Un obstáculo para una atención centrada en el paciente: sistemas de suministro deficientes

Es ampliamente reconocido que los pacientes y sus familias deben participar activamente en el diseño y las decisiones sobre la atención médica que reciben los primeros, y que es fundamental para lograr una alta calidad y la satisfacción de los pacientes. Sin embargo, ofrecer una «atención centrada en el paciente» ha demostrado ser un desafío. Tras cientos de horas de observación en hospitales de EE. UU. y Canadá, he llegado a la conclusión de que los profesionales de la salud seguirán esforzándose por ofrecerlo a menos que los hospitales rediseñen sus procesos de suministro, estructuras y sistemas de medición internos para que el personal disponga de los materiales y equipos específicos necesarios para los planes de atención individuales de los pacientes, cuando los necesite. La buena noticia es que los enfoques de otros sectores ofrecen posibles modelos para los hospitales y otros proveedores de atención.

Mis investigaciones muestran que los problemas con el suministro de equipos y materiales, que yo llamo «fallos operativos», pueden generar disrupción en la atención y desperdiciar hasta un 10% de la jornada laboral de los enfermeros. En una unidad de enfermería médica/quirúrgica que observé, había una escasez crónica de ordenadores sobre ruedas que funcionaran, que se conectaran a la red y permitieran a los médicos y enfermeros acceder a la información médica de los pacientes e introducir notas sobre la prestación de los cuidados. La escasez motivó a algunos enfermeros a llegar 30 minutos antes de sus turnos para asegurarse los ordenadores. Lo hicieron haciendo que el ordenador pareciera roto o poniendo objetos personales en él para impedir que otros enfermeros utilizaran el dispositivo.

Este es solo un ejemplo, pero los miembros del personal clínico de muchos hospitales se ven obligados con demasiada frecuencia a dejar las camas de los pacientes para buscar material, lo que retrasa la atención y deja a los pacientes desatendidos. Dada la falta de atención organizativa para garantizar que los procesos de suministro internos puedan satisfacer de forma fiable las necesidades de todos pacientes, los médicos no tienen más remedio que valerse por sus propios pacientes. Los hospitales se basan en una cultura alternativa más que en procesos excelentes para ofrecer una atención centrada en el paciente.

Mediante una serie de estudios observacionales y experimentales, descubrí varios motivos de la aparición de fallos operativos.

Problemas de diseño organizativo. Muchos de estos fracasos se producen en la frontera entre las unidades de enfermería que ofrecen cuidados «según pedido» (adaptando la atención a las necesidades individuales de cada paciente) y los departamentos de apoyo que «suministran en stock» (suministran materiales en una cantidad predeterminada independiente de las necesidades reales de los pacientes). En estas condiciones, los departamentos de suministros pueden ejecutar correctamente sus rutinas individuales, pero pueden producirse fallos operativos porque el trabajo no está personalizado para satisfacer las necesidades actuales de los pacientes.

Por ejemplo, observé a una enfermera que buscaba en varios lugares una bomba intravenosa triple que su paciente necesitaba antes de que, finalmente, encontrara una sucia y la limpiara ella misma. Aunque era previsible que la cirugía abdominal a la que se sometió su paciente necesitara este dispositivo, el departamento de procesamiento de productos estériles, que se encargaba de limpiar las bombas sucias y de suministrar las limpias, no tenía ni idea de las necesidades actuales de la paciente. En consecuencia, los tipos de bombas limpias de la unidad no se ajustaban a las necesidades de los pacientes.

(Consulte «Redefinir la experiencia del paciente con la atención colaborativa» para ver un ejemplo de cómo TheDaCare intentó abordar este problema rediseñando las estaciones y los procesos de suministro.)

Traducción de conocimientos insuficiente en todos los departamentos. En el ejemplo anterior, el departamento de procesamiento de productos estériles no sabía que necesitaba suministrar una bomba triple porque los pedidos de medicamentos del paciente no estaban traducidos en una solicitud de equipo. La previsión de las necesidades del equipo del paciente y la transferencia efectiva de esta información al procesamiento estéril podrían haber evitado la solución de la enfermera.

Entregas ambiguas. La investigación mostró que el proceso de suministro del equipo a las unidades de enfermería a menudo se topaba con un obstáculo a mitad del proceso porque cada departamento pensaba que el otro era responsable de completar el siguiente paso.

Espacio físico insuficiente. Los fallos también se debieron al entorno físico de trabajo. En un hospital, las tomas eléctricas para enchufar el ordenador sobre ruedas estaban por encima de los lavabos, lo que provocó que los ordenadores bloquearan los lavabos utilizados para lavarse las manos. Para lavarse las manos, los proveedores de cuidados primero tuvieron que dejar de lado los ordenadores.

Infracciones de los principios del diseño de la obra. Los principios de la fabricación ajustada pueden aumentar la eficacia de las rutinas de trabajo individuales, así como la coordinación del trabajo entre departamentos. El incumplimiento de estos principios puede provocar fallos operativos. Se cuenta la historia de un sistema hospitalario aquí.

He aquí una descripción más detallada de las fuentes de los fallos operativos.

¿Por qué persisten los fallos operativos?

Dado que los fallos operativos pueden generar disrupción significativa en la atención, ¿por qué no se abordan? Una de las razones es que normalmente se originan en los departamentos de suministros, pero aparecen en las unidades de enfermería y las enfermeras no tienen la autoridad para cambiar los procesos de suministro para garantizar que no se vuelvan a producir. Si bien los departamentos de suministros pueden cambiar sus procesos, no les interesa: asumirían los costes sin obtener los beneficios.

Esta dinámica sugiere que para resolver el problema será necesario que los altos directivos participen en el rediseño de las estructuras organizativas, la alineación de los incentivos y la supervisión de los procesos de suministro que fluyen en varios departamentos. Sin lugar a dudas, una de las razones por las que muchos ejecutivos de hospitales no han hecho de este tema una prioridad es porque desconocen su magnitud. Esto se debe a que los médicos y otros empleados de primera línea suelen solucionar estos fracasos confiando en recursos redundantes o en un esfuerzo adicional. Como no hay crisis y el coste pecuniario de las soluciones alternativas es relativamente pequeño (y, por lo tanto, es poco probable que provoquen un sobrecosto presupuestario), la cuestión permanece oculta.

Soluciones de otros sectores

Las empresas ajenas al sector de la salud que han tenido que enfrentarse a problemas de suministro similares pueden ofrecer enfoques que los hospitales podrían adoptar. Uno de ellos es Jaeger Automobile, un centro de servicio noruego, que ha reducido drásticamente el tiempo necesario para reparar los vehículos mediante el rediseño de sus procesos e infraestructura.

Jaeger coloca a mecánicos expertos, en lugar de secretarias, al principio del proceso. Cuando los clientes llaman para programar el servicio, los mecánicos pueden diagnosticar las necesidades de reparación de los clientes y pedir las piezas necesarias en lugar de esperar a que los clientes traigan sus coches. La empresa también utilizó los datos históricos de reparaciones para identificar las reparaciones cuyo volumen es grande y predecible, y creó compartimentos exclusivos para este trabajo. El resto de los tipos de reparaciones se realizan en compartimentos flexibles que pueden solucionar una amplia gama de problemas. Por último, el proveedor de piezas de Jaeger, Toyota, entrega piezas todos los días; los pedidos realizados antes de las 11 de la mañana se entregan antes de las 3 de la tarde. Junto con los demás cambios mencionados anteriormente, la entrega diaria de piezas permitió a Jaeger rediseñar sus procesos para ofrecer la reparación el mismo día.

Para implementar un sistema como el de Jaeger, los hospitales podrían asignar a un médico o enfermero altamente cualificado que se encargara de determinar, al inicio de la estancia en el hospital, los materiales y el equipo que necesitarán los pacientes, utilizando su procedimiento quirúrgico, su diagnóstico y su información médica. Además, se podrían desarrollar conjuntos de pedidos de equipo estándar para procedimientos quirúrgicos de gran volumen y que requieran mucho equipo, como la artroplastia de cadera o rodilla. Compartir los requisitos anticipados con los departamentos de suministros antes de los procedimientos les permitiría preparar los materiales de forma proactiva.

Para implementar el concepto de bahía de servicio dedicada de Jaeger, los hospitales pueden analizar los datos históricos para descubrir qué segmentos de pacientes tienen una demanda predecible lo suficientemente grande como para garantizar un sistema dedicado al suministro del equipo y los materiales necesarios para su atención. Para las afecciones cuyo volumen de pacientes es menos predecible o bajo, los hospitales pueden crear sistemas de suministro flexibles capaces de atender a varios tipos de pacientes. Estos cambios alinearán mejor las rutinas de trabajo de los departamentos de suministros con las necesidades reales de los pacientes.

Las medidas a nivel hospitalario del desempeño del departamento de suministros que incorporan las perspectivas de los clientes internos son otro cambio que puede mejorar la prestación de cuidados. Este enfoque contrasta con las medidas a nivel departamental que se utilizan más comúnmente, como los gastos laborales reales o presupuestados, que pueden hacer que los gerentes optimicen el rendimiento del departamento en comparación con el rendimiento del hospital. Para facilitar la medición de la calidad de los servicios internos a nivel hospitalario, el Hospital Newton-Wellesley de Newton (Massachusetts) creó una herramienta de software, Tarjeta de soporte, para solicitar y analizar evaluaciones frecuentes de los clientes internos (por ejemplo, las unidades de enfermería) sobre la calidad de las operaciones del servicio interno. Por ejemplo, una de las preguntas es: «¿Las operaciones diarias pudieron funcionar de manera eficiente y eficaz gracias al servicio de soporte?» Estas medidas, que están altamente correlacionadas con las puntuaciones de satisfacción de los pacientes, ayudan a identificar las oportunidades de mejora y a impulsar las conversaciones interdepartamentales.

Los hospitales también podrían tomar prestada una idea para mejorar los procesos de la industria de la construcción. A menudo resulta difícil coordinar el trabajo entre los múltiples grupos que participan en los proyectos de construcción y comunicar los cambios de diseño pertinentes. Para abordar estos problemas, muchas empresas de construcción ahora asumen responsabilidades de diseño y construcción. Las reuniones de coordinación, si se celebran con frecuencia y al principio del calendario del proyecto, pueden plantear problemas en la fase de diseño y no durante la fase de construcción. (Para ver un ejemplo, consulte la Caso de la Escuela de Negocios de Harvard en Autodesk). Los hospitales podrían reorganizarse de manera similar para que las diferentes funciones de suministro estén unidas para atender a tipos específicos de pacientes y el personal de suministros, médico y de enfermería pueda reunirse semanalmente para analizar temas como las necesidades de equipo y materiales a fin de garantizar que se satisfagan las necesidades de los pacientes.

Abordar los fallos operativos, que a primera vista parecen problemas a pequeña escala que los empleados de primera línea deberían poder solucionar por sí mismos, en realidad requiere modificaciones sustanciales en el diseño de los procesos, las estructuras organizativas y los sistemas de medición. Estos cambios deben contar con el apoyo de los altos directivos. La alternativa es continuar con los fracasos operativos y las soluciones alternativas que obstaculizan la prestación de una atención de alta calidad, eficiente y centrada en el paciente.

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De los editores de Harvard Business Review y el Revista de Medicina de Nueva Inglaterra

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