Estados Unidos. La proximidad de la playa de NH bien podría presionar a los hospitales estadounidenses a desarrollar las prácticas y los sistemas innovadores que describimos en este artículo.

Ejemplos de hospitales de la India

Hace dos años, pusimos en marcha un proyecto para entender cómo algunos hospitales indios son capaces de ofrecer una atención médica de primera clase a un coste ultrabajo. Identificamos más de 40 hospitales con estrategias innovadoras y seleccionamos nueve de ellos para un estudio en profundidad. Siete de los hospitales tienen fines de lucro y dos, sin fines de lucro. Cuatro se centran en una sola especialidad y los otros cinco son instituciones multiespecializadas. Siete de los ejemplares funcionan como centros académicos e integran la educación y la investigación clínica con la prestación de atención médica. Visitamos todos los hospitales, recopilamos datos y realizamos más de 100 entrevistas con los médicos fundadores, sus equipos directivos, médicos, personal, pacientes y expertos del sector durante varios meses.

Los costes ultrabajos de los hospitales indios

Tratamiento del cáncer $2,900 Oncología HCG $22,000 Promedio de EE. UU. Fuente: HCG; los costes son de un conjunto completo de tratamientos de radiación de intensidad modulada

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Los hospitales indios que estudiamos tratan afecciones que van desde problemas oculares, cardíacos y renales hasta la atención de maternidad, la ortopedia y el cáncer. Sus cargos por la mayoría de los procedimientos son hasta un 95% más bajos que los de los hospitales estadounidenses. Esto no se debe a que los proveedores indios ofrezcan servicios de baja calidad; cinco de los ejemplares están acreditados por Joint Commission International (JCI), la rama internacional de la Comisión Conjunta, una organización independiente sin fines de lucro que certifica la calidad de más de 20 000 organizaciones de salud en los EE. UU., o por su equivalente indio, el Consejo Nacional de Acreditación de Hospitales y Proveedores de Salud, que utiliza estándares similares a los de la JCI. Un sexto busca la acreditación y un séptimo ha decidido no hacerlo por miedo a que el proceso pueda sofocar la experimentación y restringir la innovación. Los otros dos aún no son lo suficientemente grandes como para solicitar la acreditación.

La innovación en los hospitales indios no es el resultado de un gran diseño sino de la experimentación, la adaptación y la necesidad constantes.

Algunos de estos hospitales (por ejemplo, el buque insignia del Grupo Apollo Hospitals en Hyderabad) han obtenido resultados equivalentes o mejores que los estándares internacionales en cuanto a las complicaciones médicas asociadas a la cirugía de rodilla, coronaria y próstata, así como en las infecciones relacionadas con el quirófano y los catéteres. La tasa de mortalidad posquirúrgica a 30 días de NH por procedimientos de derivación coronaria en su hospital de Bangalore está por debajo de la tasa media registrada en una muestra de 143 hospitales de Texas. Del mismo modo, la tasa de supervivencia a cinco años de las pacientes con cáncer de mama de HCG Oncology es comparable a los puntos de referencia estadounidenses. La tasa de supervivencia a cinco años de Deccan para los pacientes de diálisis peritoneal es la misma que la de los pacientes estadounidenses en hemodiálisis, el tratamiento más caro que se utiliza habitualmente en ese país. Las tasas de complicaciones asociadas a la cirugía ocular en Aravind se comparan favorablemente con las de los mejores hospitales del Servicio Nacional de Salud del Reino Unido.

La alta calidad de los hospitales indios

Tasas de supervivencia: cáncer de mama 86.9% Oncología HCG 89.2% Promedio de EE. UU. Fuente: Base de datos HCG y SEER; tasa de supervivencia a 5 años del cáncer de mama, estadios

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¿Cómo pueden algunos hospitales indios ofrecer una atención médica de tan alta calidad a precios ultrabajos? La respuesta obvia —la diferencia en el coste de la mano de obra— sí influye: los cirujanos cardiotorácicos, nefrólogos, oftalmólogos y oncólogos de la India ganan entre el 20 y el 74% de lo que ganan sus homólogos estadounidenses. Por ejemplo, los oftalmólogos de Aravind ganan 50 000 dólares al año, en comparación con la media de 253 000 dólares de los oftalmólogos estadounidenses. Los cirujanos cardiotorácicos de NH recaudan entre 150 000 y 300 000 dólares, mientras que el ingreso medio de sus homólogos estadounidenses es de 408 000 dólares. Y los salarios de los enfermeros, el personal médico y los administradores en la India son drásticamente más bajos; algunos ganan solo entre el 2 y el 5% de lo que pagaría un hospital estadounidense.

Pero la diferencia de costes laborales es solo una pequeña parte de la historia. Calculamos el precio de una cirugía a corazón abierto en NH después de ajustar los salarios de los médicos y demás personal de NH para que coincidieran con los niveles de EE. UU. Incluso teniendo en cuenta los salarios más altos, el coste seguía siendo solo del 4 al 18% de un procedimiento comparable en un hospital estadounidense (consulte la exposición «Los salarios son solo una parte de la ecuación»).

Los salarios son solo una parte de la ecuación

Los salarios más bajos en la India contribuyen a reducir los costes de la atención médica en ese país, pero no tanto como podría

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Además, otros costes en la India son más altos que en los Estados Unidos. Los equipos, como las máquinas de resonancia magnética, y los suministros, como las endoprótesis, son más caros, al igual que los costes de capital y suelo urbano. Como resultado, la ventaja de 21 puntos en costes laborales de NH en relación con la Clínica de Cleveland, por ejemplo, se ve compensada en su mayoría por una desventaja de 17 puntos en el coste de suministros, productos farmacéuticos y otros gastos directos de NH.

Para cumplir su doble compromiso con la alta calidad y el coste ultrabajo, los hospitales indios que analizamos desarrollaron tres poderosas ventajas organizativas: una configuración de activos centralizada, una forma innovadora de determinar quién debe hacer qué y centrarse en la rentabilidad, no solo en la reducción de costes. Esas innovaciones en los procesos permiten a los hospitales reducir sus costes sin comprometer la calidad; de hecho, las dos primeras reducen los costes y, al mismo tiempo mejorando calidad. Las innovaciones no son el resultado de un gran diseño sino de la experimentación, el aprendizaje, la adaptación y la necesidad constantes.

Analicemos sucesivamente las innovaciones de los procesos.

Una configuración de activos concentrada y radial

La mayoría de los hospitales de nuestro estudio empezaron por establecer centros urbanos en los que concentraban talento de alta calidad y equipos sofisticados. Los centros de radio se distribuyen entonces alrededor de los centros para llegar a los pacientes desatendidos en ciudades y pueblos lejanos. A diferencia de los puestos de avanzada suburbanos de los hospitales urbanos de Occidente, los radios no son centros en miniatura sino pasarelas. En los EE. UU., la mayoría de los hospitales invierten en equipos duplicados y ofrecen una gama completa de servicios en sus centros suburbanos, pero no pueden sacar mucho provecho de esas inversiones en lugares remotos. Incluso cuando los hospitales occidentales se consolidan, su objetivo es ganar poder de mercado más que reducir los costes.

En la India, los centros de radio se centran principalmente en el diagnóstico, el tratamiento de rutina y los cuidados de seguimiento; canalizan a los pacientes a los centros para procedimientos y cirugías sofisticados. HCG, por ejemplo, tiene 17 hospitales de radios repartidos en cuatro centros urbanos en Ahmedabad, Bombay, Chennai y Bangalore. Sus especialistas trabajan en los centros y tienen acceso a equipos de alta gama, como escáneres PET-CT, ciclotrones y aceleradores lineales, mientras que en los centros de radios, los médicos menos especializados brindan atención con equipos menos sofisticados. Los oncólogos, patólogos y otros médicos mejor preparados trabajan en el centro de excelencia de la HCG, una especie de supercentro, en Bangalore. El centro alberga equipos, como un sistema robótico de radiocirugía de alta precisión de 8 millones de dólares llamado CyberKnife, que la HCG no puede darse el lujo de duplicar ni siquiera en sus otros centros urbanos.

El enfoque de concentrar y hablar se ve facilitado por el uso de la tecnología, como la telemedicina, que permite la prestación remota de la atención médica por teléfono, lo que permite a los médicos de los centros atender de manera eficaz y eficiente a los pacientes que buscan atención en las radios. Los médicos pueden, por ejemplo, leer las imágenes médicas a distancia y hablar de los hallazgos con sus pacientes. A menos que se necesiten equipos caros, pruebas complejas o consultas con superespecialistas, los pacientes reciben atención más cerca de sus hogares. Eso reduce los costes —como la pérdida de salarios durante el tiempo fuera del trabajo, los gastos de transporte y alojamiento y comida— que a menudo disuaden a los pobres de buscar atención médica, incluso cuando es gratuita.

Una arquitectura central y radial también ayuda a crear grandes volúmenes. Al reducir las barreras al tratamiento, NH ahora lleva a cabo más cirugías a corazón abierto y Aravind hace más cirugías oculares que ningún otro hospital del mundo. A su vez, esto ha aumentado la productividad de los médicos: en NH, cada cirujano realiza de 400 a 600 procedimientos al año, en comparación con los 100 a 200 de los cirujanos estadounidenses. Del mismo modo, los médicos de Aravind realizan entre 1000 y 1400 cirugías oculares cada uno al año, en comparación con una media de 400 de los médicos de los Estados Unidos.

A medida que aumenta el volumen, los médicos, los equipos y los centros se utilizan de manera más eficiente y los costes disminuyen. Un hospital estadounidense podría utilizar un escáner PET-CT para evaluar de tres a cinco pacientes al día; la HCG realiza hasta 20 escaneos al día. Varios ejemplares indios utilizan sus máquinas de resonancia magnética las 24 horas del día, los 7 días de la semana, y a veces cobran precios más bajos por la noche, cuando las máquinas normalmente están inactivas, como incentivo para que los pacientes se hagan las tomografías en momentos inoportunos. Los volúmenes más altos también permiten a estos hospitales obtener economías de escala en la compra de medicamentos, suministros y equipos médicos.

La configuración hub-and-spoke permite a los hospitales no solo reducir los costes sino también mejorar la calidad. Lo hace de la siguiente manera:

Atraer y retener a los médicos que buscan mejorar sus habilidades rápidamente.

El gran volumen y la enorme variedad de casos atraen talento a estos hospitales; los médicos pueden desarrollar sus capacidades más rápido en ellos. Los siete hospitales académicos que estudiamos reclutan a muchos de sus médicos entre sus estudiantes. El calibre de los reclutas, a su vez, contribuye a la alta calidad de los resultados en estos hospitales.

Desarrollar y actualizar continuamente los protocolos de tratamiento que reduzcan los errores.

A diferencia de muchos hospitales estadounidenses, los proveedores de salud indios han desarrollado protocolos incluso para procedimientos relativamente complejos, como las artroplastias de rodilla y cadera y las cirugías cardíacas y oncológicas. Por ejemplo, en los hospitales CARE, a los pacientes de angioplastia se les asigna a una de las tres clases de riesgo según criterios objetivos, como la edad, el peso, el historial médico y el estilo de vida, y se sigue un protocolo diferente para cada uno, tomando precauciones adicionales para los pacientes de alto riesgo. (Los hospitales estadounidenses no siempre desarrollan o siguen esos protocolos, y esa es una de las razones por las que Atul Gawande, cirujano y periodista estadounidense, escribió El manifiesto de la lista de verificación.) Los resultados son impresionantes: mientras que los datos sugieren que uno de cada 200 pacientes de angioplastia en los EE. UU. necesitará una cirugía de emergencia y la mitad de esos pacientes morirá, solo dos de cada 40 000 pacientes de angioplastia en los hospitales CARE han necesitado una cirugía de emergencia y solo uno ha muerto en el quirófano desde la creación del hospital en 1997.

Crear especialistas en subespecialidades de la medicina relativamente raras.

La gran cantidad de pacientes que acuden para recibir tratamiento permite a los médicos del centro centrarse en tipos específicos de problemas médicos. A medida que aumentan los volúmenes, se tratan afecciones relativamente raras con la suficiente frecuencia como para que los médicos se conviertan en expertos de talla mundial en esas áreas. Así es como NH se ha convertido en líder mundial en cirugía pediátrica a corazón abierto, y atrae a pacientes de toda Asia y África. Los grandes volúmenes han permitido a Apollo convertirse en líder en cirugías de trasplantes de órganos y han convertido al Instituto Ocular L. V. Prasad (LVPEI) en uno de los principales proveedores de trasplantes de córnea.

Promover la innovación que se adapte a las condiciones locales.

Los médicos de la India fueron pioneros en el método quirúrgico del corazón que late, mediante el cual pueden operar sin cerrar el corazón de los pacientes. Esta técnica permite a los cirujanos realizar el procedimiento sin costosas máquinas extracorpóreas, que son poco frecuentes en una economía en desarrollo. El método también provoca menos complicaciones, requiere estancias hospitalarias más cortas (lo que se traduce en una menor incidencia de infecciones relacionadas con el hospital) y permite a los pacientes recuperarse más rápido. El alto volumen de pacientes ha permitido a los médicos indios dominar la técnica con el tiempo.

Abundan los ejemplos de innovaciones impulsadas por la necesidad de superar las restricciones en los mercados emergentes. Aravind ha perfeccionado la técnica manual de cirugía de cataratas con pequeñas incisiones. Requiere un equipo menos sofisticado y cirujanos menos experimentados, y utiliza lentes más baratas que la técnica de facoemulsificación preferida por los hospitales estadounidenses. Los hospitales CARE y otros proveedores indios suelen realizar angioplastias introduciéndolas por la muñeca (en lugar de por la ingle, que tarda más en sanar), lo que les permite dar de alta a los pacientes el mismo día. El hospital Deccan utiliza la diálisis peritoneal, un tratamiento domiciliario para los pacientes con enfermedad renal crónica que es considerablemente más barato que la hemodiálisis hospitalaria, el tratamiento más común en los Estados Unidos. Y la LVPEI ha desarrollado una tecnología que permite cortar una sola córnea y utilizarla en más de un paciente trasplantado.

Repensando quién hace qué

Al cambiar las tareas, los mejores hospitales de la India adaptan los niveles de habilidad de su personal a los requisitos básicos de las tareas. Asignar a los médicos tareas que las enfermeras pueden realizar, por ejemplo, no solo aumenta los costes sino que también puede reducir la calidad; los médicos suelen ser menos competentes en las tareas rutinarias que los enfermeros.

Los hospitales indios han llevado el cambio de tareas a un nuevo nivel al crear nuevas categorías de trabajadores de la salud de bajo coste en un extremo del espectro y especialistas altamente concentrados en el otro. Incapaz de atraer a personal formado a las aldeas rurales, por ejemplo, la LVPEI ha contratado y formado a graduados del instituto como «técnicos de visión» en sus centros de radio, donde asumen algunas de las funciones de optometristas. Del mismo modo, Aravind ha formado a niñas del pueblo para que se conviertan en paramédicas oftálmicas; representan el 64% de la fuerza laboral de Aravind y realizan tareas como el ingreso de pacientes, el mantenimiento del historial médico y la asistencia a los médicos.

En el extremo del espectro de altas habilidades, NH anima a los médicos generalistas a convertirse en especialistas y a los especialistas a convertirse en superespecialistas. Entrena a las enfermeras para que avancen al puesto más cualificado de enfermero intensivista, similar al de enfermero practicante en los Estados Unidos. Del mismo modo, la HCG ha creado un cuadro de enfermeros para ayudar a los oncólogos e intensivistas, y los técnicos oftalmológicos de la LVPEI tienen la opción de inscribirse en su escuela de optometría para convertirse en optometristas.

Los hospitales ejemplares maximizan su eficacia al aumentar el número de personal que apoya a sus cirujanos y especialistas más cualificados, lo que amplía radicalmente su alcance. Cada cirujano de Aravind, por ejemplo, cuenta con la ayuda de seis paramédicos del ámbito clínico y cuatro asistentes de servicios administrativos y de apoyo. Los paramédicos van a un pueblo, examinan a los pacientes, los transportan al hospital de radios, revisan sus signos vitales, se hacen las pruebas, preparan a los pacientes para la cirugía, brindan cuidados posquirúrgicos en la sala, los transportan de vuelta al pueblo y brindan cuidados de seguimiento. El cirujano solo realiza el procedimiento en sí. Para reducir costes, los hospitales estadounidenses suelen eliminar los puestos de personal poco cualificado, lo que obliga a los médicos a dedicar más tiempo a las tareas rutinarias, lo que se traduce en un cambio de tareas incorrecto.

Otra forma de aumentar la productividad de los cirujanos es reducir el tiempo que se tarda en sacar a un paciente del quirófano y traer al siguiente. Ese es el factor clave que limita la eficiencia y un factor clave de los costes, según un estudio mundial sobre los puntos de referencia del rendimiento en las cirugías de artroplastia de rodilla. Eric Wadsworth, codirector del programa científico de prestación de servicios de salud de Dartmouth, está de acuerdo. «En lugar de analizar cuándo los pacientes entran y salen del quirófano con ruedas, los hospitales deberían analizar el intervalo entre el momento en que un paciente sale con ruedas y el siguiente entra con ruedas».

Aravind aborda el desafío de la cirugía de cataratas instalando dos quirófanos uno al lado del otro, con el cirujano colocado entre ellos, con la ayuda de un microscopio giratorio y dos pares de paramédicos. Para cada paciente, un paramédico de enfermería entrega al médico los instrumentos estériles y los implantes correctos, enfoca el microscopio y venda al paciente. El otro paramédico, llamado enfermero corredor, sustituye los instrumentos quirúrgicos usados por otros esterilizados y traslada al paciente dentro y fuera del quirófano. Al cambiar sin problemas de un paciente a otro, los médicos de Aravind realizan rápidamente las operaciones en intervalos de 10 a 12 minutos, completando cinco o seis en una hora, en lugar de una o dos que un cirujano puede gestionar en un quirófano convencional con la ayuda de una sola enfermera.

Una forma extrema de cambio de tareas es el autoservicio, en el que los pacientes y sus familiares asumen las tareas que tradicionalmente realizaba el personal del hospital. En el hospital NH de Mysore, por ejemplo, los miembros de la familia proporcionan cuidados posoperatorios fuera de la UCI. Al igual que con otros tipos de cambio de tareas, el éxito depende en gran medida de una formación adecuada. En colaboración con la Universidad de Stanford, NH ha desarrollado un plan de estudios de cuatro horas de audio y vídeo que explica cómo atender a los pacientes durante los tres días siguientes a la cirugía cardíaca. Permitir que los miembros de la familia presten esos servicios reduce los costes, permite una atención personalizada y garantiza la continuidad de la atención en el hogar, lo que reduce las complicaciones posquirúrgicas.

Afirmando la frugalidad

Maximizar el volumen de los procedimientos realizados obviamente no es el objetivo de ningún hospital, pero muchos aspectos del sistema estadounidense actual —especialmente los enfoques como los modelos de pago por servicio— incentivan a los proveedores de atención médica a avanzar en esa dirección. En los hospitales que estudiamos en la India, el objetivo es maximizar el número de pacientes tratados en lugar del número de procedimientos realizados. Para lograr ese objetivo, esos hospitales deben adoptar una mentalidad de frugalidad anticuada, aplicada de manera innovadora y notablemente mundana. La reducción de costes es una prioridad continua, incluso entre los médicos.

Entre las medidas de reducción de costes más sencillas de los hospitales están los esfuerzos por prolongar la vida útil de la costosa tecnología mediante un mantenimiento y una reparación cuidadosos. Con ese fin, NH ha contratado a una empresa de mantenimiento estadounidense, TriMedX, para ayudar a duplicar la vida útil de los equipos de diagnóstico. Algunos hospitales reutilizan de forma rutinaria los dispositivos médicos que se venden como productos de un solo uso, como las pinzas de acero de 160 dólares que se utilizan durante las cirugías de latidos cardíacos, que los hospitales CARE y NH esterilizan y reutilizan de 50 a 80 veces. «Si ningún hospital del mundo tira sus portaagujas, fórceps y tijeras, que se empapan en sangre después de cada operación, ¿por qué tirar las pinzas?» pregunta Devi Shetty, presidenta fundadora de NH. De hecho, la JCI permite a los hospitales acreditados reutilizar los dispositivos siempre y cuando sigan sus estrictos procedimientos de esterilización.

Los hospitales indios ahorran en decoración de vestíbulos, salas, habitaciones de pacientes, pasillos y despachos. Los altos directivos suelen compartir oficinas pequeñas, lo que libera espacio para áreas de misión crítica, como los quirófanos. Varios hospitales alquilan terrenos y edificios en lugar de comprarlos; ambos son bastante caros en la India. Algunos optan por no comprar costosos equipos de diagnóstico, sino por llegar a acuerdos de pago por uso con los proveedores de equipos, como lo ha hecho NH con más de uno de sus hospitales. Proveedores como GE, Philips y Siemens están encantados de ofrecer estos acuerdos porque el volumen de pacientes es enorme.

Los hospitales que estudiamos piensan detenidamente en adaptar la sofisticación del equipo a la tarea. LifeSpring pide camas más pequeñas y sencillas para sus salas de maternidad, pero no escatima en las mesas de parto de los quirófanos de sus 12 hospitales de Hyderabad. Vaatsalya ha optado por ecografías en blanco y negro de menor resolución y monitores de pacientes con tres parámetros, cuando proceda, en lugar de monitores de cinco parámetros en sus 18 hospitales de Karnataka y Andhra Pradesh.

Para reducir el despilfarro, los hospitales Apollo pidieron a los proveedores que acortaran la longitud de las suturas de cada paquete (y que bajaran el precio en consecuencia), tras comprobar que sus médicos desechaban rutinariamente un tercio de cada sutura después de la intervención. Algunos proveedores de atención médica han ido más allá al encontrar sustitutos menos costosos de los suministros o equipos. CARE Hospitals, por ejemplo, ha desarrollado stents con un precio de entre 240 y 360 dólares cada uno que funcionan, así como importaciones que cuestan 10 veces más. Ha creado una filial para fabricar las endoprótesis, junto con catéteres y otros dispositivos. Aravind ha firmado un acuerdo de transferencia de tecnología con IOL International, con sede en Florida, y ha creado una empresa en el sur de la India, Aurolab, para fabricar lentes intraoculares. Cuando los lentes se estrenaron en los EE. UU., se vendieron a 200 dólares cada uno. A mediados de la década de 1990, Aurolab fabricaba lentes a 5 dólares cada uno y el precio había bajado a 2 dólares la unidad en 2013.

El enfoque en los costes se aplica también a los salarios de los médicos. Los hospitales ejemplares pagan a los médicos un salario fijo y no ofrecen bonificaciones ni otros incentivos para la derivación interna para pruebas o procedimientos, un enfoque muy discutido por los pensadores de la salud en los países desarrollados, pero que normalmente no se aplica debido a los incentivos de pago por servicio. Los mejores hospitales de la India ofrecen precios fijos para un paquete de tratamientos médicos comunes en lugar de precios para procedimientos o pruebas individuales. El modelo de precios fijos desalienta a los médicos a pedir procedimientos innecesarios, mientras que los protocolos garantizan que no se salten los procedimientos esenciales.

Los hospitales Apollo pidieron a los proveedores que acortaran la longitud de las suturas (y que bajaran el precio) tras comprobar que sus médicos desechaban rutinariamente un tercio de cada sutura.

Los hospitales que estudiamos infunden conciencia sobre los costos en toda la organización de muchas maneras. En NH, todos los médicos reciben un mensaje de texto diario con los datos de pérdidas y ganancias del día anterior. El consultorio induce a los médicos a ser prudentes; pueden ver cómo sus decisiones sobre qué medicamentos, suministros o pruebas utilizar afectan al coste del tratamiento de los pacientes. También los motiva a sugerir ideas para ahorrar costes y mejorar los procesos. Los médicos de NH obtienen datos comparativos del desempeño de su propio hospital y de otros 21 del grupo, lo que los alienta a compartir las mejores prácticas. Por el contrario, la mayoría de los hospitales estadounidenses no entienden sus costes: pocos directores financieros, y mucho menos los médicos, parecen conocer el coste real de la prestación de los servicios.

Lecciones para hospitales de EE. UU.

¿Qué tan transferible es el modelo indio al mundo desarrollado? No cabe duda de que existen barreras, entre ellas los reglamentos, los incentivos al pago por servicio, los grupos de presión farmacéuticos, los sindicatos, las demandas por negligencia médica y las inversiones en una amplia infraestructura hospitalaria. Sin embargo, los obstáculos pueden ser más bajos de lo que muchos suponen. Los hospitales estadounidenses, por ejemplo, tratan un mayor volumen de pacientes cardíacos, renales y de cáncer que sus homólogos indios, lo que sugiere que existen oportunidades para aprovechar los beneficios de la curva de aprendizaje y las economías de escala. Las diferencias salariales, por grandes que sean, no son insuperables, ya que representan solo una pequeña parte de la diferencia de costes.

La innovación ha florecido en los EE. UU. en el desarrollo de nuevos medicamentos, procedimientos, dispositivos y equipos médicos, pero en el campo de la prestación de servicios de salud, se ha avanzado muy poco. La atención médica sigue siendo vista como un oficio, especialmente por los médicos que protegen su derecho a tomar decisiones autónomas y ven a cada paciente como único.

Algunas de las prácticas que hemos descrito las están implementando hospitales estadounidenses progresistas. CareMore, con sede en California, por ejemplo, se dedica al cambio de tareas y ha creado una categoría de trabajadores de la salud conocida como extensivistas, que coordinan la atención de los pacientes de Medicare y obtienen mejores resultados a un coste menor. Las clínicas Iora Health de Las Vegas y Brooklyn emplean a antiguos profesores de escuela y entrenadores deportivos para ayudar a los pacientes a realizar cambios de comportamiento, lo que permite a los médicos centrarse en el diagnóstico y el tratamiento. Steward Health Care, con sede en Boston, utiliza un sistema de teleUCI para ofrecer cuidados intensivos eficientes en sus 10 hospitales. El Departamento de Salud de Vermont está implementando un acuerdo centralizado para tratar a las personas con adicción a los opioides.

En la próxima década, los hospitales estadounidenses se verán sometidos a una presión aún mayor para reducir los costes, mejorar la calidad y ampliar el acceso, precisamente los problemas que los hospitales indios que estudiamos han estado abordando. La demanda aumentará a medida que a los baby boomers que envejecen se unan los millones de pacientes que estarán cubiertos por la Ley de Cuidado de Salud Asequible en 2014. Los hospitales estadounidenses deberían utilizar la creciente demanda para sacar más provecho de las inversiones que han realizado, reconfigurando los activos, cambiando las tareas, promoviendo la innovación y cultivando la frugalidad. Estas medidas no requieren cambios en la legislación, solo el compromiso de revertir el inexorable aumento de los costes. Los hospitales, los médicos y los administradores de la India han buscado tradicionalmente en Occidente los avances en los conocimientos médicos, pero ya es hora de que Occidente busque en la India innovaciones en la prestación de la atención médica. Los cambios en el sistema de salud de los EE. UU. no se producirán fácil ni rápidamente. Sin embargo, el sistema de salud de los Estados Unidos podría funcionar de manera muy diferente si se expusiera al tipo de innovación de bajo coste que impulsa a los mejores hospitales de la India.