La atención médica basada en los valores es inevitable y eso es bueno

Vacunas. Anestesia. Penicilina. Cirugía de bypass. Decodificando el genoma humano. Sin lugar a dudas, todos son avances médicos que salvan vidas. Pero un avance que cambiará la cara de la medicina se está viendo frenado por las críticas, los malentendidos y la renuencia a hacer las cosas de otra manera.

Ese avance es la atención basada en el valor, cuyo objetivo es reducir los costes de la atención médica y mejorar la calidad y los resultados. Con el tiempo, afectará a todos los pacientes de los Estados Unidos. Sin embargo, no todo el mundo está de acuerdo todavía, porque parte de la ecuación basada en el valor es que a los hospitales se les pagará menos por ofrecer una mejor atención. Es todo un desafío, pero uno que Cleveland Clinic aprovecha como una oportunidad para mejorar. Otros también deben hacerlo.

Cómo cambiará el mundo de la salud

Todos sabemos que la atención médica estadounidense es demasiado cara, ineficiente y la calidad es muy variada. El objetivo de la atención basada en valores es solucionarlo.

Un componente importante de la Ley de Cuidado de Salud Asequible es cambiar la forma en que se paga a los hospitales, pasando de un modelo de reembolso que recompensa los procedimientos a uno que recompensa la calidad y los resultados. La atención médica ya no se basará en el número de pacientes a los que pueda atender, el número de pruebas y procedimientos que pueda solicitar o lo que pueda cobrar por estas cosas. En cambio, se centrará en los costes y los resultados de los pacientes: recuperaciones más rápidas, menos reingresos, tasas de infección más bajas y menos errores médicos, por nombrar algunos. En otras palabras, se tratará de la relación calidad-precio. Y eso es bueno.

Les guste o no a los proveedores, la atención médica está pasando de ser un arte basado en la competencia a una ciencia basada en los datos, desde médicos autónomos hasta médicos empleados en hospitales, desde hospitales comunitarios que sirven para todos los casos hasta vastas redes de hospitales organizadas en torno a centros de excelencia. Cada paso de este proceso lleva a otro.

Cuando los hospitales contratan a médicos con un salario anual, como hacemos en la Clínica de Cleveland, al médico se le paga lo mismo sin importar el número de pacientes que atienda, el número de procedimientos que realice o el número de pruebas que solicite. Los contratos de un año hacen que nuestros médicos rindan cuentas, con revisiones anuales del desempeño que incluyen los indicadores de calidad, los resultados clínicos y la investigación de cada médico. Y tener a todos los médicos en el mismo equipo facilita la coordinación de la atención a los pacientes entre los diferentes grupos de especialistas.

A medida que los hospitales comienzan a contratar más médicos independientes, aumentan las oportunidades de consultorios para grupos grandes y la consolidación de los hospitales. A medida que la consolidación se amplía, los datos y la transparencia cobran cada vez más importancia, como una forma de garantizar que los cuidadores de todo el sistema presten una atención comparable.

Todo esto, por supuesto, lleva de nuevo a la calidad, lo que requiere un esfuerzo para lograr la estandarización, reducir la variación y eliminar las sorpresas desagradables. Se trata de analizar los procesos, medir los resultados y cambiar las prácticas hasta que lo haga bien.

Para seguir siendo viables en el entorno actual en rápida evolución, los sistemas de salud deben reducir los costes y, al mismo tiempo, seguir mejorando la calidad y los resultados.

El viaje de la clínica de Cleveland

En la edición de octubre de Harvard Business Review, Michael Porter y Tom Lee cite seis componentes de los sistemas de prestación de cuidados de gran valor: unidades de práctica integradas; medición de costes y resultados; pagos combinados; prestación de cuidados integrada en todos los centros; ampliación de los servicios en toda la geografía; y una plataforma de tecnología de la información que posibilita esos procesos.

Como han señalado, la Clínica Cleveland es uno de los dos centros médicos del mundo que ha implementado los seis, empezando por las unidades de consulta integradas, que denominamos «institutos». Un instituto centrado en el paciente combina los departamentos de medicina y cirugía para enfermedades o sistemas corporales específicos. Todos nuestros institutos están obligados a publicar los resultados y medir los costes. Con los pagos combinados, combinamos todos los servicios prestados antes, durante y después de un procedimiento complejo, como la sustitución de una articulación, en un solo cargo. Hemos integrado la atención a través de protocolos compartidos y la historia clínica electrónica en nuestros 75 centros de prestación de cuidados. Y nuestra expansión por el noreste de Ohio hacia Florida, Nevada y el extranjero permite un amplio acceso geográfico a nuestros servicios.

Lo que hace que la Clínica Cleveland sea diferente se remonta a nuestra fundación, hace 92 años, como un consultorio grupal dirigido por un médico que dirige un hospital, no un hospital que emplea a médicos. Esta distinción es importante. Las decisiones del CEO en adelante las toman los médicos en función de lo que sea mejor para el paciente.

Datos de minería

Como líder en la historia clínica electrónica, tenemos una gran cantidad de datos que pueden indicarnos qué funciona y qué no. Por ejemplo, pudimos analizar los datos de los pacientes de cirugía cardíaca y descubrimos que los que recibieron transfusiones de sangre durante la cirugía tenían tasas de complicaciones más altas y tasas de supervivencia a largo plazo más bajas. Este hallazgo, extraído de nuestros propios datos, cambió nuestra forma de hacer las cosas; ahora contamos con directrices estrictas para limitar las transfusiones.

Hemos hecho avances similares en muchas otras áreas clínicas, utilizando los datos para impulsar la calidad. Al recopilar datos sobre el desempeño de los proveedores y hacer que esos datos sean transparentes, las infecciones de línea central se han reducido en más de un 40%, mientras que las infecciones de las vías urinarias se han reducido un 50%.

Los datos pueden ayudar a identificar las variaciones en la práctica clínica, las tasas de utilización y el rendimiento en comparación con los puntos de referencia internos y externos, lo que lleva a una mejora de la calidad y a un cambio sostenido de cultura. El año pasado, creamos un equipo de atención basado en valores, cuyo objetivo es eliminar las variaciones innecesarias en la práctica mediante el desarrollo de pautas de atención basadas en la evidencia en todas las enfermedades y mejorar la coordinación integral de la atención para que los pacientes puedan avanzar sin problemas por el sistema y reducir las hospitalizaciones y visitas a la sala de emergencias innecesarias.

Reducir los costes sin comprometer la calidad

La atención médica estadounidense va por un camino insostenible. El gasto en atención médica superó los 2 billones de dólares en 2011. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid predicen que, sin cambios importantes, representará más del 20% del PIB en 2021, frente al 5,2% de 1960. Lo que eso significa es que si seguimos por nuestro camino actual, 1 dólar de cada 5 dólares que se gaste en la economía estadounidense se destinará a la atención médica.

Sin embargo, podemos elegir un camino diferente. En Cleveland Clinic, nos esforzamos continuamente por reducir los costes en todo el sistema. Centrándonos de manera concertada en nuestra cadena de suministro, utilizamos rigurosos protocolos de compra basados en el valor, inteligencia de mercado y análisis empresarial para examinar cada compra desde el punto de vista del valor, la utilidad y los resultados. En los últimos dos años, esto se ha traducido en un ahorro de costes de más de 150 millones de dólares.

Nuestro historial médico electrónico también está programado con una función de «parada dura» para reducir la duplicación innecesaria de pruebas. Esto llevó a una reducción del 13% en las determinaciones de gases en sangre, generó un ahorro mensual de 10 000 dólares en pruebas de laboratorio y se tradujo en un ahorro de 117 000 dólares solo en el primer mes en pruebas genéticas.

Una parte clave de la solución de costes es informar a todos los cuidadores, incluidos los médicos, sobre el precio de los artículos. A principios de este año, creamos un grupo de trabajo sobre el reposicionamiento de los costes para trabajar con todos los cuidadores de todo el sistema de clínicas de Cleveland a fin de evaluar todo lo que hacemos y todo lo que gastamos. Ahora, como parte del proceso de compra, decenas de médicos se reúnen para hablar sobre las ventajas de ciertos productos: ¿Cuáles ofrecen los mejores resultados a los pacientes? ¿Cuántos se necesitan? ¿Cuánto cuesta?

Tradicionalmente, saber el coste de una sutura, un catéter o un tornillo óseo (o cualquiera de los miles de otros suministros que se utilizan en las cirugías) no ha formado parte de la conciencia médica de los médicos. Para solucionarlo, hemos grabado listas de precios para suministrar armarios en algunos quirófanos. En otros, los pósters recuerdan a todos que deben elegir los suministros con cuidado y hacen hincapié en este mensaje: «Sin comprometer la calidad, considere alternativas rentables».

A medida que la reforma del sistema de salud se pone en marcha, los proveedores se enfrentan a un difícil desafío: que se les pague menos para obtener mejores resultados. Debemos ver esto como una oportunidad, no como una carga. Al fin y al cabo, los proveedores que hagan la transición pronto se verán recompensados con más pacientes satisfechos, gastos más bajos y orgullo por el trabajo bien hecho.