Redefinir la competencia en el cuidado de la salud

El sistema de salud estadounidense ha registrado un desempeño insatisfactorio tanto en costes como en calidad durante muchos años. Si bien esto podría esperarse en un sector controlado por el estado, es casi inimaginable en un mercado competitivo, y en los Estados Unidos, la atención médica es en gran medida privada y está sujeta a más competencia que prácticamente en cualquier otro lugar del mundo.

En una competencia sana, las mejoras incesantes de los procesos y métodos reducen los costes. La calidad de los productos y servicios aumenta de manera constante. La innovación conduce a enfoques nuevos y mejores, que se difunden amplia y rápidamente. Los proveedores no competitivos se reestructuran o quiebren. Los precios ajustados al valor caen y el mercado se expande. Esta es la trayectoria común a todos los sectores que funcionan bien: ordenadores, comunicaciones móviles, banca y muchos otros.

La atención médica no podría ser más diferente. Los costes son altos y van en aumento, a pesar de los esfuerzos por reducirlos, y este aumento de los costes no puede explicarse por las mejoras en la calidad. Todo lo contrario: los servicios médicos están restringidos o racionados, muchos pacientes reciben una atención que va a la zaga de los procedimientos o normas actualmente aceptados y persisten altas tasas de errores médicos evitables. Existen diferencias amplias e inexplicables en los costes y la calidad entre los proveedores y las distintas áreas geográficas. Además, las diferencias en la calidad de la atención duran mucho tiempo porque la difusión de las mejores prácticas es extraordinariamente lenta. Los resultados de los ensayos clínicos tardan, de media, 17 años en convertirse en una práctica clínica habitual. Los grupos importantes del sector de la salud ven la innovación como un problema y no como un motor crucial del éxito. En conjunto, estos resultados son inconcebibles en un mercado que funcione bien. Son intolerables en el cuidado de la salud, con la vida y la calidad de vida en juego.

Creemos que la competencia es la raíz del problema del desempeño de la atención médica de EE. UU. Pero esto no significa que aboguemos por un sistema controlado por el estado o un sistema de pagador único; esos enfoques solo empeorarían las cosas. Por el contrario, la competencia también es la solución, pero la naturaleza de la competencia en el cuidado de la salud debe cambiar. Nuestra investigación muestra que la competencia en el sistema de salud se produce en el nivel equivocado, por cosas equivocadas, en los mercados geográficos equivocados y en el momento equivocado. De hecho, prácticamente se ha eliminado la competencia justo donde y cuando es más importante.

Aquí no hay ningún villano. Las malas decisiones de política pública han contribuido al problema, pero también lo han hecho las malas decisiones que toman los planes de salud, los hospitales y los empleadores que compran sus servicios. Décadas de «reforma» han fracasado y los intentos de reforma seguirán fracasando hasta que por fin consigamos que la competencia adecuada funcione.

Cómo salió mal la reforma

Los intentos de reformar el sistema de salud de los Estados Unidos han fracasado porque se basaron en un diagnóstico erróneo del problema. Estos esfuerzos de reforma no han dado

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El sistema de salud puede lograr avances asombrosos en calidad y eficiencia. Y los empleadores, los principales compradores de servicios de salud, podrían liderar la transformación.

Competencia de suma cero

En cualquier sector, la competencia debería hacer subir el valor para los clientes con el tiempo, a medida que la calidad mejore y los costes disminuyan. A menudo se argumenta que la atención médica es diferente porque es compleja, porque los consumidores tienen información limitada y porque los servicios están muy personalizados. No cabe duda de que la atención médica tiene estas características, pero también las tienen otros sectores en los que la competencia funciona bien. Por ejemplo, el negocio de proporcionar software y servicios técnicos personalizados a las empresas es muy complejo, pero si se ajusta en función de la calidad, el coste de la informática empresarial se ha reducido drásticamente en la última década.

La competencia en el cuidado de la salud, por el contrario, se ha convertido en suma cero: los participantes del sistema dividen el valor en lugar de aumentarlo. En algunos casos, pueden incluso erosionar el valor al generar costes innecesarios. La competencia de suma cero en el cuidado de la salud se manifiesta de varias maneras: en primer lugar, adopta la forma de un traslado de los costes más que de una reducción fundamental de los costes. Los costes se transfieren del pagador al paciente, del plan de salud al hospital, del hospital al médico, del asegurado al no asegurado, etc. Pasar los costes de un jugador a otro, como una patata caliente, no crea ningún valor neto. En cambio, las ganancias de un participante se producen a expensas de los demás y, con frecuencia, conllevan costes administrativos adicionales.

En segundo lugar, la competencia de suma cero implica la búsqueda de un mayor poder de negociación en lugar de esfuerzos por brindar una mejor atención. Los planes de salud, los grupos de hospitales y los grupos de médicos se han consolidado principalmente para ganar más influencia y cerrar mejores acuerdos con los proveedores o los clientes. Sin embargo, las mejoras en calidad y eficiencia derivadas de la consolidación son bastante modestas.

En tercer lugar, la competencia de suma cero restringe las opciones y el acceso a los servicios, en lugar de hacer que la atención sea mejor y más eficiente. Tal como está estructurado el sistema actualmente, los planes de salud ganan dinero al negarse a pagar los servicios y al limitar las opciones de los suscriptores y los médicos. Los planes de salud y los proveedores de atención restringen el acceso de los pacientes a las innovaciones médicas o limitan los servicios cubiertos. Muchos planes de salud pagan a los hospitales una cantidad fija por ingreso para una dolencia determinada, en lugar de por un ciclo de tratamiento completo. Esto crea un incentivo para que los hospitales utilicen tratamientos más baratos en lugar de tratamientos más eficaces e innovadores y, si, en consecuencia, los pacientes tienen que ser readmitidos, se les vuelve a pagar a los hospitales.

En cuarto lugar, la competencia de suma cero se basa en el sistema judicial para resolver las disputas. Sin embargo, las demandas agravan el problema. De hecho, aumentan los costes de forma directa (mediante los honorarios legales y los gastos administrativos) e indirectamente (mediante la práctica de una medicina defensiva e innecesaria), nada de lo cual crea valor para los pacientes. Además, de los miles de millones de dólares que los médicos y los hospitales pagan anualmente por el seguro por mala praxis, menos del 30% se destina a los pacientes lesionados o a sus familias.

¿Qué ha pasado?

La competencia de suma cero en el cuidado de la salud es la consecuencia de una serie de desafortunadas decisiones estratégicas tomadas por casi todos los actores del sistema, alentadas y, en algunos casos, reforzadas por los malos incentivos introducidos a través de la regulación gubernamental. Entre ellas se incluyen:

El nivel de competencia incorrecto.

El problema más fundamental y poco reconocido en la atención médica estadounidense actual es que la competencia opera en un nivel incorrecto. Se lleva a cabo a nivel de los planes de salud, las redes y los grupos de hospitales. Debe utilizarse en la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de afecciones de salud individuales o concurrentes. Es en este nivel en el que el verdadero valor se crea (o se destruye) enfermedad por enfermedad y paciente por paciente. Es aquí donde persisten las enormes diferencias de precio y calidad. Y es aquí donde la competencia impulsaría mejoras en la eficiencia y la eficacia, reduciría los errores e impulsaría la innovación. Sin embargo, la competencia a nivel de las condiciones de salud individuales está prácticamente ausente.

La economía fundamental de la atención médica se basa en el nivel de las enfermedades o afecciones. Numerosos estudios muestran que cuando los médicos o los equipos tratan a un gran volumen de pacientes que tienen una enfermedad o afección en particular, obtienen mejores resultados y reducen los costes. (Para obtener más información sobre este concepto, consulte la exposición «La experiencia importa»). El renombrado Instituto del Corazón de Texas (THI), por ejemplo, se enorgullece de tener costes quirúrgicos que son entre un tercio y la mitad más bajos que los de otros centros médicos académicos, a pesar de que se ocupan de los casos más difíciles y utilizan las tecnologías más recientes. Debido a su especialización, el THI atrae a los pacientes más complejos y exigentes, cuyas necesidades se traducen en un aprendizaje aún más rápido. En el cuidado de la salud, como en la mayoría de los sectores, el coste y la calidad pueden mejorar simultáneamente a medida que los proveedores evitan errores, aumentan la eficiencia y desarrollan su experiencia. Como hemos aprendido en muchas empresas, «hacerlo bien la primera vez» no solo mejora los resultados, sino que también puede reducir drásticamente los costes. Por lo tanto, la compensación entre el coste y la calidad de la atención médica se reduce significativamente con la competencia en el nivel adecuado.

La experiencia importa

Como hemos aprendido en muchas empresas, «hacerlo bien la primera vez» no solo mejora los resultados, sino que también puede reducir drásticamente los costes.

La competencia a nivel de las enfermedades y afecciones individuales es cada vez más importante, ya que las investigaciones médicas revelan que los diagnósticos y los tratamientos deberían especializarse cada vez más. Ahora se entiende que el cáncer de próstata, por ejemplo, son seis enfermedades diferentes que responden a diferentes tratamientos. Los proveedores deben competir para ser los mejores a la hora de abordar un conjunto determinado de problemas y los pacientes deben tener la libertad de buscar los proveedores con el mejor historial, dadas sus circunstancias únicas. En el entorno actual, en el que los tratamientos de los pacientes vienen determinados por las redes en las que se encuentran, los proveedores de la red tienen prácticamente garantizado el negocio.

Los proveedores deberían competir para ser los mejores a la hora de abordar un conjunto determinado de problemas.

El objetivo equivocado.

La competencia en un nivel equivocado se ha visto exacerbada por la búsqueda de un objetivo equivocado: reducir los costes. Peor aún, el objetivo a menudo no ha sido reducir el coste total de la atención médica, sino reducir el coste que asumen los intermediarios del sistema: los planes de salud o los empleadores. El objetivo correcto es mejorar el valor (la calidad de los resultados de salud por cada dólar gastado), y el valor solo se puede medir a nivel de la enfermedad y el tratamiento. Competir únicamente en función de los costes solo tiene sentido en las empresas de productos básicos, donde todos los vendedores son más o menos iguales. Está claro que eso no es cierto en el cuidado de la salud. Sin embargo, esa suposición perversa —en la que ni los compradores ni los vendedores creen realmente— subyace en el comportamiento de los participantes del sistema. Los pagadores, los empleadores e incluso los proveedores no prestan suficiente atención a lograr mejores resultados y mejorar el valor con el tiempo, que es lo que realmente importa.

Las formas incorrectas de competencia.

En lugar de competir para aumentar el valor a nivel de las enfermedades o afecciones individuales, los actores del cuidado de la salud han participado en cuatro tipos de competencia poco saludables, todos los cuales tienen consecuencias desafortunadas. Uno es el concurso anual entre planes de salud para contratar suscriptores. Sin embargo, debido a las fuertes restricciones de la red, suscribirse a un plan de salud bloquea la mayor parte de la competencia a nivel de enfermedades y tratamientos. Y dado que el compromiso entre el suscriptor y el plan de salud es de solo un año, tanto los pagadores como los empleadores se sienten motivados a pensar a corto plazo en lugar de invertir en prácticas y terapias que mejoren la relación calidad-precio con el tiempo.

Otra forma de competencia improductiva se produce cuando los proveedores compiten por ser incluidos en las redes de planes de salud ofreciendo grandes descuentos a los pagadores y a los empleadores que tienen una gran población de pacientes. Estos descuentos tienen poca o ninguna razón económica. No cuesta menos tratar a un paciente empleado por una gran empresa que a un paciente que trabaja por cuenta propia. La prestación de atención médica no se hace más eficiente al tratar el doble de pacientes con una distribución aleatoria de las enfermedades; los pacientes siguen siendo tratados uno a la vez y según sus circunstancias particulares. Los grandes descuentos a cambio de un mayor flujo general de pacientes simplemente transfieren los ingresos de los proveedores a los planes de salud o a las grandes empresas. Esto crea beneficios artificiales para los grupos grandes y transfiere los costos a los grupos pequeños, las personas no afiliadas, los pacientes que buscan cuidados fuera de la red y las personas sin seguro, con poco o ningún valor compensatorio. Este cambio de costos, en última instancia, aumenta los costos generales, incluso para grupos grandes, al aumentar el número de pacientes sin seguro que deben recibir tratamiento en entornos caros (salas de emergencias, por ejemplo) y, por lo tanto, la cantidad de atención gratuita que debe subvencionarse.

Los proveedores también compiten para ver quién puede formar el grupo más grande y poderoso, capaz de ofrecer una gama completa de servicios. En este caso, también hay pocas eficiencias que ganar, aparte de las modestas oportunidades de compartir los gastos generales. Las fusiones de hospitales suelen dar lugar a dos departamentos de la misma especialidad en lugar de a un departamento, incluso cuando los centros están cerca uno del otro. Los grupos de proveedores no se forman para crear valor, sino para aumentar el poder de negociación frente a los planes de salud y otros participantes del sistema. En toda Florida, por ejemplo, las grandes redes de hospitales han ganado aumentos de precios muy por encima de la tasa de inflación y sin relación con ninguna mejora en la calidad de la atención, tras amenazar con interrumpir uno de los planes de salud más importantes de la región. Y dado que sus derivaciones están muy sesgadas hacia los grupos e instituciones de médicos afiliados, los grandes grupos de proveedores limitan aún más la competencia a nivel de enfermedades y tratamientos.

Por último, siempre hay una disputa sobre quién paga. Esta lucha adopta muchas formas. Los proveedores y los pagadores intentan transferirse los costes unos a otros. Los pagadores aumentan las tarifas de los suscriptores que se enferman. Los proveedores aumentan sus precios de lista para que los descuentos de Medicare no abarquen tanto. Los pacientes buscan cobertura para cuidados estéticos o opcionales. Y los empleadores permiten que los planes de salud nieguen el pago a sus empleados. Todo esto es caro. Nada de eso crea valor para los pacientes.

El mercado geográfico equivocado.

La competencia debería obligar a los proveedores a igualar o superar el valor creado por los mejores de su región o incluso a nivel nacional. Sin embargo, en su mayor parte, la competencia en el cuidado de la salud es local. Esta competencia aísla a los proveedores mediocres de las presiones del mercado e inhibe la difusión de las mejores prácticas e innovaciones. En los Estados Unidos, hay una variación de casi tres veces en los costos anuales por persona inscrita en Medicare, desde menos de 3000 dólares por paciente en algunas áreas hasta más de 8 500 dólares en otras. Según estudios de John Wennberg, de la Facultad de Medicina de Dartmouth, y del Centro de Ciencias Clínicas Evaluativas de la escuela, los costos más altos no se asocian a mejores resultados médicos y no pueden explicarse por las diferencias de edad, sexo, raza, tasas de enfermedad (que afectan a la necesidad de cuidados) o costo de vida (que afecta al costo de la atención). Estos estudios encontraron, al igual que varios otros, diferencias importantes entre las regiones en cuanto a los resultados y la prestación de cuidados a nivel de enfermedad o tratamiento. Estas diferencias se sustentan en la ausencia de competencia.

La competencia localizada está institucionalizada por las políticas de los planes de salud que exigen que los suscriptores paguen la mayoría de los costos de la atención fuera de la red, lo que los desalienta de buscar proveedores fuera de su área inmediata, o que penalizan a los médicos por hacer derivaciones fuera de la red. Medicare, por su parte, calcula los pagos de capitación de las HMO a nivel de condado, lo que crea pocos incentivos para que los hospitales de los diferentes condados compitan, incluso si están a solo unos kilómetros de distancia. La competencia localizada también es el resultado del hábito, la inercia y la información; por supuesto, los médicos remiten a sus pacientes a médicos cercanos, incluso a sus pacientes de Medicare, que no tienen restricciones geográficas.

Si bien muchos servicios de salud deberían prestarse a nivel local, la competencia en materia de atención médica debería tener lugar a nivel regional o incluso nacional, especialmente en el caso de afecciones más complejas o poco frecuentes. De esta forma, todos los proveedores estarían sujetos a las presiones de la competencia para mejorar. Y los proveedores que tratan afecciones menos comunes, procedentes de un área más amplia, podrían atender a suficientes pacientes como para desarrollar la experiencia y la eficiencia que se obtienen con la experiencia y el aprendizaje repetidos.

Un sistema de salud ideal fomentaría relaciones de trabajo estrechas entre los proveedores locales (para la mayoría de los servicios de rutina y de emergencia y los cuidados de seguimiento) y una amplia gama de proveedores líderes (para diagnósticos definitivos, estrategias de tratamiento y procedimientos complejos en determinadas áreas). Estas relaciones acelerarían la difusión de la atención clínica de última generación y ayudarían a aumentar la calidad y la eficiencia en todo el sistema, pero hoy en día a menudo se resiste a ellas.

Estrategias y estructura equivocadas.

Si bien el valor se crea mediante el desarrollo de una amplia experiencia y centros personalizados en un conjunto de áreas en las que los proveedores realmente pueden sobresalir, la mayoría de los hospitales y redes, en cambio, han optado por amplias líneas de servicio para negociar mejor con los planes de salud. Los hospitales y los grupos de médicos han ampliado sus servicios mediante la fusión o la adquisición de otras instituciones, lo que se ha traducido en aproximadamente 700 fusiones de hospitales entre 1996 y 2000 y niveles muy altos de concentración de la industria local. En Carolina del Norte, por ejemplo, solo 18 de los 100 condados tenían varios sistemas hospitalarios en el año 2000. Como resultado, la rivalidad se ve muy limitada.

Esta reducción de la competencia produce pocos beneficios compensatorios. Como ya hemos dicho, la consolidación se ha traducido en pocas eficiencias. Tampoco está del todo claro que la calidad sea mejor cuando la gama de servicios es más amplia. Aunque algunos pacientes tienen varias enfermedades, las instituciones centradas pueden hacer frente a ello fácilmente. El Centro Oncológico M.D. Anderson de Houston, por ejemplo, cuenta con cardiólogos en plantilla, pero no tiene un consultorio de cardiología de línea completa. Cuando se presentan casos difíciles o es necesaria una cirugía cardíaca, los médicos del Dr. Anderson consultan con colegas externos o remiten a sus pacientes con cáncer a los principales centros cardíacos.

Información errónea.

La información es fundamental para la competencia en cualquier mercado que funcione bien. Permite a los compradores comprar con la mejor relación calidad-precio y obliga a los vendedores a compararse con sus rivales. Sin embargo, en el cuidado de la salud, la información que realmente se necesita para apoyar la competencia creadora de valor ha estado prácticamente ausente o suprimida. Hay mucha información sobre cosas que tienen un impacto modesto en el valor: la cobertura de los planes de salud y las encuestas de satisfacción de los suscriptores, por ejemplo. Sin embargo, mucho más relevante es la información sobre las experiencias y los resultados de los proveedores en el tratamiento de determinadas afecciones. Ni siquiera esta información básica está disponible. Por ejemplo, la mayoría de los hospitales y médicos ni siquiera proporcionan datos sobre el número de pacientes con un diagnóstico o afección en particular que han tratado. En cambio, la información disponible sobre las experiencias y los resultados médicos se publica en gran medida de boca en boca, incluso entre los médicos, y es posible que no esté respaldada por pruebas.

Se han realizado esfuerzos para recopilar el tipo de información correcto, entre ellos, Cleveland Health Quality Choice, el Consejo de Contención de Costos de la Atención Médica de Pensilvania y el Sistema de Informes de Cirugía Cardíaca del estado de Nueva York. Pero han sido experimentos a pequeña escala. Los proveedores sostienen que los datos sobre los resultados de los tratamientos (ajustados adecuadamente al riesgo para reflejar la complejidad o la gravedad de las afecciones iniciales de los pacientes) son complejos y difíciles de medir de manera significativa. De hecho, algunos participantes del sistema se han opuesto activamente a la recopilación de información sobre los resultados, a veces por buenas razones (la dificultad de realizar ajustes de riesgo, por ejemplo) y otras veces por razones no tan buenas (miedo a la comparación y a la rendición de cuentas, por ejemplo).

Algunos observadores han intentado desacreditar los intentos que se han realizado hasta ahora de recopilar información relevante. Sin embargo, estos experimentos demuestran tanto el valor fundamental de disponer de la información correcta como la viabilidad de desarrollarla. En Cleveland, la información recopilada no se difundió a los pacientes ni a los médicos remitentes. Los empleadores, ante las presiones de los costes a corto plazo, no utilizaron los datos para seleccionar proveedores de alta calidad. Los pacientes y los médicos se quedaron en la oscuridad. Mientras tanto, en Nueva York, se recopiló información sobre las tasas de mortalidad ajustadas al riesgo tras las cirugías de derivación cardíaca realizadas en todo el estado y los datos se difundieron más ampliamente. En respuesta a los datos, los grupos de cirugía cardíaca buscaron mejorar los procesos y algunos hospitales revocaron los privilegios de los cirujanos cardíacos con un volumen bajo y tasas de mortalidad altas. Tras cuatro años de datos publicados, Nueva York tuvo la mortalidad ajustada al riesgo más baja tras una cirugía de derivación vascular de todos los estados del país.

Fomentar la competencia a nivel de enfermedades o afecciones específicas acelerará la elaboración del tipo correcto de información. Por ejemplo, la aseguradora Preferred Global Health (PGH) ayuda a sus suscriptores a elegir entre los mejores proveedores y tratamientos que ofrece para las 15 enfermedades críticas que cubre. Para encontrar los proveedores de la más alta calidad, PGH identifica a los que tienen más experiencia en los tratamientos más avanzados, documenta su eficacia y sus resultados y les pide que participen en los procesos de mejora de la calidad. La experiencia de PGH desmiente el argumento de que hay muy poca información disponible para que los consumidores puedan elegir de manera significativa en el sector de la salud. Los Estados Unidos no pueden darse el lujo de esperar a que se desarrolle la información perfecta antes de que se pueda difundir. Nada impulsará las mejoras en la información más rápido que hacer que los datos existentes estén ampliamente disponibles.

Los incentivos incorrectos para los pagadores.

Se debería recompensar a las aseguradoras de salud por ayudar a sus clientes a conocer y obtener la atención con la mejor relación calidad-precio, por simplificar los procesos administrativos y por facilitar la vida de los participantes. En cambio, los pagadores se benefician económicamente de la inscripción de personas sanas y del aumento de las primas o la denegación de la cobertura a las personas enfermas. Los pagadores tienen incentivos para complicar la facturación; pueden reducir los costes emitiendo facturas incomprensibles o inexactas y retrasando o impugnando el pago. También tienen incentivos para cambiar los costes o reducir los servicios al poner obstáculos entre los pacientes y los proveedores de atención y restringir el acceso de los pacientes a tratamientos caros y a la mayoría de los tratamientos fuera de la red. (Aunque la atención fuera de la red no es intrínsecamente más cara, los hospitales cobran precios de lista a los pacientes fuera de la red que pueden ser el doble de los precios negociados dentro de la red. La diferencia entre la cantidad que el pagador reembolsará y los precios de lista artificialmente altos hace que la atención fuera de la red sea prohibitivamente cara para muchos pacientes.) Por último, los pagadores se benefician de la ralentización de las innovaciones que no muestran un ahorro de costes inmediato y a corto plazo. Todos estos incentivos refuerzan la competencia de suma cero y van en contra de la creación de valor en el cuidado de la salud.

El sistema de pagador único, que se ha propuesto, acabaría con la práctica de excluir a los suscriptores de alto riesgo. Pero solo exacerbaría todos los demás incentivos sesgados, al eliminar la competencia a nivel de los planes de salud y dar al pagador más poder de negociación con el que transferir los costos a los proveedores, los pacientes y los empleadores. Un pagador único tendría más incentivos para reducir sus costes restringiendo o racionando los servicios y ralentizando la difusión de la innovación. La única solución real es cambiar estos incentivos y abrir la competencia, no convertir el seguro médico en un monopolio gubernamental.

Dificultades y potencial: visión general de lo que afecta a la atención médica de los EE. UU.

Los incentivos incorrectos para los proveedores.

Se debería recompensar a los proveedores por competir a nivel regional y nacional para ofrecer la mejor relación calidad-precio para determinadas afecciones o enfermedades. En cambio, los incentivos de los proveedores, al igual que los incentivos de los pagadores, refuerzan la competencia de suma cero en la atención médica. Los hospitales y los médicos tienen incentivos para no derivar a los pacientes a otros proveedores que tengan más experiencia o para hacer derivaciones únicamente dentro de su red. Las prácticas de reembolso alientan a los médicos a dedicar menos tiempo a los pacientes, darles el alta rápidamente y volver a admitirlos si hay algún problema. Si bien muchos médicos se resisten a la presión de tratar mal a sus pacientes, este conflicto entre la buena medicina y el interés económico propio desmoraliza a los médicos y ralentiza la difusión de las mejores prácticas.

La amenaza de demandas por negligencia crea incentivos opuestos para que los médicos hagan pruebas, traten en exceso y remitan en exceso a sus pacientes. Lamentablemente, estos incentivos al sobretratamiento no anulan los incentivos de reembolso al tratamiento insuficiente. En cambio, el resultado es una práctica clínica menos eficaz y montones de papeleo que agotan el tiempo de los médicos. Peor aún, la amenaza de demandas por mala praxis crea riesgos para los proveedores que tratan de aprender de los malos resultados midiéndolos y analizándolos. Irónicamente, si bien la tecnología ha hecho que la difusión del conocimiento sea más rápida y fácil que nunca, las estructuras sociales y económicas del sector de la salud van en contra de la rápida difusión del aprendizaje.

Competencia de suma positiva

En un sistema sano, la competencia a nivel de las enfermedades o los tratamientos se convierte en el motor del progreso y la reforma. La mejora se alimenta sola. Sin embargo, para que ese proceso comience, el centro de la competencia tiene que pasar de «¿Quién paga?» a «¿Quién ofrece la mejor relación calidad-precio?» Para lograrlo será necesario cambiar las estrategias de los proveedores y los pagadores y en el comportamiento de los empleadores que compren planes de salud. Además, es necesario establecer una infraestructura de sistemas importante: normas y reglamentos que cambien los incentivos y creen los tipos de información correctos. Analicemos cada reforma necesaria por separado.

El centro de la competencia tiene que pasar de «¿Quién paga?» a «¿Quién ofrece la mejor relación calidad-precio?»

Estrategias de proveedores: carácter distintivo.

En el caso de una competencia de suma positiva, los proveedores no intentarían igualar todos los movimientos de la competencia. En cambio, desarrollarían estrategias claras en torno a una experiencia única e instalaciones personalizadas en las áreas en las que puedan hacerse distintivos. La mayoría de los hospitales conservarían una amplia gama de áreas de servicio, pero no tratarían de ser todo para todo el mundo. En la mayoría de las empresas, es de sentido común desarrollar productos y servicios que creen un valor único. Para muchos hospitales, desarrollar la singularidad es un cambio significativo de mentalidad y decidir qué no hacer es una idea aún más radical.

Sin restricciones de elección.

Con la competencia de suma positiva, desaparecerían todas las restricciones a la elección a nivel de enfermedad o tratamiento, incluidas las restricciones de la red y la aprobación de las derivaciones. Los copagos razonables y los grandes deducibles, combinados con las cuentas de ahorros para gastos médicos, permitirían a los pacientes asumir cierta responsabilidad financiera por sus elecciones. Pero los copagos serían los mismos dentro y fuera de la red. Las autoridades antimonopolio examinaban a los participantes del sistema para que un sistema hospitalario o plan de salud no dominara injustamente un mercado importante.

Precios transparentes.

Los precios se publicarían y estarían fácilmente disponibles. Los proveedores cobrarían el mismo precio a cualquier paciente por tratar una afección médica determinada, independientemente del grupo al que pertenezca el paciente. Los proveedores podían fijar precios diferentes a los de la competencia, y lo harían, pero esos precios no variarían simplemente porque un paciente estuviera asegurado por Aetna, otro cubierto por Blue Cross y otro autoasegurado. Los pagadores podrían negociar, pero los cambios en los precios tendrían que beneficiar a todos los pacientes, no solo a los suyos. El coste del tratamiento de una afección médica no tiene nada que ver con el empleador o la compañía de seguros del paciente.

La discriminación de precios no relacionada con los costes impone enormes cargas al sistema en la actualidad. Tener varios precios aumenta los costes administrativos. Los pacientes cubiertos por el sector público están subvencionados por pacientes del sector privado. Y en el sector privado, los pacientes de grupos grandes reciben subsidios de personas sin seguro, miembros de grupos pequeños y pacientes fuera de la red, que pagan precios de lista. Los precios de lista artificialmente altos hacen que más pacientes no puedan pagar, lo que aumenta los gastos de atención no compensados, lo que se traduce en precios de lista cada vez más altos y en mayores descuentos para los grupos grandes. Los precios que desincentivan la atención fuera de la red sofocan la competencia, lo que a su vez ralentiza las mejoras de calidad y eficiencia que, de otro modo, beneficiarían a todos los pacientes. Sin competencia servicio por servicio, los costes aumentan cada vez más y la calidad va a la zaga. El coste de una competencia disfuncional supera con creces cualquier ventaja a corto plazo que los participantes del sistema obtengan por la discriminación de precios, incluso para las empresas que actualmente obtienen los mayores descuentos.

Paradójicamente, la forma más práctica de eliminar las diferencias de precios para los grupos favorecidos podría ser institucionalizarlas temporalmente. El gobierno federal podría limitar el diferencial entre el precio con más descuento y el precio más alto que cobre un proveedor por cualquier servicio y, después, reducir este diferencial cada año durante un período de cinco años. Poner fin a las anomalías de los precios representaría una carga a corto plazo para los principales beneficiarios del sistema actual: los principales cambios de costos, como Medicare y los planes de salud más importantes. Sin embargo, con el tiempo, todos los participantes se beneficiarían de las enormes mejoras en el valor y la eficiencia.

Facturación simplificada.

Una función fundamental de los precios es transmitir información a los consumidores y la competencia. Las prácticas de facturación actuales ocultan esa información. La facturación innecesariamente compleja contribuye a la transferencia de costes, aumenta los costes administrativos y hace que las comparaciones de precios y valores sean prácticamente imposibles. Con la competencia de sumas positivas, los proveedores tendrían que emitir una sola factura por cada paquete de servicios o por cada período de tiempo en el tratamiento de enfermedades crónicas, en lugar de una miríada de facturas por cada servicio individual. Muchos otros sectores han resuelto el problema de cómo emitir una sola factura de servicios personalizados, entre ellos el aeroespacial, la construcción, la reparación de automóviles y la consultoría. Una industria de la salud competitiva también podría averiguarlo. Los proveedores de la competencia también descubrirían cómo dar estimaciones de precios antes del servicio. Estas estimaciones no solo mejorarían las opciones de los consumidores, sino que también impulsarían a los proveedores a conocer sus costes reales.

La otra fuente importante de problemas de facturación es que, actualmente, el paciente asume la responsabilidad legal de las facturas, incluso con el seguro totalmente pagado. En la competencia de sumas positivas, los pagadores asumirían toda la responsabilidad legal por las facturas médicas de los suscriptores que paguen. Si los proveedores facturan una vez y los pagadores no pueden transferir los costes a los pacientes o a los proveedores, gran parte de la confusión en la facturación se acabará.

Información accesible.

En el caso de una competencia de suma positiva, tanto los proveedores como los consumidores de servicios de salud obtendrían la información que necesitan para tomar decisiones sobre la atención. El gobierno o un consorcio amplio de empleadores podrían impulsar el proceso de recopilación y difusión acordando un conjunto estándar de información que se recopilaría a nivel nacional de forma regular. De hecho, la información médica no es muy diferente a las divulgaciones corporativas supervisadas por la SEC. Las ventajas de las comparaciones nacionales son convincentes y darán lugar a una oleada de mejoras en la calidad y la eficiencia.

Un punto de partida obvio (y relativamente poco controvertido) sería recopilar información sobre la experiencia de proveedores específicos con determinadas enfermedades, tratamientos y procedimientos. Los datos se pondrían a disposición del público tras un período de espera durante el cual los proveedores podrían corregir cualquier error. Con el tiempo, también será necesario recopilar y difundir información sobre los resultados médicos ajustados al riesgo de los proveedores, lo que permitirá a los consumidores evaluar las áreas de especialización de los proveedores. Esta información sería específica de enfermedades o afecciones médicas determinadas, no estaría agrupada en diferentes áreas de la práctica médica. Un sistema productivo también recopilaría o difundiría información sobre precios, lo que permitiría comparar tratamientos o procedimientos específicos.

Suscripción de seguros no discriminatoria.

Dos anomalías estropean los precios de los planes de salud. En primer lugar, las personas que están incluidas en los grandes grupos de riesgo (como las que trabajan para grandes empresas) pueden contratar un plan de salud a un precio razonable, incluso si algún miembro de la familia corre riesgos médicos. Pero las personas que no tengan acceso a ese grupo (como las personas que trabajan para pequeñas empresas o trabajan por cuenta propia) pagarán precios muy altos si un miembro de la familia corre riesgos médicos. Los esfuerzos de reforma realistas tienen que suponer que la cobertura de atención médica seguirá proviniendo principalmente de los empleadores. Sin embargo, es necesario desarrollar soluciones de puesta en común de riesgos para quienes trabajan por cuenta propia, trabajan en pequeñas empresas, trabajan a tiempo parcial o están desempleados. Por ejemplo, las empresas más pequeñas se unen a consorcios para comprar planes de salud. Para las personas de alto riesgo que no puedan comprar planes de salud, será necesario crear grupos de riesgo asignados, como los que se utilizan en el seguro de automóviles.

Además, las personas que forman grupos pequeños o tienen pólizas de seguro individuales se enfrentan a la probabilidad de que sus primas aumenten considerablemente si alguien de la familia desarrolla una afección médica costosa, incluso si la familia ha pagado las primas durante años sin presentar grandes reclamaciones. Esta práctica, conocida como «resuscripción», niega el propósito del seguro médico y debe eliminarse.

Menos demandas.

Los litigios por mala praxis y las prácticas médicas defensivas asociadas conllevan enormes costes a todos y han hecho poco para mejorar la calidad de la atención médica. De hecho, la amenaza de mala praxis crea incentivos para que los médicos y los hospitales oculten sus errores en lugar de reconocerlos y eliminarlos. Las normas para los litigios por mala praxis tienen que cambiar. Las demandas solo son apropiadas en casos de prácticas médicas realmente malas, como negligencia, uso de tratamientos obsoletos o descuido, no cuando un paciente tuvo un mal pronóstico a pesar de haber recibido un tratamiento adecuado y actualizado. Con mejor información y sin restricciones de elección, se evitarán muchas demandas. El dinero que se gasta en permitir la información y la elección es una inversión para eliminar miles de millones de dólares en costes administrativos y legales del sistema.

Lista nacional de coberturas mínimas.

El sistema actual de negociación individual y litigio por la cobertura es caro. Un sistema mejor exigiría un nivel mínimo de cobertura con una lista nacional (como la que se utiliza en el Programa de prestaciones de salud para los empleados federales). Los planes de salud podrían optar por cubrir más servicios y tratamientos por motivos competitivos, pero las demandas no podían obligarlos a hacerlo. Este cambio reorientaría los gastos de atención médica, pasando de las primas por mala praxis a la prestación de atención a más personas.

Estrategias de pago: elección y eficiencia.

La competencia de sumas positivas induciría a los pagadores a competir para crear valor, no solo para minimizar los costes. Simplificarían los procesos administrativos y de facturación. Ayudarían a los suscriptores identificando las alternativas de tratamiento y los proveedores con excelentes resultados. Ayudarían a los suscriptores a saber cuándo y dónde es adecuado viajar fuera de sus áreas inmediatas para recibir una atención de calidad. (Algunos pagadores han empezado a publicar información sobre los tratamientos y los proveedores en sus sitios web, pero la información suele ser solo sobre esos tratamientos y proveedores en un radio pequeño alrededor del código postal del suscriptor). Los que mejor paguen podrían recomendar opciones eficaces de gestión de la enfermedad a los suscriptores con enfermedades crónicas. La competencia pasaría a centrarse en ofrecer información y un servicio excelente. Los intentos de limitar las opciones de los pacientes o de controlar el comportamiento de los médicos terminarían.

Acelerar la transformación.

Otras dos medidas acelerarían la transformación de la atención de la salud: una, un cambio de transición y la otra, un cambio más amplio y controvertido. El paso transitorio, con una gran importancia simbólica, sería la creación de un mecanismo a corto plazo para fomentar la difusión de nuevos enfoques de atención prometedores que inicialmente son caros. Un modelo sería que Medicare, que tradicionalmente tarda en adoptar nuevos tratamientos, creara un fondo de adopción de la innovación para apoyar la difusión de terapias prometedoras aprobadas por la FDA entre los pacientes. Los proveedores, que trabajan con los proveedores de tecnología, las compañías farmacéuticas y los pagadores, competirían por conseguir la financiación según normas bien definidas de revisión institucional y consentimiento informado de los pacientes. Con el tiempo, puede que ese fondo no sea necesario a medida que se afiance la competencia de sumas positivas. Sin embargo, como dispositivo de transición, aceleraría los tratamientos hacia un menor coste y una adopción más amplia.

La medida más amplia y controvertida sería que el gobierno exigiera una cobertura de salud para todos, con subsidios para las personas de bajos ingresos. Con la cobertura de atención médica obligatoria, todo el mundo sería un cliente de pago preocupado por el valor de la atención médica. Si bien los subsidios a las personas de bajos ingresos aumentarían los gastos de atención médica, se compensarían los ahorros de costes y los ingresos. Se eliminaría el enorme coste de la atención gratuita y los proveedores ya no tendrían que subir sus precios para cubrirlo. El ahorro de costes se traduciría en una mayor prestación de cuidados en el momento adecuado y no después de la aparición de complicaciones, y en entornos rentables en lugar de en las salas de emergencias. Los ingresos adicionales provendrían de las personas que pueden pagar la cobertura, pero que optan por no comprarla y pasar a formar parte del fondo de cuidados no compensado en caso de que se enfermen o se lesionen.

Los empleadores deberían liderar el camino

Las empresas tienen mucho en juego en cuanto al funcionamiento del sistema de salud de los EE. UU. Los costes de la atención médica de las empresas han superado a la inflación en 13 de los últimos 17 años y alcanzaron más de 6.200 dólares por empleado en 2003. Los aumentos de dos dígitos de los últimos tres años, que se prevé que continúen en 2004, han llamado la atención de la alta dirección. Un estudio de Hewitt Associates realizado en 622 importantes empresas estadounidenses reveló que el 96% de los directores ejecutivos y directores financieros están preocupados de manera significativa o crítica por los costes de la atención médica en 2004, y el 91% expresó la misma preocupación por el impacto que los costes de la atención médica tendrán en sus empleados.

Como principales compradores de servicios de salud, los empleadores tienen la influencia de insistir en el cambio. Por desgracia, también han sido parte del problema. Al comprar servicios de salud, las empresas han olvidado algunas lecciones básicas sobre cómo funciona la competencia y cómo comprar de forma inteligente. Haciendo caso omiso de las diferencias de calidad, las empresas han comprado planes de salud en función del precio y no del valor. Han delegado la gestión de sus planes de salud en partes cuyos incentivos no estaban bien alineados con los intentos de las empresas de maximizar el valor o con el bienestar de los empleados. Por lo tanto, los empleadores se han convertido en conspiradores involuntarios en un sistema en problemas.

Deberían haberlo sabido mejor. Pocos productos o servicios son realmente productos básicos, especialmente no servicios complejos como la prestación de una atención médica de calidad. La norma pertinente debe ser la relación calidad-precio, no el coste. Las empresas saben que la experiencia y los conocimientos mejoran simultáneamente la calidad y reducen los costes. Saben que la innovación es crucial para el progreso, no un gasto que deba suprimirse. Y saben que la información relevante es esencial para una buena toma de decisiones.

Algunos empleadores han empezado a comprar los servicios de atención médica de manera diferente. Y consorcios como el Grupo Leapfrog (una coalición de 150 organizaciones públicas y privadas que ofrecen prestaciones de atención médica) están trabajando para mejorar la calidad de la atención médica; Leapfrog se centra en reducir la alta incidencia de errores en la atención médica de los EE. UU. Estos esfuerzos son importantes, pero serán aún más eficaces si se centran en el poder de la competencia. En lugar de aprobar los hospitales o decirles cómo administrar sus operaciones, los empleadores tienen que insistir en que las opciones y la información estén realmente disponibles a nivel de enfermedades y tratamientos específicos, de modo que los pacientes y los médicos remitentes puedan elegir proveedores que utilicen métodos de atención eficientes y de última generación. Leapfrog avanza en esta dirección con sus esfuerzos por promover la derivación regional para cirugías de alto riesgo a proveedores con mucha experiencia. Honeywell también va en esta dirección con la contratación de Consumer’s Medical Resource, un servicio de apoyo a la toma de decisiones que proporciona información independiente sobre los diagnósticos y tratamientos a los empleados.

Las iniciativas empresariales más recientes, conocidas como «pago por desempeño», establecen tasas de reembolso más altas para los proveedores que cumplan con estándares de atención médica específicos. Estas medidas tienen como objetivo evitar una atención deficiente mediante el fomento del uso generalizado de normas bien establecidas que con demasiada frecuencia se ignoran. Pagar por el desempeño podría ser una importante medida de transición hasta que los datos sobre la experiencia y los resultados estén ampliamente disponibles. Sin embargo, es una solución inadecuada a largo plazo porque recompensa a los proveedores por seguir las prácticas obligatorias, no por lograr resultados excelentes (ajustados al riesgo). El sistema mejorará mucho más rápido si los proveedores se enfrentan a la presión de la competencia para obtener resultados realmente buenos, paciente por paciente y afección por afección.

Al establecer nuevas expectativas para los planes de salud y los proveedores y al comprar los servicios de atención médica de manera diferente, los empleadores pueden darse cuenta del poder de la competencia de sumas positivas en el cuidado de la salud. (La exposición «Lo que los empleadores pueden hacer de inmediato» describe lo que los empleadores deben exigir a sus planes de salud). La mayoría de los empleadores se resisten a la idea de acabar con los descuentos por volumen, pero estos descuentos contribuyen al círculo vicioso de los aumentos de costes y la transferencia de los costes en la atención médica. Si los empleadores toman la iniciativa de crear una competencia productiva en el cuidado de la salud e insisten en que la competencia se lleve a cabo en el nivel adecuado, las empresas y sus empleados se beneficiarán del aumento del valor de los servicios y de la información más amplia disponible. Si se llevan a cabo con seriedad, estos cambios alterarían radicalmente el sistema de salud e instigarían una transformación de proporciones históricas. El sistema se puede arreglar.

Lo que los empleadores pueden hacer de forma inmediata

Diagnóstico más profundo

La mejora de la prestación de servicios de salud debería ser una de las principales prioridades de los directores corporativos. Sin embargo, la mayoría de las empresas siguen

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