Por qué la atención médica está estancada y cómo solucionarlo

Las presiones para lograr un cambio fundamental en la atención médica han ido aumentando durante décadas, pero los cambios significativos se han limitado, mientras que la urgencia del cambio no hace más que aumentar. Ha llegado el momento de la discontinuidad. Los costes ya insostenibles, el envejecimiento de la población, los avances en la medicina y la creciente proporción de pacientes que participan en programas gubernamentales con bajos reembolsos han hecho que el status quo sea insostenible. El cambio es inevitable.

Solo hay una solución real, que es aumentar drásticamente el valor de la atención médica. El valor son los resultados obtenidos por los pacientes en relación con el dinero gastado. Sin mejoras importantes en el valor, habrá que restringir los servicios, los ingresos de los profesionales de la salud disminuirán y los pacientes tendrán que pagar aún más.

En nuestro mes de octubre Harvard Business Review artículo «La estrategia que arreglará la atención médica» describimos la agenda estratégica necesaria para crear un sistema de prestación de atención médica de gran valor_._ Creemos que ya no hay duda de cómo aumentar el valor de la atención. La pregunta es si los proveedores puede haga los cambios necesarios.

¿Por qué a las organizaciones de salud les ha costado tanto mejorar los resultados y la eficiencia, a pesar de sus mejores intenciones? ¿Con tanta gente buena e inteligente trabajando tan duro? ¿Con las necesidades de los pacientes tan obvias y tan convincentes? ¿Y con una preocupación social tan profunda por el gasto en atención médica? La respuesta es compleja, pero el resultado es claro: el progreso en la atención médica prácticamente se ha visto paralizado por las barreras al cambio que se refuerzan a sí mismas.

Estamos seguros de que los proveedores pueden superar estas barreras empezando por una comprensión compartida de por qué están atrapados. Creemos que las barreras más importantes incluyen las siguientes:

Los proveedores se organizan y reembolsan en función de lo que hacen, y no de qué los pacientes necesitan.

La mayoría de las organizaciones de prestación de servicios de salud se organizan en torno a médicos y especialidades. En un hospital, los médicos son miembros de los departamentos y divisiones y se especializan en lo que están capacitados para hacer. Tratan una amplia gama de afecciones relacionadas con su campo; por ejemplo, un neurólogo atiende a pacientes con dolores de cabeza, atiende un ictus y trata la esclerosis múltiple y otras afecciones con un componente neurológico. Los médicos se encuentran físicamente en sus unidades especializadas y se espera que los pacientes lleguen a ellas. En esta estructura, los médicos generalmente se esfuerzan para ayudar a los pacientes durante cada encuentro y suponen que si lo hacen, están haciendo su trabajo. En este contexto, sus esfuerzos por mejorar la atención se han centrado en gran medida en aumentar el volumen de los servicios discretos que prestan, y la «eficiencia» se mide en términos de «rendimiento».

Este enfoque puede haber tenido más sentido en el pasado, cuando la medicina podía hacer mucho menos y era posible que los especialistas supieran todo lo que había que saber en su campo. Sin embargo, hoy en día, el progreso de la medicina ha hecho que muchas enfermedades que antes no se podían tratar sean tratables y algunas incluso curables. Muchos más tipos de médicos deben trabajar juntos para ofrecer una atención de última generación. Un paciente con diabetes, por ejemplo, podría necesitar la atención de médicos especializados en endocrinología, nefrología, cardiología, cirugía vascular, oftalmología, podología y atención primaria.

Sin embargo, la actual organización aislada de la atención hace que la atención multidisciplinaria e integrada sea extremadamente difícil, incluso si los médicos forman parte de la misma institución y utilizan el mismo historial médico electrónico. En un conocido hospital universitario, una encuesta mostró que el 15% de los médicos del personal no sabían que todos eran miembros de la misma organización de médicos. Esto indica qué tan fuerte es su identificación principal con sus divisiones especializadas.

En esta estructura heredada, el trabajo en equipo eficaz es posible, pero no ocurre de forma natural. La duplicación y el retraso están integrados en el sistema. Los pacientes se ven obligados a coordinar su propia atención y a asegurarse de que sus distintos médicos se comunican.

La fragmentación de la atención se ve reforzada por el modelo de pago por servicio, en el que a cada médico, especialista o no, se le paga por separado, mientras que el hospital recibe su propio pago. Los médicos creen que se les compensa por lo que hacen como individuos; las funciones básicas de trabajo en equipo que son fundamentales para satisfacer las necesidades de los pacientes, como las reuniones para evaluar el desempeño o incluso el uso de la historia clínica electrónica, a veces se denominan «mandatos sin financiación». Algunos servicios de gran valor no se reembolsan en absoluto, como contacto telefónico de seguimiento después de las hospitalizaciones o consultas «virtuales» o informales que eviten la necesidad de una visita al consultorio. El resultado es que el trabajo crucial que se requiere para una atención de gran valor no se realiza.

Algunos modelos de pago nuevos ofrecen el reembolso a los coordinadores de cuidados, pero esos coordinadores suelen superponerse al fragmentado proceso de atención actual, dejando intacta la estructura organizativa básica. Si bien una superposición es menos disruptivo que reestructurar la organización de la atención, añade costes y, en esencia, trata el síntoma de una organización defectuosa más que la causa. Y esos costes adicionales han llevado a muchos a concluir erróneamente que una atención excelente es intrínsecamente más costosa, lo que ha obstaculizado los esfuerzos por guiar a los pacientes hacia los proveedores más valorados.

Los médicos agentes libres actúan de forma independiente, y no como parte de un equipo integrado.

La atención no solo está dividida por especialidad, sino que gran parte de la atención especializada en los EE. UU. la prestan médicos independientes en consultorios privados. Un estudio de pacientes de Medicare, por ejemplo, mostró que los pacientes acudían a una media de siete médicos diferentes en cuatro consultorios diferentes cada año, con poca o ninguna integración entre ellos.

En muchos sentidos, los médicos independientes han dominado la cultura de la medicina. Los médicos «agentes libres» se ven a sí mismos como propietarios de capital de empresas autónomas, y pocos han dado una alta prioridad a la integración de la atención con otros médicos como una forma de mejorar la relación calidad-precio para los pacientes. En cambio, hay tensiones entre los diferentes especialistas por lo que se les paga. Además, hay conflictos inevitables con los hospitales por la compensación, el personal, los centros deseados y quién debe asumir el riesgo, sin mencionar las amenazas de trasladar el negocio a otros hospitales. Todo esto hace que la atención multidisciplinaria e integrada sea un desafío o imposible.

Para abordar estas cuestiones, hay un número creciente de modelos de empresas conjuntas en los que los hospitales y los médicos independientes se convierten en socios, pero el jurado aún está deliberando sobre su impacto y durabilidad. Las empresas conjuntas pueden ayudar a impulsar la integración y a cambiar la atención hacia modelos de mayor valor, pero la complejidad sigue siendo la de los derechos de decisión, las responsabilidades y la división de los ingresos. Estas empresas conjuntas a menudo no llegan a ser una verdadera asociación y resultan infructuosas.

La proporción de médicos empleados está aumentando, lo que contribuye de manera importante a una atención de gran valor. Cuando todos los médicos que participan en la atención son empleados de una organización más grande, el trabajo en equipo puede pasar a formar parte de la descripción del puesto. Sin embargo, desarrollar la confianza que es crucial para que los equipos funcionen bien lleva tiempo y trabajo, especialmente cuando los médicos han empezado a trabajar recientemente.

El volumen de pacientes está fragmentado, lo que convierte a cada paciente en un caso especial.

Los sistemas de salud de prácticamente todos los países, incluidos los EE. UU., dispersan en lugar de agrupar a los pacientes con necesidades similares. Hace un siglo, surgieron hospitales en casi todos los pueblos o ciudades pequeños y atendían a cualquier paciente que entrara por la puerta. Esto tenía sentido cuando los medicamentos no podían hacer mucho para muchos pacientes más allá de aliviar sus síntomas. Como las hospitalizaciones podían durar fácilmente un mes o más, la proximidad era fundamental para permitir las visitas de los familiares. El resultado fue que la mayoría de los proveedores trataron un número relativamente pequeño de la mayoría de los tipos de casos.

Sin embargo, hoy en día la medicina es mucho más avanzada y especializada y las estancias son mucho más cortas. Tratar a un gran volumen de pacientes con una afección médica en particular es fundamental para valorar, acumular experiencia en diagnósticos y procedimientos altamente sofisticados y técnicos, trabajar de forma más eficaz en equipos multidisciplinarios y medir mejor el desempeño de los pacientes. En el sistema fragmentado actual, los proveedores tienen una experiencia limitada en cada tipo de casos, lo que se traduce en una menor eficiencia, más balones caídos y peores resultados para los pacientes. La fragmentación también significa que la mayoría de los proveedores no pueden integrar directamente en el equipo al personal de apoyo con habilidades especializadas en el área de la enfermedad, como nutricionistas o especialistas en salud conductual. Hay pruebas abrumadoras de que es importante valorar tener un gran volumen de pacientes con una afección en particular y, por el contrario, de que la atención por parte de proveedores locales con poblaciones pequeñas puede provocar malos resultados.

A pesar de la clara ventaja de centrarse en las áreas con un volumen de pacientes adecuado, los proveedores tienden a quedarse en todas las líneas de servicio y a duplicar los servicios en todos los sistemas de salud. Los consejos de administración son reacios a cerrar los servicios en cualquier centro, en parte porque los políticos equiparan erróneamente el servicio local con una mejor atención. Los reguladores antimonopolio también siguen desconfiando de la consolidación, ya que consideran erróneamente que el mercado de referencia está muy localizado y creen que cuantos más proveedores de un servicio determinado en la región, mejor.

Los enormes subsidios cruzados para el reembolso de los servicios individuales han distorsionado la atención y han estancado la integración de la atención.

Según el sistema de pago por servicio vigente, existe una relación flexible, en el mejor de los casos, entre las comisiones pagadas y los costes reales de la prestación de ese servicio. Los métodos de reembolso defectuosos han hecho que algunos servicios sean lucrativos (por ejemplo, la radiología y la quimioterapia), mientras que otros se reembolsan por debajo de los costes reales (salud mental y cuidados paliativos, por ejemplo). Las organizaciones utilizan servicios con altos márgenes para subvencionar de forma cruzada las áreas que pierden dinero, con consecuencias graves y perversas. Prácticamente todas las organizaciones de proveedores están motivadas a invertir en servicios rentables, como la cirugía bariátrica y vascular, en un intento desesperado por conseguir negocios lo suficientemente lucrativos como para mantenerse con vida. El resultado es un exceso de capacidad y una sobreoferta de estos servicios, pero un volumen insuficiente para que la mayoría de los proveedores presten una atención excelente o eficiente.

La subvención cruzada de todos los servicios, incluso los que se necesitan para tratar la misma afección, como la farmacoterapia cardiológica menos reembolsada y los procedimientos de intervención altamente reembolsados, va en contra de tomar las decisiones de atención más valoradas y, al mismo tiempo, crea tensiones entre los proveedores y socava la atención integrada y basada en equipos. Los proveedores que participan en la atención de los pacientes luchan por la responsabilidad y la compensación en lugar de trabajar juntos. Los servicios de gran valor pero mal reembolsados, como los cuidados paliativos, no se prestan suficientemente.

Ningún participante en el sistema tiene buena información sobre los resultados de los pacientes y el coste de la atención.

Volar a ciegas es peligroso. Cuando no hay datos sobre su desempeño y si las nuevas intervenciones o prácticas realmente mejoran los resultados o reducen los costes, las iniciativas para mejorar el rendimiento pueden acabar haciendo más daño que bien.

La sorprendente verdad en el cuidado de la salud es que hay pocos datos sobre los resultados reales que importen a los pacientes con enfermedades específicas. En lugar de reconocer que la calidad viene determinada por los resultados, los proveedores tienden a definir la calidad en función del cumplimiento de las directrices (por ejemplo, la fiabilidad a la hora de solicitar determinadas pruebas o el tiempo «puerta a globo» para los pacientes con infarto de miocardio) y el estado del paciente, medido mediante un número limitado de indicadores clínicos (como los niveles de colesterol LDL y la hemoglobina A1c) que predicen los resultados incompletos, pero no los resultados reales en sí mismos.

También hay una ausencia casi total de datos sobre los costes reales de la atención de un paciente con una afección determinada durante todo el ciclo de atención, lo que perjudica los esfuerzos por mejorar la relación calidad-precio. La falta de información sobre los costes comienza con una confusión generalizada acerca de la diferencia entre costes y cargos. La mayoría de los médicos tampoco tienen forma de saber cuánto cuestan realmente las cosas ni cuánto tiempo llevan los procesos de atención. Sin la capacidad de entender los costos de la atención de enfermedades específicas o la comparación de los costos con los resultados, los esfuerzos por reducir los costos se convierten en luchas de poder y recortes arbitrarios. Los esfuerzos por mejorar el rendimiento se ven sumidos en guerras territoriales, opiniones personales y choques de ego. Los recursos tienden a destinarse a los servicios que parecen ser los más rentables o cuyos defensores son más expertos en política interna.

La tecnología de la información a menudo ha dificultado la integración de la atención y la mejora del valor, en lugar de permitirlas.

La mayoría de los sistemas de información clínica se han diseñado en torno a las especialidades, los procedimientos o los centros de atención y se han centrado en la programación y la facturación del pago por servicio. Pocos sistemas se diseñaron para realizar un seguimiento de los pacientes individuales durante un ciclo de atención completo y proporcionar a todos los cuidadores involucrados información completa sobre los pacientes. Pocos médicos que participan en el cuidado de un paciente tienen información completa, si es que hay alguno. Los sistemas de información también pueden hacer que sea casi imposible recopilar información sobre los resultados importantes. Los datos muy relevantes (por ejemplo, incontinencia o caídas) no se capturan en absoluto en los EMR y gran parte de la información sobre los resultados se esconde en los campos de «texto libre» de las notas del médico, lo que dificulta extraerlos o actuar en consecuencia.

Los sistemas de información utilizados por los planes de seguro médico no han sido mejores, ni quizás peores. Están diseñados para adjudicar y pagar las facturas de los servicios individuales, no para medir la atención general y el valor de los pacientes. La mayoría de las aseguradoras ni siquiera pueden determinar si un paciente está vivo o muerto. Buena suerte intentando reunir los cargos totales de un episodio de cuidados si se extiende hasta el final del año natural. Los sistemas de información defectuosos hacen que sea muy fácil darse por vencido y seguir con las cosas como de costumbre. Por ejemplo, las aseguradoras se dan por vencidas con los pagos combinados porque los sistemas antiguos están codificados para los pagos de pago por servicio.

DERRIBAR LAS BARRERAS

Como muestra la siguiente figura, las barreras al cambio en el sistema heredado son interdependientes y se refuerzan mutuamente.

Los pagos por servicio para los médicos especializados y privados refuerzan la organización aislada de la atención. Las soluciones de TI fragmentadas van en contra de los modelos de atención multidisciplinarios, en lugar de permitirlos. Los malentendidos sobre la rentabilidad debido a la imprecisión de los costes conducen a líneas de servicio demasiado amplias, un problema que se ve agravado por el hecho de que los proveedores intentan satisfacer todas las necesidades de su área de servicio. Los bajos volúmenes de pacientes en muchos casos, debido a que solo atienden al área geográfica inmediata y a la duplicación de los servicios en todos los lugares, refuerzan la estructura aislada de la prestación de cuidados, ya que los proveedores no pueden darse el lujo de tener equipos dedicados. Y así sucesivamente.

Como estas barreras al cambio se refuerzan unas a otras, las soluciones graduales no funcionan. Como resultado, el progreso en la verdadera reestructuración de la prestación de servicios de salud se ha visto obstaculizado. La estructura antigua casi garantiza un valor bajo o desigual para los pacientes, pero es extremadamente resistente a los cambios.

Estas barreras al cambio dejan claro que pasar del sistema heredado a un sistema basado en valores tiene que ser una verdadera transformación estratégica, no solo una serie de pasos aislados. En nuestro artículo, describimos los seis componentes de esta transformación, desde la organización en unidades de práctica integradas y la medición de los resultados y los costes, hasta la expansión geográfica de un excelente servicio y la creación de un nuevo tipo de plataforma de TI, como se muestra en la siguiente figura.

Esta transformación no se producirá de la noche a la mañana y cada componente tardará en implementarse. Pero tenemos a nuestro alcance una verdadera solución a nuestro problema de salud.