Cómo convertir a los empleados en compradores baratos de atención médica

Aquí en los EE. UU., nos preocupa que nuestro sistema de salud cueste demasiado. Pagamos demasiado por el diagnóstico por imágenes, los medicamentos, las pruebas de laboratorio, los procedimientos quirúrgicos y casi todo lo demás. Pero, dada la estructura del seguro médico, la pregunta no debería ser «¿Por qué los precios están tan altos?» Siendo realistas, la pregunta debería ser: «¿Por qué los precios no suben aún más?»

Los pacientes están protegidos por el seguro contra la mayoría de los costes de la atención que elijan y no tienen motivos para buscar el mejor precio. Los deducibles y el coseguro nos exponen a algunos gastos, pero muchos pacientes consideran que las pruebas y los tratamientos, realmente caros, son gratuitos. Superamos nuestro máximo de gastos de bolsillo compartidos antes de pasar el ascensor del hospital.

La falta de sensibilidad a los precios por el lado de la demanda del mercado de la salud no puede dejar de influir en las estrategias del lado de la oferta. ¿Por qué descuentos en los precios cuando no tendrá más clientes? ¿Por qué no aumentar las tarifas y utilizar los ingresos para construir nuevos centros, contratar nuevo personal y adquirir nueva tecnología clínica? ¿Por qué invertir el dinero en investigación en desarrollar innovaciones que sean más baratas y mejores? ¿Por qué no desarrollar nuevos productos que ofrezcan pequeñas mejoras en el rendimiento a cambio de importantes subidas de precio? ¿No suena como nuestro sistema de salud?

Pago de precios de referencia

Un antídoto contra los precios agresivos por parte de los proveedores son los precios de referencia de los compradores. Por debajo precios de referencia, el empleador clasifica los medicamentos por clase terapéutica y los procedimientos por mercado geográfico y establece un límite a lo que pagará dentro de cada categoría. El consumidor debe pagar la diferencia total entre el precio cobrado y el límite establecido por la empresa. Esto contrasta con los diseños de copago, en los que el consumidor paga una cantidad fija en dólares independientemente del precio cobrado, y con los diseños de coaseguro, en los que el consumidor paga solo un porcentaje (normalmente el 20%) de la diferencia de precio. Los pagos que superen el precio de referencia del empleador no están sujetos al máximo anual de gastos de bolsillo del consumidor.

En enero de 2010, el Sistema de Jubilación de los Empleados Públicos de California (CalPERS) implementó una iniciativa de precios de referencia para los pacientes que se sometían a una artroplastia total de rodilla y cadera. La alianza compra coberturas de seguro para 1,3 millones de empleados públicos, dependientes y jubilados en California, de los cuales aproximadamente 450 000 están inscritos en su producto PPO autoasegurado. A CalPERS le molestaba tener que pagar tarifas que oscilaban entre 20 000 y 120 000 dólares por el mismo procedimiento en diferentes hospitales, sin ningún indicio de que un precio más alto estuviera asociado a una mayor calidad. Estableció un límite de precios de referencia de 30 000 dólares e identificó 41 hospitales «basados en la relación calidad-precio» que cobraban menos de este límite, tenían buenos resultados según los indicadores de calidad y estaban bien distribuidos geográficamente. Luego, lanzó una iniciativa de comunicación para sus miembros haciendo hincapié en que si utilizaban estas instalaciones de valor solo estarían sujetos a la tradicional participación en los costes, pero si utilizaban las instalaciones más caras fuera de este grupo, incurrirían en importantes responsabilidades financieras.

El resultados fueron llamativos. El número de miembros de CalPERS que seleccionaron hospitales baratos para sus procedimientos ortopédicos aumentó un 21,2% en el año siguiente a su implementación, mientras que el número que seleccionó centros con precios elevados disminuyó un 34,3%. El porcentaje de miembros de CalPERS que utilizan hospitales con precios inferiores al límite de pago pasó del 48% el año anterior a la implementación al 63% al año siguiente, y el cambio hacia el valor de los hospitales se mantuvo durante el segundo año.

Estos cambios en las elecciones de los pacientes seguramente habrían sido aún mayores si los hospitales cuyos precios inicialmente superaron el límite de CalPERS no hubieran reducido sus tarifas en respuesta al nuevo diseño de prestaciones. En los hospitales más caros del grupo, los precios de las artroplastias de rodilla y cadera disminuyeron una media del 34,3%. En todo el estado, incluidos los centros inicialmente baratos, los precios de los CalPERS cayeron un 26,3%.

La combinación de una mayor preferencia por los centros de bajo precio y las reducciones de precios en los centros más caros le ahorró a CalPERS 3,1 millones de dólares durante el primer año después de su implementación. Los ahorros de los dos primeros años superaron los 6 millones de dólares. CalPERS amplía ahora los precios de referencia a la cirugía ambulatoria.

El objetivo a largo plazo

Los precios de referencia no son la panacea para las ineficiencias del sistema de salud de EE. UU. No ayuda con las complejas decisiones sobre qué tratamiento es adecuado para cada paciente. Se centra en el precio, no en la cantidad. Para funcionar bien, los precios de referencia requieren información válida y disponible públicamente sobre los precios de los proveedores de la competencia. Funciona mejor para las pruebas y los tratamientos en los que solo hay una variación limitada en la calidad, o en los que la variación en los resultados se puede abordar dirigiendo los casos complejos a centros de excelencia bien establecidos.

La cadena de supermercados Safeway aplica los precios de referencia a las pruebas de laboratorio y a las modalidades de diagnóstico por imagen, como la resonancia magnética y la tomografía computarizada. El plan de seguro WellPoint ha establecido precios de referencia para los medicamentos en varios mercados. Los planes de salud y las empresas emergentes basadas en Internet están agregando los datos sobre los precios de los proveedores y los combinan con información sobre los límites de contribución de las empresas para que cada consumidor tenga claro cuánto tendrá que pagar exactamente en cada hospital o clínica. Algunos de los principales empleadores, como Lowe’s y Boeing, han establecido diseños de prestaciones que canalizan a los pacientes que necesitan procedimientos cardíacos y ortopédicos a la Clínica de Cleveland, el Johns Hopkins y otros hospitales importantes a cambio de garantías de precio y calidad.

Es importante no cometer el error común de sobreestimar las implicaciones a corto plazo de una nueva iniciativa y subestimar sus implicaciones a largo plazo. Es posible que otras firmas que implementen precios de referencia no logren los ahorros de CalPERS en el primer año. Sin embargo, el objetivo a largo plazo de los precios de referencia no es solo reducir los costes para las empresas, sino aumentar la conciencia de los consumidores sobre las diferencias de precios y calidad entre los proveedores. Los precios de referencia forman parte de un esfuerzo mayor de las empresas para transformar a los empleados de beneficiarios pasivos del seguro en compradores activos por una buena relación calidad-precio.